李靖

○瓣膜病緣何多數(shù)要手術(shù)

得了瓣膜病，多數(shù)情況醫(yī)生會(huì)建議手術(shù)修補(bǔ)或“換瓣”。對此，患者多不理解，為什么一定要手術(shù)呢?保守治療行不行？

對我們詢問的這個(gè)問題，邵教授介紹說：心臟有四個(gè)瓣膜，即主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣、二尖瓣和三尖瓣，它們像四扇單向活動(dòng)的閥門。正常情況下，閥門開放時(shí)會(huì)開的非常通暢，血流會(huì)毫無阻礙的通過這些門；關(guān)閉時(shí)會(huì)關(guān)的十分嚴(yán)密，不能讓血流倒流回去。正是在瓣膜這種嚴(yán)密的作用下，心臟內(nèi)的血液才能按照一定方向流動(dòng)，維持人體正常的血液循環(huán)。但“門”用的久了，可能會(huì)發(fā)生病變，即瓣膜病。

瓣膜的病變有兩種，一種是狹窄，如二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄。狹窄時(shí)這些“門”開放不能完全打開，血液流過不通暢；另一種表現(xiàn)為關(guān)閉不嚴(yán)，會(huì)引起血液返流，如二尖瓣關(guān)閉不全。不管是狹窄還是關(guān)閉不全，瓣膜的這些病變都會(huì)逐漸加重，慢慢的導(dǎo)致心肺等全身重要臟器功能進(jìn)行性損害，嚴(yán)重者可發(fā)生頑固性心力衰竭、心源性肝硬化和全身惡病質(zhì)等。此外，心瓣膜病變嚴(yán)重者還會(huì)并發(fā)心房纖顫和左心房血栓形成，病人會(huì)有發(fā)生腦栓塞或其他器官栓塞的危險(xiǎn)。

一般來說，輕度的瓣膜病變是不需要手術(shù)的，用些藥物可以緩解癥狀，不過吃藥并不能阻斷病情的發(fā)展?，F(xiàn)實(shí)中，由于心臟瓣膜病早期癥狀多不明顯，患者無法及時(shí)察覺，所以一般發(fā)現(xiàn)病情時(shí)，往往起病已10年以上，此時(shí)瓣膜功能受損達(dá)一定程度，僅僅靠吃藥已黔驢技窮了。因此，發(fā)現(xiàn)有心臟瓣膜病，大多數(shù)情況下需要手術(shù)來修復(fù)或更換瓣膜，才能從根本上解決問題。

邵教授接著說：臨床常見一些患者對手術(shù)有很大的恐懼心理，一直拖著不愿意做。其實(shí)，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，心臟瓣膜病手術(shù)成功率已經(jīng)非常高了，手術(shù)修補(bǔ)或替換是治療心臟瓣膜病最成熟和效果最肯定的技術(shù)。此外，醫(yī)保也為進(jìn)口瓣膜承擔(dān)了大部分費(fèi)用，患者的經(jīng)濟(jì)壓力也越來越小。

可即便如此，國內(nèi)很多患者就是不敢接受手術(shù)，只要還有一口氣，不危及生命就不愿意手術(shù)。迫不得已手術(shù)時(shí)，多已發(fā)展到心衰甚至心衰后導(dǎo)致其他器官衰竭。這時(shí)即使能手術(shù)，術(shù)后要想再恢復(fù)到正常，難度也是很大的。而在國外，患者多會(huì)聽從醫(yī)生的建議，在適合的時(shí)機(jī)接受手術(shù)。很多患者是自己開車去醫(yī)院，術(shù)后再開車回家，出院后生活和正常人沒區(qū)別。

因此，希望癥狀顯著、有手術(shù)適應(yīng)證的患者放下對手術(shù)的恐懼心理，盡早行手術(shù)治療，以免增加手術(shù)危險(xiǎn)、影響手術(shù)遠(yuǎn)期效果。

○瓣膜病，手術(shù)能修補(bǔ)盡量修補(bǔ)

邵教授告訴我們：心臟瓣膜病中，最常見的是二尖瓣狹窄、關(guān)閉不全，其次是主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全，三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣病變相對比較少見。目前，常用方法是進(jìn)行瓣膜修復(fù)成形術(shù)或人工瓣膜置換術(shù)。

手術(shù)修復(fù)瓣膜又叫瓣膜成形術(shù)，就是把壞的“門”修理一下再用，“門”還是自己的“門”，不用外來瓣膜（機(jī)械瓣或生物瓣）替換。應(yīng)該說，瓣膜修復(fù)是最理想的治療手段。因?yàn)楸Ａ袅俗约旱陌昴?，尤其是保留了瓣膜的附屬結(jié)構(gòu)，對保存心臟功能非常有益。

瓣膜修復(fù)最大好處還在于，修復(fù)的瓣膜不用終生抗凝，不用定期監(jiān)測凝血，比起瓣膜替換，有更好的生活質(zhì)量。因而一般主張對通過成形手術(shù)能恢復(fù)功能的瓣膜盡可能保留。如對于二尖瓣或三尖瓣發(fā)生病變的患者，多數(shù)可以通過瓣膜修復(fù)術(shù)來矯治；此外，缺血性瓣膜病、退行性瓣膜病、不伴嚴(yán)重鈣化的風(fēng)濕性瓣膜病、育齡期婦女及抗凝劑禁忌瓣膜病的患者，也尤其適合進(jìn)行瓣膜修復(fù)手術(shù)。有文獻(xiàn)報(bào)道，與實(shí)施人工瓣膜置換術(shù)相比，完成二尖瓣修復(fù)手術(shù)的患者，術(shù)后不良事件的發(fā)生率大幅下降，且同等條件下患者可以贏得更長的生存期。

不過，從技巧上來講，瓣膜修復(fù)手術(shù)相對于置換術(shù)而言對醫(yī)生的要求會(huì)高很多，手術(shù)比較復(fù)雜，個(gè)體化要求高，部分病人手術(shù)后（10～15年左右）可能癥狀再次出現(xiàn)，需要二次手術(shù)。

瓣膜替換術(shù)，是指切除患者原有的病變瓣膜，用人工生物瓣或機(jī)械瓣替換病變瓣膜。這兩種人工瓣膜各有優(yōu)缺點(diǎn)：生物瓣替換術(shù)后不需要長期服用華法林抗凝治療，故而不需要定期監(jiān)測凝血時(shí)間，抗凝并發(fā)癥少，生活質(zhì)量高。但其耐久性不如人工機(jī)械瓣。機(jī)械瓣的優(yōu)點(diǎn)是具有良好的耐久性，一般可終生使用。但需要長期服用華法林抗凝治療并需要定期監(jiān)測凝血時(shí)間，包括出血及血栓在內(nèi)的抗凝并發(fā)癥發(fā)生率較高，10年發(fā)生率約24%，而20年的發(fā)生率高達(dá)60%以上。人工瓣膜經(jīng)過幾代的改進(jìn)，在臨床有效性、安全性方面具有相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但所有的人工瓣膜對于患者來說都屬于異物范疇。因此，國際指南在推薦實(shí)施人工瓣膜置換術(shù)前均會(huì)提醒：“人工瓣膜置換后將使患者由原來的瓣膜性疾病轉(zhuǎn)為人工瓣膜置換性疾病”。

總之，人工瓣膜雖然可以解決由于瓣膜病變帶來的心臟血流動(dòng)力學(xué)的異常，但從人工機(jī)械瓣和人工生物瓣的特有缺點(diǎn)來看，瓣膜置換術(shù)后患者遠(yuǎn)期生存率及生活質(zhì)量均低于瓣膜修復(fù)手術(shù)后的患者。

目前，我國由于心臟瓣膜置換手術(shù)的適應(yīng)證門檻相對較低，適應(yīng)患者群廣泛，采用換瓣來治療心臟瓣膜病的患者占大多數(shù)，這是亟待改變的現(xiàn)狀。當(dāng)然，兩種方法各有利弊，無論是修復(fù)瓣膜，還是更換瓣膜，都必須在手術(shù)前經(jīng)過嚴(yán)格的檢查。選擇修補(bǔ)還是置換，主要取決于患者瓣膜損壞的具體情況。對那些自身瓣膜結(jié)構(gòu)受損不嚴(yán)重的患者，若條件許可，修補(bǔ)是第一選擇。

○人工瓣膜OR生物瓣膜

雖然瓣膜修復(fù)比瓣膜替換好得多，但總有一些瓣膜不適合修復(fù)。那這些不適合修復(fù)的瓣膜，最終需要替換，替換的瓣膜主要有兩種，機(jī)械瓣和生物瓣。

機(jī)械瓣：壽命長但易出現(xiàn)血栓。最大的優(yōu)點(diǎn)是耐久性好。單純從實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)上看，理論使用壽命均在50年以上，因此可以滿足所有年齡段的患者。最大的不足是需要終生抗凝治療，需要每天服用一定劑量的華法林?？鼓幱蒙倭瞬还苡?，用得多了就會(huì)造成出血，因此就要根據(jù)抗凝檢查結(jié)果（INR）調(diào)整藥物劑量。目前我國病人的依從性較差，病人吃藥不規(guī)律且不能按時(shí)做檢查，所以手術(shù)后患者的生活質(zhì)量乃至生存期都可能受到一定影響。

生物瓣：不需終生抗凝但壽命有限。生物瓣從結(jié)構(gòu)上看類似人類自身的主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣結(jié)構(gòu)，植入人體后血流動(dòng)力學(xué)與人體瓣膜也十分近似。生物瓣植入人體后3～6個(gè)月左右，瓣葉表面會(huì)被沉積的纖維蛋白和血管內(nèi)皮組織覆蓋，瓣葉材料不再與患者的血液接觸，避免了激活血液的凝血反應(yīng)。因此，3～6個(gè)月后也就不再需要抗凝治療了，這是生物瓣最大的優(yōu)點(diǎn)。不過，生物材料都有自身使用壽命，用10～15年就要壞了，需要再次手術(shù)，這是生物瓣最大的不足。當(dāng)然，隨著技術(shù)的進(jìn)步，生物瓣膜的使用年限也在提高，但其耐受性仍比不過機(jī)械瓣膜。

邵教授告訴我們：在國外，80%的換瓣患者選擇生物瓣，主要是考慮生活質(zhì)量較高，術(shù)后并發(fā)癥相對較少，再次手術(shù)經(jīng)濟(jì)也能負(fù)擔(dān)。在國內(nèi)正好相反，80%的患者選擇機(jī)械瓣，主要原因是經(jīng)濟(jì)問題，另外是害怕二次手術(shù)。一般而言，老年病人（60歲以上）和欲生育的女性可優(yōu)先考慮選擇生物瓣；有出血性疾病及其他原因不能接受長期抗凝治療的患者，或在偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)，患者經(jīng)濟(jì)條件和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件不允許，無法進(jìn)行抗凝治療的患者宜選用生物瓣。