趙艷霞，何莉嬌，王大維，李海昌

浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053

濕疹是由多種內(nèi)外因素引起的一種具有明顯滲出傾向的的變態(tài)反應(yīng)性疾病，一般認(rèn)為其發(fā)病與免疫反應(yīng)有關(guān)。頑固性濕疹常由急性、亞急性濕疹反復(fù)發(fā)作、遷延不愈轉(zhuǎn)化而來(lái)，病程較長(zhǎng)，以皮膚浸潤(rùn)肥厚、劇烈瘙癢、易復(fù)發(fā)為特征，是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病[1]。病因的復(fù)雜多點(diǎn)性和發(fā)病機(jī)理的不明確性決定了頑固性濕疹是臨床難治病之一[2]。目前西醫(yī)治療常采用內(nèi)服抗炎、抗過(guò)敏，外用糖皮質(zhì)激素乳膏等藥物，雖可以獲得短期效果，但極易復(fù)發(fā)，副作用較大[3]。根據(jù)其中醫(yī)病因病機(jī)，筆者在臨床中采用扶正祛邪法治療本病，療效顯著，現(xiàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

頑固性濕疹，《金匱要略》中稱(chēng)之為浸淫瘡，屬于中醫(yī)學(xué)濕瘡、奶癬范疇?！吨T病源候論·瘡候》曰：“瘡者，由膚腠虛，風(fēng)濕之氣，折于血?dú)?，結(jié)聚所生。多著手足間，遞相對(duì)，如新生茱萸子，痛癢，抓搔成瘡，黃汁出，浸淫生長(zhǎng)，拆裂，時(shí)瘥時(shí)劇?！痹敿?xì)描述了濕疹是在衛(wèi)陽(yáng)虛弱、營(yíng)衛(wèi)不調(diào)基礎(chǔ)上，外由風(fēng)濕之邪侵襲而發(fā)病。而衛(wèi)陽(yáng)虛弱責(zé)之于肺，肺的功能失調(diào)，衛(wèi)失調(diào)控，邪氣外郁衛(wèi)表而發(fā)疹。病邪方面，現(xiàn)代名醫(yī)趙炳南認(rèn)為濕邪是濕疹的主要致病因素。濕性黏滯、重著、纏綿，導(dǎo)致本病病程長(zhǎng)、纏綿難愈。《內(nèi)經(jīng)》云：“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾。”脾為土臟，主運(yùn)化，喜燥而惡濕。脾健則水谷得以運(yùn)化，脾虛則濕濁內(nèi)生，濕邪久蘊(yùn)肌膚，復(fù)感外邪，乃發(fā)病。此外，頑固性濕疹治療中，過(guò)用寒涼藥物傷及脾胃，脾胃乃后天之本，脾胃失運(yùn)則氣血生化乏源，正氣滋養(yǎng)不足，無(wú)力抗邪于外，導(dǎo)致邪毒留戀甚至內(nèi)陷，百藥難施。因此，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，正虛是頑固性濕疹發(fā)病的根本，即肺脾功能失調(diào)和衛(wèi)陽(yáng)不足；濕邪為重要致病因素，且貫穿始終[4]。

2 扶正為主，兼顧祛邪

濕疹為皮膚病變，病位于皮膚，而肺主皮毛，脾主肌肉，肺脾兩臟與濕疹發(fā)生關(guān)系密切。從五行相生關(guān)系來(lái)看，肺屬金，脾屬土，土生金，母子同治，療效更佳。另一方面，肺主一身之氣，脾為氣機(jī)的樞紐，是扶助人體正氣的重要臟腑。陽(yáng)氣旺盛是生命的保障，衛(wèi)陽(yáng)是抵御外邪的重要屏障，也是人體正氣的有力支撐。中醫(yī)治療頑固性濕疹時(shí)遵循扶正祛邪大法，扶正和祛邪不可忽視其一，否則加重病情。故扶正多從補(bǔ)肺、健脾、扶陽(yáng)出發(fā)，祛邪則從祛除濕邪著手。

2.1 治肺療疾，補(bǔ)氣為本 根據(jù)中醫(yī)學(xué)肺主皮毛理論，濕疹病變?cè)谄つw，其病機(jī)離不開(kāi)肺的功能失調(diào)。一方面，肺為嬌臟，不耐寒熱，外邪首先犯肺，肺的功能失調(diào)，水液代謝失常，流注肌膚發(fā)為濕疹；另一方面，肺氣主宣發(fā)，輸精于皮毛，皮毛得以滋潤(rùn)營(yíng)養(yǎng)才能行使其正常生理功能。若肺氣虛，皮毛失于濡養(yǎng)，腠理疏松，衛(wèi)外失司，風(fēng)濕邪伺機(jī)侵入，浸淫皮毛，則發(fā)為濕瘡。另外，肺為水之上源，主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，肺氣宣發(fā)正常，水液輸布肌表化為汗液排出體外。肺氣肅降無(wú)誤，水液在腎臟氣化作用下最終化為尿液由凈腑而出。若肺氣虛，宣發(fā)肅降不利，水液無(wú)法正常輸布、運(yùn)行和排泄，積聚肌腠，壅滯氣機(jī)，閉塞腠理，而見(jiàn)皮膚斑丘疹、水泡、癢痛等濕疹表現(xiàn)。綜合以上分析可知，肺氣虛在濕疹發(fā)病中起重要作用，故治濕疹不忘治肺，治肺必以補(bǔ)氣為本。肺氣旺盛才能行使肺的正常功能，即固本以御邪，固本以祛邪。正如李中梓言：“肺主氣，氣調(diào)則臟腑諸官聽(tīng)其節(jié)制，無(wú)所不治?！迸R床選方多用善補(bǔ)肺氣之黃芪、黨參、山藥之屬。

2.2 健脾益胃，以運(yùn)為主 濕邪是濕疹的關(guān)鍵病理因素，濕邪的產(chǎn)生與脾臟的功能失調(diào)密切相關(guān)。因脾為后天之本，氣血生化之源，主運(yùn)化水液，水液運(yùn)化不及，不得四布，則停滯聚積為內(nèi)濕，流注肌膚而發(fā)疹。又疾病后期脾胃虧虛，血弱氣盡，肌膚失于濡養(yǎng)，則膚色較暗，干燥瘙癢。可見(jiàn)，濕疹發(fā)生內(nèi)因于脾虛生濕。這些病變機(jī)制無(wú)一不與李東垣提出的“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的觀念不謀而合。“有諸內(nèi)者，必形諸外”，濕疹雖表現(xiàn)在皮膚，卻病在臟腑，故診治時(shí)要知外揣內(nèi)，外病內(nèi)治，且要秉承張仲景治病防病中“四季脾旺不受邪”的思想，始終顧護(hù)脾胃。健脾祛濕是治療濕疹的重要方法，但中醫(yī)強(qiáng)調(diào)治療該病時(shí)不可單純補(bǔ)脾，有礙邪外出之嫌，要以運(yùn)脾為主，運(yùn)脾更有助于祛濕，用藥切記“補(bǔ)中寓消、消中有補(bǔ)、補(bǔ)不礙滯、消不傷正”之旨。臨床可選用黨參、蒼術(shù)、陳皮、藿香等藥，使補(bǔ)而不滯，脾升胃降，運(yùn)化有常，濕邪不生，達(dá)扶正祛邪之目的。

2.3 扶陽(yáng)固本，妙在運(yùn)通 陽(yáng)氣對(duì)于人身而言尤為重要，是維系生命的根本。正如《素問(wèn)·生氣通天論》云：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰。故天運(yùn)當(dāng)以日光明，是故陽(yáng)因而上衛(wèi)外者也?！庇秩鐝堉倬把裕骸叭粑迮K元真通暢，人即安和。”即人只有陽(yáng)氣通暢，才能安和健康，反之，疾病乃生。陽(yáng)氣損傷與頑固性濕疹的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，從濕邪的性質(zhì)來(lái)看，濕為陰邪，易損傷陽(yáng)氣。濕疹患者濕邪困厄，陽(yáng)郁不得外達(dá)，無(wú)法鼓舞汗液排出，外加營(yíng)衛(wèi)不足，風(fēng)寒緊束，濕邪郁久化熱，膠著于肌表，發(fā)為濕疹，纏綿難治。此外，李志道教授[5]認(rèn)為，陽(yáng)氣不足是頑固性濕疹久治不愈的重要原因之一，病程一般在2～3年以上，患處皮膚肥厚粗糙、苔蘚樣變、色暗、觸之較硬等，這些癥狀正是陽(yáng)氣郁滯過(guò)久，受損或致其不足的表現(xiàn)。鑒于以上濕疹的發(fā)病機(jī)理，中醫(yī)治療濕疹時(shí)注重扶陽(yáng)固本。而陽(yáng)氣貴在流通，扶陽(yáng)妙在“運(yùn)通”二字，即當(dāng)調(diào)樞運(yùn)陽(yáng)以辛苦，借辛味發(fā)散、行氣之作用，苦味降泄、通下之功用，達(dá)運(yùn)通陽(yáng)氣的效果。葉天士也提出治濕者當(dāng)通陽(yáng)，通陽(yáng)才能化濕，所謂“陽(yáng)光一出，陰霾四散”。臨床可選用法半夏、干姜等藥物?？傊?，扶陽(yáng)固本，巧用運(yùn)通，陽(yáng)氣樞運(yùn)，濕得化，邪即去，病得除。

2.4 蠲除頑濕，因勢(shì)利導(dǎo) 濕邪與濕疹的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，且伴隨疾病始終，故治療濕疹時(shí)蠲除濕邪全程必不可少。趙炳南對(duì)濕有獨(dú)特的認(rèn)識(shí)和理解，除了水皰、糜爛和滲出為明顯濕象外，皮膚枯燥、肥厚增生伴明顯瘙癢也屬于頑濕聚集于內(nèi)的外在表現(xiàn)[6]。祛除濕邪一方面通過(guò)運(yùn)脾補(bǔ)肺、運(yùn)通扶陽(yáng)之法，以杜絕濕邪的生成和聚集；另一方面，讓濕邪有外出之路也尤為重要。如有滋水、滲出明顯之象者，不可輕易使用收斂之藥，更禁用軟膏類(lèi)藥物外涂，應(yīng)因勢(shì)利導(dǎo)，便邪而去，以防閉門(mén)留寇之變。具體可利用“開(kāi)鬼門(mén)、潔凈府”之法，即濕邪隨汗液和小便排出體外，常用炙麻黃、車(chē)前子、薏苡仁等宣透、利下功效之藥。另外，臨床上有部分濕疹奇癢難耐、久治不愈且反復(fù)發(fā)作，此時(shí)單純祛濕療效欠佳，應(yīng)從久病化毒的病機(jī)變化考慮。久病入絡(luò)，濕邪由表及里，由淺至深，久蘊(yùn)釀毒。毒邪蘊(yùn)結(jié)不易解，而宜分解，加用解毒藥物使邪內(nèi)消外散，做到余毒盡排，除邪務(wù)盡。臨床上可選用大青葉、地膚子、黃芩、金銀花等藥。

3 病案舉例

付某，女，50歲，患者因面部皮疹反復(fù)潰爛1年，加重1月于2016年7月8號(hào)初診?；颊咴V面部皮疹反復(fù)發(fā)作，瘙癢腫痛，自行涂抹藥膏(具體不詳)，效果不佳。診見(jiàn)：面部皮疹平鋪、潰爛，時(shí)有腫脹，少量血色樣液體滲出，潰破處皮膚塌陷，周?chē)?，瘙癢難耐。查體：面部皮疹處壓痛(+)。伴面色蒼白無(wú)華，神倦乏力，口渴多飲，眠差，便干，舌淡胖邊有齒痕、苔白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：頑固性濕疹。中醫(yī)診斷：浸淫瘡。辨證：正虛邪戀(肺脾兩虛)。擬扶正祛邪，補(bǔ)肺健脾為主治療。處方：黃芪60 g，黨參18 g，茯苓、炒蒼術(shù)、白鮮皮各12 g，赤小豆(打碎)20 g，鹿角霜、地膚子各15 g，白芥子10 g，炙麻黃、干姜、黃芩各9 g，甘草6 g。每天1劑，水煎服。另配黃連粉15 g涂抹患處。二診：上方服藥14劑后，面部皮疹數(shù)量、血色樣液體增多，劇烈瘙癢減輕，夜間可間斷入睡，大便恢復(fù)正常?；颊呷栽V神疲氣短乏力，口干口渴。上方去鹿角霜、白芥子、黃連粉，黃芪用量加至100 g，另加車(chē)前子(包煎)30 g，大青葉15 g繼續(xù)治療。三診：服用14劑后，面部皮疹消退，潰破處皮膚干爽，顏色暗紅，有色素沉著，輕微瘙癢，按壓時(shí)有疼痛；伴倦怠乏力，睡眠正常，余尚可。上方黃芪量減至30 g，去炙麻黃，加丹參30 g，繼服14劑。之后隔周復(fù)診。4月后停藥，電話隨訪患者諸癥消失，無(wú)其他不適，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：本病為頑固性濕疹，因久病遷延傷及肺脾，正虛邪戀，不足以一鼓作氣透邪外出。正不勝邪，余毒留戀化火郁于肌表，故而瘙癢難忍；肺失宣發(fā)肅降，脾虛生濕，津液不得上承于口，致口渴多飲，大腸失于水液滋潤(rùn)則便干；脾虛化源不足，營(yíng)血虧虛，而氣血的盛衰與濕疹的破潰、收口直接相關(guān)，故而表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作、無(wú)力收口、皮膚色黑；舌淡胖苔白邊有齒痕為陽(yáng)虛濕盛的征象。治療宜扶正祛邪。方中大劑量黃芪為主藥，善補(bǔ)肺脾，側(cè)重補(bǔ)肺氣，達(dá)表益衛(wèi)，溫分肉，肥腠理，不受外邪侵襲，又可排膿生??；黨參、茯苓、蒼術(shù)健運(yùn)脾胃；干姜、黃芩辛苦并用以樞運(yùn)陽(yáng)氣；鹿角霜從內(nèi)鼓舞陽(yáng)氣；配以麻黃開(kāi)腠理，啟玄府，透邪于外；白芥子通絡(luò)以散毒邪之結(jié)；白鮮皮、地膚子清解余毒，止癢；赤小豆消腫除脹；甘草調(diào)和諸藥。諸藥共奏扶正祛邪止癢之效。二診時(shí)患者自覺(jué)疲倦異常，乃屬邪祛正亦虛，本虛顯露之象，故加大黃芪用量，加強(qiáng)對(duì)肺脾之氣的固護(hù)，氣運(yùn)通暢，疲倦自然緩解；且氣能化濕，故口渴緩解；皮疹數(shù)量和血樣液體增多，為毒邪外出之象，酌加車(chē)前子通利小便，使邪隨小便而出，加用大青葉增強(qiáng)解毒之力。三診時(shí)毒邪排出，病情大有好轉(zhuǎn)，加丹參活血化瘀，鞏固療效。

[1]陳躍東．祛風(fēng)止癢湯治療慢性濕疹56例[J]．長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，24(1)：96.

[2]李廣瑞，楊嗣福，歐陽(yáng)恒．濕疹治療的難點(diǎn)及中醫(yī)對(duì)策[J]．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志，2010，9(4)：253-255.

[3]黃曉芳．中藥熏蒸治療頑固性泛發(fā)性濕疹的療效觀察[J]．中醫(yī)臨床研究，2014，6(11)：87-88．

[4]石珉，白國(guó)強(qiáng)．參苓白術(shù)散加減治療慢性濕疹20例[J]．甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，28(3)：34-35．

[5]梁靜，陳波，李志道．李志道教授運(yùn)用陽(yáng)和湯治療慢性濕疹經(jīng)驗(yàn)[J]．四川中醫(yī)，2011，29(9)：8-9．

[6]北京中醫(yī)醫(yī)院．趙炳南臨床經(jīng)驗(yàn)集[M]．北京：人民衛(wèi)生出版，1975：235．