張沂南

(山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院泌尿外科，山東濟南 250100)

自博士畢業(yè)計算，筆者從事泌尿外科專業(yè)臨床工作已有10年，兼職從事醫(yī)學(xué)科技期刊的編輯工作亦已10年。當(dāng)筆者開始兼任雜志編輯部主任，試圖去運營一本醫(yī)學(xué)科技期刊時，正是被稱為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療元年的2014年，我們利用了移動互聯(lián)網(wǎng)、社交媒體的繁榮，在提高雜志在泌尿外科學(xué)界同道中的認知和認同感方面做了一些努力和工作。受賀大林主編的邀約，基于近幾年來對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的觀察與思考，撰寫成文?！盎ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療”是個很龐雜的命題，僅自泌尿外科醫(yī)生和科技期刊編輯的狹窄角度，提出初淺的一孔之見，權(quán)作拋磚引玉，請業(yè)內(nèi)的前輩和同道斧正，也可供其他行業(yè)的讀者參考。

1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的概念與模式

1.1互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的概念雖然“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”頻繁見諸于國內(nèi)的各種媒體，甚至是科學(xué)文獻中，但實際上“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”并沒有一個公認的教科書式的概念，甚至沒有一個統(tǒng)一的英文譯名。比如，在我國已發(fā)表的文獻中將“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”譯為“internet medical treatment”[1]、“internet medicine”[2]或“internet healthcare”[3]。國外文獻中“internet medicine”[4]或“internet healthcare”[5]的概念主要是指非醫(yī)務(wù)工作者自互聯(lián)網(wǎng)站上獲取醫(yī)學(xué)及健康信息并進行自我診斷的現(xiàn)象，與我們所表述的“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”的概念大相徑庭。國外文獻中表述的遠程健康(Telehealth)[6]和移動健康(mobile health)[7]的概念更貼近于我們目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的概念。百度百科中關(guān)于“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”的概念“是互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療行業(yè)的新應(yīng)用，其包括了以互聯(lián)網(wǎng)為載體和技術(shù)手段的健康教育、醫(yī)療信息查詢、電子健康檔案、疾病風(fēng)險評估、在線疾病咨詢、電子處方、遠程會診、及遠程治療和康復(fù)等多種形式的健康管家服務(wù)”[8]。這一概念大約涵蓋了互聯(lián)網(wǎng)行業(yè)的從業(yè)人員對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的理解，但作為醫(yī)務(wù)工作者，很難認同這一概念性的表述。由此，目前所說的“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”更近于一個商業(yè)概念，而非標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)科學(xué)概念。

1.2互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的模式雖然“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”的概念并不確鑿，但關(guān)于“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”現(xiàn)狀和模式已有權(quán)威性的表述。中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會在2016年11月24日發(fā)布的《關(guān)于政協(xié)十二屆全國委員會第四次會議第1179號(醫(yī)療體育類113號)提案答復(fù)的函(摘要)》中提出：“2015年，我委組織對全國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療現(xiàn)狀進行調(diào)研，梳理現(xiàn)有模式。一是互聯(lián)網(wǎng)診療。具有資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)師通過互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療機構(gòu)間進行遠程診療行為，以及向醫(yī)療機構(gòu)之外的患者提供診療活動”。“二是健康咨詢?；ヂ?lián)網(wǎng)公司搭建網(wǎng)絡(luò)平臺，開展醫(yī)療健康咨詢活動”。“三是醫(yī)療咨詢。具有資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過互聯(lián)網(wǎng)平臺回答患者有關(guān)疾病診治問題的咨詢活動，不提供書面診斷書、處方以及進行實質(zhì)性的醫(yī)囑處置操作”[9]。

2 追本溯源互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療

2.1互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的多向信息交換屬性為了理解“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”，需要回到它的本源的層面：互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)(internet technology，IT)，也即基于計算機技術(shù)的信息傳輸技術(shù)。雖然互聯(lián)網(wǎng)改變了人類社會的諸多方面(如商業(yè)、金融、社交、媒體、教育等)，但其本質(zhì)就是一種高效的多向信息交換工具。互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實現(xiàn)了遠程、實時的信息交換，這些信息可以包括文字、圖片、語音和視頻，移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的更新與普及，使得這種遠程實時信息交換技術(shù)的使用成本低廉而信息交換質(zhì)量上佳。廣播、電視的信息傳輸也具有遠程和實時性，但僅具有單向性，如果需要進行信息交換的雙向交流則通常需要輔助用到電話或移動電話等通訊技術(shù)，這樣的事例每天仍在發(fā)生，不再列舉。正是基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的信息多向交互(interactive)屬性，國內(nèi)外社交媒體(social media,比如國內(nèi)的微信、微博,國外的twitter、facebook等)的迅速崛起，甚至改變了人類社會的社交方式。那么大家的問題在于，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)給醫(yī)療領(lǐng)域帶來了什么改變？更深的隱含問題是，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)是否能改變目前的醫(yī)療模式？實際上，在醫(yī)療領(lǐng)域，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)信息傳輸?shù)亩嘞蚧訉傩援a(chǎn)生了遠程醫(yī)療(telemedicine)[10]，但遠程醫(yī)療卻不是新鮮事物，我國早在1988年，解放軍總醫(yī)院即已通過衛(wèi)星與德國一家醫(yī)院進行了神經(jīng)外科方面的遠程病例討論[11]。目前我國的遠程醫(yī)療都已處于臨床應(yīng)用階段[12]，在技術(shù)上或應(yīng)用上并無甚神秘之處。但由于互聯(lián)網(wǎng)傳輸數(shù)據(jù)類型的限制(比如尚不能實現(xiàn)遠程查體)，國內(nèi)外的遠程醫(yī)療均是在醫(yī)療機構(gòu)間進行的，實際上是一種對就診患者醫(yī)療安全的基本保障。

2.2互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的萌動與困境在微博等社交媒體興起的早期，就有一些醫(yī)療行業(yè)的同道通過微博，在線進行健康咨詢；在真實世界(real world)中,醫(yī)務(wù)工作者通過電話等方式向親人和摯友提供健康咨詢亦很常見?；ヂ?lián)網(wǎng)行業(yè)的從業(yè)人員設(shè)想著將遠程醫(yī)療技術(shù)用于醫(yī)患之間：即互聯(lián)網(wǎng)的一端是醫(yī)療服務(wù)的需求者，一端是醫(yī)療服務(wù)的提供者，互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)來做網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、收費和藥品配送的平臺(所謂閉環(huán))。也就有人去建立了這樣一些網(wǎng)絡(luò)平臺，獲得了一些投資，通過宣揚設(shè)想中的可能性，逐漸形成了目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的概念。這樣的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式的初衷，應(yīng)該說是為了盈利，互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)作為企業(yè)，而非政府機構(gòu)、事業(yè)單位或非營利組織(non-profit organization)，確實是需要盈利。這樣的模式還要盈利就有一個難以短期解決的問題：沒有信用。國內(nèi)外很多醫(yī)療機構(gòu)都歷經(jīng)了上百年的時間，經(jīng)歷過兩次世界大戰(zhàn)時期，四五代人的信用積累，才形成了目前各大醫(yī)院的聲譽，在民間才有一個基本的共識，生了病應(yīng)該去哪里就診，而互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療并沒有這樣的時間和信用積淀。這樣的模式要盈利還有一個無法解決的問題：醫(yī)療資質(zhì)的法律問題。醫(yī)療資質(zhì)的問題分為兩個層面：一是互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)并不是醫(yī)療機構(gòu)，并沒有提供醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)；二是在線提供醫(yī)療服務(wù)(尤其是在線開具處方等明確的醫(yī)療行為)的醫(yī)生并沒有進行在線診療的資質(zhì)。這樣的困境已經(jīng)淘汰了很多互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)，而互聯(lián)網(wǎng)行業(yè)對這樣困境的描述通常是“缺乏明確的盈利模式”。

3 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的初淺孔見

3.1互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的周邊互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用非常廣泛，在醫(yī)學(xué)科學(xué)研究領(lǐng)域內(nèi)的應(yīng)用、遠程醫(yī)療的應(yīng)用都已非常成熟。僅自日常臨床實踐中，都能夠切實感受到移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)給臨床工作帶來的改變，比如目前國內(nèi)很多醫(yī)院都已開通網(wǎng)站掛號、掌上掛號、院內(nèi)導(dǎo)航、患者通過移動支付應(yīng)用(如支付寶或微信等)來支付醫(yī)療費用；醫(yī)生可以通過“好大夫”等移動應(yīng)用進行患者隨訪、可以通過醫(yī)院自主研發(fā)的移動應(yīng)用進行病歷查詢、可以通過各種智能穿戴設(shè)備實時了解隨訪患者的血壓、血糖等。這其實都可以算作互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的范疇，只是對于互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)而言，存在是否能夠盈利的問題。

3.2互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)教育和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)媒體教育和媒體是以信息承傳和信息傳播為特征的傳統(tǒng)行業(yè)，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)對信息的多向快速交換屬性，決定了互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)應(yīng)用對這兩個行業(yè)發(fā)展具有巨大的促進作用?；ヂ?lián)網(wǎng)技術(shù)已使得信息的富集、信息立體、快速傳播成為現(xiàn)實，非醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的各大門戶網(wǎng)站都是互聯(lián)網(wǎng)教育和互聯(lián)網(wǎng)媒體模式成功的典范。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)科技期刊出版行業(yè)兼具著醫(yī)學(xué)科學(xué)媒體和醫(yī)學(xué)科學(xué)教育的雙重角色，在泌尿外科學(xué)界，《泌尿外科雜志(電子版)》創(chuàng)建的名為“泌尿外科雜志電子版”的微信公眾號已有關(guān)注者1.53萬人、泌尿外科專業(yè)視頻網(wǎng)站“醫(yī)視匯“可供在線播放的手術(shù)及講座視頻共有248個；在線直播的教育欄目“大家講壇”近期最高在線觀看人數(shù)超過1萬人；亦有泌尿外科學(xué)界的同道自發(fā)組織了“究鏡”、“學(xué)習(xí)聯(lián)盟”等自媒體開展了在線的學(xué)術(shù)講座直播；實際上是在發(fā)揮著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)教育和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)媒體的作用?；ヂ?lián)網(wǎng)企業(yè)在尋求進入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的切入點，傳統(tǒng)的科技期刊出版行業(yè)在謀求在互聯(lián)網(wǎng)時代的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)媒體對兩個行業(yè)而言是一個互贏的交匯點。實際上，醫(yī)學(xué)科技期刊的受眾主要是醫(yī)療行業(yè)內(nèi)的醫(yī)務(wù)工作者，患者教育領(lǐng)域則具有更廣闊的發(fā)展空間，對于互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)而言，專業(yè)且可信的患者教育就是今后流量的入口。

3.3互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療背景下醫(yī)務(wù)工作者的切入點互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，醫(yī)療是關(guān)鍵，醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療服務(wù)的提供者，自然是醫(yī)療服務(wù)的核心之一?；ヂ?lián)網(wǎng)技術(shù)、移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)之于醫(yī)務(wù)人員，并非僅僅是被動適應(yīng)與接受，也非僅僅是用來更方便的社交或娛樂。更重要的是，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)信息多向交換屬性有助于醫(yī)務(wù)人員口碑的快速數(shù)據(jù)化及互聯(lián)網(wǎng)化。作為醫(yī)務(wù)工作者，不論是我們的前輩老師們，還是新入行的年輕同道，都非常重視患者口碑的累積；自信用角度來看，這是醫(yī)務(wù)工作者注重個人良好信用累積的表現(xiàn)。報紙、廣播、電視都是促進口碑傳播的經(jīng)典途徑，直至現(xiàn)在，業(yè)內(nèi)也只有少數(shù)極其優(yōu)秀的前輩和同道才會有通過報紙、廣播和電視途徑累積個人學(xué)術(shù)信用的機會，但由于傳播方式的局限性，更多患者記住了醫(yī)療機構(gòu)的名字，而非確鑿的醫(yī)生本人?；ヂ?lián)網(wǎng)上”好大夫“網(wǎng)站這樣平臺的出現(xiàn)，使得每一位醫(yī)務(wù)工作者都有了充分累積個人學(xué)術(shù)信用的可行途徑。非常多的同道都善于利用此類網(wǎng)站將患者的口碑?dāng)?shù)據(jù)化，并通過網(wǎng)站的顯示或評分功能實現(xiàn)了患者口碑的互聯(lián)網(wǎng)化，使得醫(yī)務(wù)工作的口碑累積速度遠快于傳統(tǒng)的口口相傳模式?；颊呖诒睦鄯e會導(dǎo)致醫(yī)務(wù)工作者學(xué)術(shù)信用的增加，當(dāng)學(xué)術(shù)信用增加到相當(dāng)?shù)某潭群?，就會形成學(xué)術(shù)品牌；當(dāng)然學(xué)術(shù)信用累積到學(xué)術(shù)品牌形成是一個自量到質(zhì)的耗時過程，除了醫(yī)務(wù)工作者原有的學(xué)術(shù)信用，比如職稱、工作單位、學(xué)術(shù)兼職、學(xué)術(shù)著作、獲得獎項等，組建醫(yī)生集團成為快捷且高效的選擇。實際上，國內(nèi)外的醫(yī)療機構(gòu)同樣是經(jīng)過了這樣的信用積累過程，才形成了目前品牌，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)僅僅是在大數(shù)據(jù)的高效傳輸和交換的技術(shù)背景下，使得學(xué)術(shù)信用的細化、個體化成為可能，也使得每一位醫(yī)務(wù)工作者的學(xué)術(shù)信用快速數(shù)據(jù)化和互聯(lián)網(wǎng)化成為現(xiàn)實。由于互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)的開放性，醫(yī)務(wù)工作者學(xué)術(shù)信用的數(shù)據(jù)化和互聯(lián)網(wǎng)化，給了患者更多且更加精準(zhǔn)的選擇，非常有助于患者醫(yī)療盲點的掃除，不僅更加有利于患者個體化的診斷與治療，而且增加了就診前患者對醫(yī)務(wù)人員的信任度；而對于醫(yī)療機構(gòu)而言，員工信用的累積必然導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)信用的累積，且更加有利于醫(yī)療機構(gòu)的品牌建設(shè)，哪有單位不喜歡自帶流量的員工呢。

互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)跨越了空間障礙，實現(xiàn)了遠距離實時的信息交換。如前所述，這一技術(shù)對目前的醫(yī)療產(chǎn)生了很多顯著的改變；更有人在期待著人工智能(artificial intelligence,AI)技術(shù)更新后對醫(yī)療的改變。僅以筆者對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的初淺認知，建議我們廣大的同道，在這樣一個互聯(lián)網(wǎng)時代，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)去探索更多有益于患者健康的可行途徑，并在這一過程中突顯并實現(xiàn)自身、醫(yī)療團體和醫(yī)療機構(gòu)的社會價值。