王全偉，裴 非，孫 健，馬 凱，張志國

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長春 130021)

在“5+3”醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式推廣初期，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求學(xué)生與臨床實踐帶教教師最大比例為3∶1，但短時間內(nèi)，合格的臨床帶教教師資源匱乏，很多教師教學(xué)實踐能力不強，在教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)技巧等方面表現(xiàn)單一，缺乏表現(xiàn)力及感染力，難以達到臨床實踐教學(xué)的目標要求。因此，強大師資隊伍，將教師教學(xué)素質(zhì)的提高作為醫(yī)學(xué)教育改革的核心問題，是提升教學(xué)質(zhì)量的“突破口”。本文在支持型教學(xué)綜述的基礎(chǔ)上，站在優(yōu)化帶教教師教學(xué)行為的角度，探討研究支持型教學(xué)(need supportive teaching)在新模式下臨床實踐教學(xué)中的應(yīng)用理論。

1 支持型教學(xué)的內(nèi)涵及影響

1.1支持型教學(xué)的內(nèi)涵：美國心理學(xué)家Deci與Ryan等人[1]提出的自我決定論認為，個體的自主性及其他良好心理品質(zhì)的發(fā)展有賴于自主、勝任力、歸屬三種基本需要的滿足，而三種基本需要的滿足與外在環(huán)境中的支持性因素密切相關(guān)，支持型教學(xué)包含了“自主支持”(autonomy support)、“結(jié)構(gòu)”(structure)與“人際卷入”(interpersonal involvement)三個相互關(guān)聯(lián)的因素[2]，通過優(yōu)化教師的教學(xué)行為，滿足學(xué)生的自主、勝任力、歸屬三種基本需要，是影響學(xué)生自主性發(fā)展的重要教學(xué)理念。

傳統(tǒng)的教學(xué)理念認為，教師的教學(xué)是控制型教學(xué)，是以教師為中心，采用灌輸式教學(xué)，讓學(xué)生建立“應(yīng)該做什么”的觀點，不利于學(xué)生主動性和積極性的調(diào)動?！白灾髦С帧笔侵笍膶W(xué)生的角度出發(fā)，滿足學(xué)生的自主需要，使學(xué)生建立“我要做什么”的觀點，給予學(xué)生選擇權(quán)，調(diào)動學(xué)生的主觀能動性，提升學(xué)生的內(nèi)在意愿及控制感，激發(fā)、激活學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及愉悅度。教學(xué)“結(jié)構(gòu)”是指在教學(xué)內(nèi)容、流程、框架、要求等方面的清晰程度，是教師在教學(xué)過程中提供充分的學(xué)習(xí)挑戰(zhàn)、能力提問、鼓勵、構(gòu)建“腳手架”、即時性反饋等具體的教學(xué)行為的數(shù)量和質(zhì)量，滿足學(xué)生的勝任力需要。支持型教學(xué)需要教師努力構(gòu)建和諧的教學(xué)氛圍，在師生間建立溫暖和諧的情感聯(lián)結(jié)，消除教師與學(xué)生之間的敵意和漠視，提高學(xué)生的信任感和價值感，滿足學(xué)生的歸屬感要求，即 “人際卷入”。

1.2支持型教學(xué)的影響：支持型教學(xué)通過優(yōu)化教師教學(xué)行為，通過“自主支持”滿足學(xué)生的自主需要，通過清晰的教學(xué)“結(jié)構(gòu)”滿足學(xué)生勝任力需求，通過“人際卷入”滿足學(xué)生的歸屬感，各因素間互相聯(lián)系，互補互利。研究[3-6]表明，當(dāng)教師以“自主支持”方式把教學(xué)“結(jié)構(gòu)”整合入教學(xué)過程，學(xué)生能夠充分地感受到教師的支持型教學(xué)行為時，便能更大程度上滿足學(xué)生的自主需要。從心理學(xué)上分析，需求是產(chǎn)生動機的直接來源，學(xué)習(xí)的自主性動機會幫助學(xué)生自主調(diào)整學(xué)習(xí)方式，改善學(xué)習(xí)情緒，對學(xué)習(xí)計劃和進程進行自我規(guī)劃和調(diào)節(jié)。而阻礙學(xué)生內(nèi)在基本心理需要的非支持型教學(xué)卻可以對學(xué)生產(chǎn)生嚴重的負向影響[7]?！白灾髦С帧焙汀叭穗H卷入”，會幫助學(xué)生認識到學(xué)習(xí)的價值所在，端正學(xué)習(xí)態(tài)度，對學(xué)習(xí)產(chǎn)生更多的興趣，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的努力程度和參與度[8]，能夠消除師生兩個群體間的距離感，互相關(guān)心和支持，形成良好、和諧的支持性師生關(guān)系[9]。綜上，具備“自主支持”、“結(jié)構(gòu)”與“人際卷入”三個維度的支持型教學(xué)對于學(xué)生的自主性動機及其他良好品質(zhì)的發(fā)展有重要影響，對學(xué)生學(xué)習(xí)效果的促進有重要的影響意義。

2 支持型教學(xué)的評估

支持型教學(xué)是一個復(fù)雜的多維概念,其評估方式較為復(fù)雜。在評估維度上可以分為整體維度層面的評估以及單個維度層面的評估。支持型教學(xué)的整體評估主要通過《教師社會支持問卷》，包括了“自主支持”、“結(jié)構(gòu)”、“人際卷入”三個分量表。單個維度的評估量表多使用《虛擬學(xué)校問題問卷》，得分越高表明教師教學(xué)更傾向于支持自主。根據(jù)評估主體不同，支持型教學(xué)的評估包含了教師自評、學(xué)生評價，以及專家評定。除以上介紹的《教師社會支持問卷》、《虛擬學(xué)校問題問卷》用于教師自評外，學(xué)生可以使用《對教師自主或控制支持的感知問卷》和《學(xué)習(xí)氛圍問卷》對教師支持型教學(xué)的單個維度進行評價，使用《教師社會支持問卷》 的學(xué)生版對教師支持型教學(xué)的整體維度進行評價。專家主體可以使用《教師支持型教學(xué)行為核查表》來對教師的支持型教學(xué)情況進行客觀的評價。

3 支持型教學(xué)在臨床實踐教學(xué)中的應(yīng)用

3.1支持型教學(xué)在臨床實踐教學(xué)中的三維整體干預(yù)：臨床帶教經(jīng)驗告訴我們，教齡越長、經(jīng)驗越多的專家教師帶教過程中會更注重啟發(fā)性、認知性與情感支持的體現(xiàn)，也就是更多的支持型教學(xué)行為，教學(xué)效果也就越好。因此，亟須在臨床實踐帶教過程中建立三維一體的支持型教學(xué)的干預(yù)和培訓(xùn)體系，使臨床實踐帶教教師，尤其是新晉的青年帶教教師掌握支持型教學(xué)理念，優(yōu)化教學(xué)行為，產(chǎn)生最佳的教學(xué)效果。

首先，在臨床實踐帶教教師帶教之前，可以聘用教齡長、經(jīng)驗多的專家教師開展自主支持講座，對帶教教師開展自主支持訓(xùn)練，并由專家對教師的行為與反饋進行評定，鼓勵帶教教師利用各種資源(如學(xué)習(xí)資料、學(xué)習(xí)網(wǎng)站、學(xué)習(xí)論壇、微信、微博交流平臺、自媒體等)進行自我學(xué)習(xí)，教師自主支持教學(xué)行為會有所增多。在臨床帶教師資隊伍中規(guī)律的開展分享研討會，分享自主支持教學(xué)經(jīng)驗，鼓勵教師對自身的自主支持教學(xué)進行反思與自評，不斷提高教師的自主支持教學(xué)能力，爭取讓更多的學(xué)生感知到教師的支持型教學(xué)，調(diào)動學(xué)生的自主性學(xué)習(xí)動機和參與度。

其次，教學(xué)理論和教學(xué)技巧是提升支持型教學(xué)水平的兩個重要基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，臨床實踐教學(xué)中應(yīng)該努力使教學(xué)理論與教學(xué)技巧相融合，用理論靈活地指導(dǎo)教學(xué)技巧的提升，并通過教學(xué)技巧的進步和完善來促進教學(xué)理論的進一步深化。在臨床實踐帶教中，在“自主支持”教學(xué)的基礎(chǔ)上，將“結(jié)構(gòu)”與“人際卷入”整合成三維一體的支持型教學(xué)模式，探索應(yīng)用新的或重新整合的教學(xué)理論和技巧。例如，將課堂講授為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(lecture-based learning，LBL)結(jié)合以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problem-based learning，PBL)，以知識為本體、學(xué)生為主體、問題為導(dǎo)向，形成清晰的教學(xué)“結(jié)構(gòu)”，學(xué)生以自主學(xué)習(xí)和小組合等方式解決問題，教師對學(xué)生的學(xué)習(xí)過程做出評價和反饋，師生與生生間互相支持合作，是“自主支持”、“結(jié)構(gòu)”、“人際卷入”三個維度的有機整合，是支持型教學(xué)方式的一種體現(xiàn)。

最后，臨床實踐教學(xué)是學(xué)生從課堂教育轉(zhuǎn)變?yōu)閷嵺`教育的橋梁，是一個長期的培訓(xùn)體系，在這個教學(xué)體系中，支持型教學(xué)不應(yīng)是“心血來潮”，而是要持之以恒，不應(yīng)是表面的“花拳繡腿”，而是要印入教師骨髓中的教學(xué)理念，在臨床實踐教學(xué)中，只有長期的干預(yù)，才能取得最佳的干預(yù)效果。在臨床實踐教學(xué)中建立完整、合理的支持型教學(xué)的系統(tǒng)性評估方案，準確量化教師支持型教學(xué)水平，才能做出有針對性的改革和提高。

3.2臨床帶教教師基本心理需要的干預(yù)：以往的教學(xué)改革，更多的是關(guān)注教學(xué)內(nèi)容、流程、要求等方面的改革，強調(diào)的是教學(xué)技巧、方法和手段的創(chuàng)新，但作為人的存在，教師也有其自身不同的需求，研究[7]表明，教師支持型教學(xué)與其基本心理需要各維度間存在顯著正相關(guān)，直接影響教師的教學(xué)行為。臨床帶教教師身份特殊化，兼具臨床醫(yī)生和老師的雙重身份，每個身份都任務(wù)繁重，很容易顧此失彼，因此，師資培訓(xùn)需要慎重考慮臨床帶教教師基本的心理需求，多傾聽教師的心聲，了解教師自己的觀點和想法，必要時進行個體化疏導(dǎo)培訓(xùn)，提升教師的自主需要；臨床實踐教學(xué)單位或團體還可以整合教學(xué)資源，創(chuàng)建數(shù)字化課程、卓越課程，開展臨床路徑教學(xué)、支架式教學(xué)、以團隊為基礎(chǔ)的教學(xué)(team based learning，TBL)、以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)(case-based learning， CBL)等多種教學(xué)方式范本，提供成熟的、清晰可行的實踐教學(xué)任務(wù)，滿足教師的勝任需要；尊重教師，優(yōu)化待遇，引導(dǎo)良好的師生關(guān)系，增加正向人際交互體驗，滿足其歸屬要求。總的來說，只有教師的自主、勝任、歸屬三種基本心理需要得到滿足時，才有可能更好的實施滿足學(xué)生內(nèi)在需要的支持型教學(xué)，才能更好地體諒學(xué)生，理解學(xué)生，提升教學(xué)質(zhì)量。

4 支持型教學(xué)在臨床實踐教學(xué)中的應(yīng)用展望與不足

縱觀以往的研究文獻，教師支持型教學(xué)在優(yōu)化教師教學(xué)行為，提高教師素質(zhì)，強大師資隊伍，提升教學(xué)質(zhì)量的作用上毋庸置疑，因此，在臨床實踐教學(xué)任務(wù)中整合支持型教學(xué)理念值得進一步探究與推廣。與此同時，支持型教學(xué)在臨床實踐教學(xué)應(yīng)用過程中還有需要完善和深入探討的地方。一方面，在支持型教學(xué)的干預(yù)過程中，要讓學(xué)生更好地感知到教師的支持型教學(xué)，評估哪些具體行為會讓學(xué)生有所感知，并能產(chǎn)生積極作用，從而在臨床實踐教學(xué)中強化這些支持型教學(xué)行為而達到最佳的教學(xué)效果。另一方面，支持型教學(xué)評估方式尚有不足，難免會受教師的社會贊許效應(yīng)、學(xué)生的情感偏好、評定專家的個人經(jīng)驗及喜好的影響，需要細化教師支持型教學(xué)的評估體系，以提高后續(xù)整體研究結(jié)論的可靠性。

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