馬建斌

[南開大學附屬醫(yī)院(天津市第四醫(yī)院)燒傷整形科，天津 300222]

休克是一個有效循環(huán)血量減少、組織器官灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的漸進性病理生理過程，組織細胞缺氧是休克的本質(zhì)[1]。嚴重燒傷后48 h內(nèi)為急性滲出期，體液丟失兼有血細胞破壞，極易引發(fā)低血容量性休克，被稱為休克期?；颊邿齻偯娣e超過15%TBSA就有發(fā)生休克的危險[2]。燒傷休克、缺血缺氧是嚴重燒傷難以避免并導(dǎo)致組織器官早期損害的關(guān)鍵問題之一[3]，直接影響著嚴重燒傷患者的預(yù)后[4]。因此，早期積極防治燒傷休克是治療成功的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。近年來，經(jīng)過國內(nèi)外學者的共同努力，燒傷休克的防治取得了很大的進展，現(xiàn)綜述如下。

1 液體復(fù)蘇

嚴重燒傷后，大量血漿樣液體滲出，機體有效循環(huán)血量急劇下降，組織器官缺血、缺氧，需要早期補充晶體、膠體和水分以保證組織器官有效灌注。我國燒傷學科起步較晚，早期補液主要參考國外的補液公式進行，經(jīng)過大量的臨床積累，1970年6月，首屆全國燒傷防治研究學習班提出了2種休克期補液公式。

以往認為，嚴重燒傷后6～8 h滲出達高峰，近來研究證實，傷后0.5～2 h是體液滲出速率最快時段，傷后6 h開始減少。因此，應(yīng)在傷后3～4 h內(nèi)輸入計算量的30%。對于傷后6 h以上才接受正規(guī)補液的延遲復(fù)蘇患者，應(yīng)在入院后3 h內(nèi)補足該時段的公式計算量，也有觀點認為，在延遲復(fù)蘇的最初1～2 h，快速輸入公式計算量的一半作為指導(dǎo)或參考輸液量[5]。20世紀80年代前，人們認為嚴重燒傷合并吸入性損傷者應(yīng)該限制補液量，以防加重肺水腫。但是吸入性損傷發(fā)生肺水腫并非補液直接造成，而且，吸入性損傷后支氣管-肺組織滲出增加，所以不應(yīng)限制補液量，甚至還可以適當增加。

休克期復(fù)蘇的晶體液包括乳酸鈉林格氏液、生理鹽水及高張鹽水等。嚴重燒傷后組織間隙液和細胞水腫，其主要原因是血管通透性增加、血漿滲透壓降低和血管靜水壓增加[6]。大量乳酸鈉林格氏液復(fù)蘇時，因液體滲出會引起胃腸道、心臟、肺組織水腫，腹腔和肢體間隙綜合征，以及細胞代謝受損和免疫抑制。而且，乳酸鈉林格氏液含有右旋乳酸，過量輸入會激活外周血中性粒細胞，引發(fā)嚴重的炎性反應(yīng)，促使多種細胞凋亡，而左旋乳酸則無此不良反應(yīng)[7]。高張鹽溶液可提高血管的晶體滲透壓，通過內(nèi)輸液的形式迅速擴容，減輕組織水腫，減少ARDS和腹腔間隙綜合征的發(fā)生。但是，它會引起出血、高鈉、高氯血癥，以及酸中毒或腦水腫加重等不良反應(yīng)。雖然，近年來有研發(fā)醋酸或丙酮酸代替乳酸的晶體溶液，但其在嚴重燒傷復(fù)蘇中的效果還需要進一步的臨床驗證，所以目前臨床上應(yīng)用較多的仍為乳酸鈉林格氏液。

休克期復(fù)蘇的膠體溶液包括血漿、白蛋白、羥乙基淀粉、右旋糖酐和明膠等。嚴重燒傷早期，血管通透性增加，一些大分子物質(zhì)，如白蛋白、球蛋白也從血管漏出，加重組織水腫，妨礙水腫液的回吸收。早期研究認為嚴重燒傷后血管膜的修復(fù)至少在傷后17 h才開始啟動，達到傷后48 h基本恢復(fù)通透性?；诖死碚摚琍arkland公式要求在傷后第一個24 h只補充晶體溶液，至第二個24 h才開始補充膠體溶液；但是，由于大量電解質(zhì)溶液所帶來的不良反應(yīng)，目前國外使用膠體的時間提前至傷后第3個8 h。臨床研究顯示，在正確的治療下，嚴重燒傷患者傷后4 h滲出已開始逐漸減少，輸入的膠體可保留在血管內(nèi)[8]。一項回顧性研究提示，燒傷早期給予白蛋白組患者補液量明顯少于單純使用電解質(zhì)溶液組，且肢體焦痂切開比例下降[9]。由此可見，與膠體溶液滲漏至組織間隙的不良反應(yīng)相比，單純大量電解質(zhì)溶液復(fù)蘇所帶來的不良反應(yīng)和并發(fā)癥更多且更嚴重。所以，國內(nèi)普遍認為盡量在傷后6～8 h開始給予膠體，實際工作中根據(jù)患者具體情況提前或推遲使用[10]。

血漿、白蛋白屬于天然膠體，隨著臨床輸血技術(shù)的不斷成熟，應(yīng)用血液制品的安全性日益提高。輸注大量異體血漿主要引起過敏反應(yīng)[11]，非溶血性發(fā)熱反應(yīng)比較少見[12]，在實際工作中，嚴格遵守臨床用血規(guī)范，密切觀察輸血過程，可以有效降低不良反應(yīng)的發(fā)生，因此，輸注血漿是比較安全的。因為血液制品比較昂貴、稀缺，而且輸注程序復(fù)雜，所以人們研制出了右旋糖酐、羥乙基淀粉和明膠等人工膠體，希望能夠起到提高膠體滲透壓的作用。

羥乙基淀粉自20世紀70年代應(yīng)用以來，被人們認為其擴容效果優(yōu)于右旋糖酐和明膠，因此得到了急診科、麻醉科、燒傷科以及重癥監(jiān)護病房的廣泛應(yīng)用。與單純電解質(zhì)液復(fù)蘇相比，羥乙基淀粉可以減少燒傷早期補液量，替代天然膠體的擴容作用[13-14]。但是，組織殘留是其明確的不良反應(yīng)，Hitosugi等通過活體顯微鏡技術(shù)觀察發(fā)現(xiàn)，各種相對分子質(zhì)量的羥乙基淀粉在輸入后數(shù)秒便滲透到周圍肌肉組織中并長期殘留。目前研究證實，各種羥乙基淀粉都存在多種組織器官中殘留的問題，這會影響組織細胞和組織間隙水腫的消退?；诖?，有人認為不論是擴容效果還是減少血管外肺水含量等方面，天然膠體都比HES作用強[10]。也有試驗顯示燒傷豬休克期應(yīng)用羥乙基淀粉對肺水腫的影響與天然膠體無明顯差別[15]。2012年國外有2項針對嚴重膿毒癥的隨機對照試驗顯示，羥乙基淀粉會增加患者腎功能損害和90天死亡率[16-17]。2013年6月14日，歐洲藥品管理局發(fā)布聲明指出，藥品風險評估委員會(PRAC)建議將羥乙基淀粉(HES)退市[18]。2013年6月24日，美國食品和藥品管理局(FDA)在官網(wǎng)指出，鑒于增加死亡率和出血風險并可能造成嚴重腎臟損傷的原因，對HES發(fā)出黑框警告[19]。隨后，我國食品藥品監(jiān)督管理局多次組織專家分析其在我國的可行性和潛在風險。雖然在嚴重燒傷早期液體復(fù)蘇中尚無應(yīng)用羥乙基淀粉有效性與安全性的大樣本隨機對照試驗報道，但在全身性感染所致低血容量治療的結(jié)論顯示，羥乙基淀粉并無明確的有效性，相反可導(dǎo)致明確的不良反應(yīng)。故有專家建議，在得到其他更為可靠的調(diào)查結(jié)論前，暫時停止HES在嚴重燒傷休克期及燒傷感染所致低血容量的液體復(fù)蘇中的應(yīng)用，避免給患者造成不必要的損害[20]。

2 動力扶持

燒傷休克屬于低血容量性休克，血管通透性增加是引發(fā)燒傷休克的重要因素。由于一直沒有降低血管通透性的有效措施，以往治療燒傷休克主要是針對血容量減少進行“容量補充”。大量臨床實踐證明，約20%的嚴重燒傷患者，即使傷后立即補液也難以糾正休克。提示除血容量降低外，心臟等因素也參與了燒傷休克的發(fā)生[21]。嚴重燒傷后10～30 min即可出現(xiàn)心肌損害、心肌血流量減少、心肌特異性損傷指標增加，心肌細胞自噬或凋亡[22]，心功能降低。由于心臟是循環(huán)動力器官，這種迅速發(fā)生的心肌損害及心功能減弱，不僅可引起心功能不全，還可誘發(fā)或加重休克，成為燒傷早期缺血缺氧的重要始動因素之一。預(yù)防心肌損傷和扶持心功能可使休克改善，肝、腎、腸等組織器官血流增加、損傷減輕。因此，在傳統(tǒng)“容量補充”抗休克的同時，針對心肌損害的機制，早期應(yīng)用藥物予以“動力扶持”，如采用小劑量ACEI減輕心肌損害[23]，采用左卡尼汀、果糖二磷酸鈉改善能量代謝(脂肪酸、葡萄糖)，采用前列地爾防治心肌細胞氧化損傷，可以提高休克的復(fù)蘇效果和存活率[24]。

3 內(nèi)源性細胞保護

應(yīng)激與炎性反應(yīng)可啟動內(nèi)源性保護機制以減輕缺血缺氧損害。缺氧細胞在尚未出現(xiàn)明顯的能量代謝障礙之前，就啟動了內(nèi)源性能量保護機制[25]。在缺氧早期，開放細胞缺氧感受器脯氨酸羥化酶通路可激活能量感受器腺苷酸活化蛋白激酶，將缺氧信號快速傳遞給能量代償系統(tǒng)，使耗能途徑關(guān)閉、產(chǎn)能途徑開放，產(chǎn)生顯著缺氧保護作用。在動物實驗基礎(chǔ)上，臨床應(yīng)用調(diào)控內(nèi)源性保護機制減輕早期損害的新措施，包括早期啟動內(nèi)源性抗炎機制(如烏司他丁)以減輕炎癥損害；啟動內(nèi)源性抗氧化機制(如生脈注射液)以減輕細胞損傷；提高能量代償水平(如左卡尼汀、果糖二磷酸鈉)以維護組織器官功能，起到了較好的臨床效果。

4 應(yīng)激因素的處理

應(yīng)激反應(yīng)可以引起機體神經(jīng)、內(nèi)分泌、內(nèi)穩(wěn)態(tài)的改變，醫(yī)療過程中的應(yīng)激因素也影響著燒傷休克的防治效果[26]。疼痛刺激伴隨著嚴重燒傷患者的整個治療過程，可誘導(dǎo)機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，影響著燒傷患者的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸。為指導(dǎo)臨床醫(yī)師有效進行成人燒傷疼痛管理，《中華燒傷雜志》編輯委員會擬定了成人燒傷疼痛管理指南[27]。寒冷刺激也會加重休克，所以要盡量減少患者熱量的丟失，可以注意保持環(huán)境溫度，清創(chuàng)及輸注的液體適當加溫。另外，嚴重燒傷患者對創(chuàng)傷的恐懼、對就診環(huán)境及各種診療手段產(chǎn)生的緊張情緒，會導(dǎo)致焦慮、抑郁等不良反應(yīng)，因此，提倡優(yōu)質(zhì)護理，加強心理干預(yù)能夠解除或減輕患者焦慮、抑郁情緒，讓患者配合治療，促進患者心理健康[28-29]。

5 監(jiān)護指標的選擇

積極防治燒傷休克的目的在于保證組織灌注和細胞氧供。患者的精神狀態(tài)、血壓、心率、肢端溫度能反應(yīng)組織灌注情況，但是受影響因素較多，而且比較遲鈍。尿量能更好地反映腎臟和其他臟器灌注情況，是評價復(fù)蘇效果的簡便指標之一[30]，在腎功能正常和不使用利尿劑的情況下，尿量是調(diào)整補液量的最佳指標[31]。目前，臨床上以維持正常血壓和基本尿量0.5～1 ml/kg·h作為主要的復(fù)蘇目標。嚴重燒傷后紅細胞破壞增多，但血液內(nèi)血漿成分的減少更加嚴重，所以，臨床上表現(xiàn)為血液濃縮。紅細胞比容能夠較為準確地反映嚴重燒傷患者血容量的變化，且不易受神經(jīng)體液因素影響，對防治燒傷休克具有積極意義[32]。但是，部分嚴重燒傷患者即使血壓、紅細胞比容和尿量已恢復(fù)正常，其組織灌注仍不充分[33]，而且尿量的變化晚于心排血量變化1～2 h，可見上述指標還不能完全反映機體循環(huán)灌注狀態(tài)。血乳酸水平、剩余堿、胃黏膜pH值(pHi)，血乳酸清除率等指標能較為及時地反映組織氧供情況[34]，可用于指導(dǎo)液體復(fù)蘇。而且，血乳酸水平對判斷患者的預(yù)后也具有一定價值。

血流動力學指標用于臨床后，逐漸得到推廣。中心靜脈壓(CVP)主要反映右心室前負荷，動態(tài)監(jiān)測CVP對液體復(fù)蘇具有指導(dǎo)作用?；旌响o脈血氧飽和度(SvO2)可以反映機體氧供和氧耗之間的平衡，當氧供降低或全身氧需求超過氧供給時，SvO2降低，提示全身組織低氧和高乳酸血癥，其變化早于平均動脈壓和心率改變。測定SvO2需要通過肺動脈導(dǎo)管(PAC)，PAC操作復(fù)雜，并發(fā)癥多，臨床使用不方便。因為中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)與SvO2具有良好的相關(guān)性，臨床較為常用，通常保持在0.70以上。ScvO2可以通過脈搏輪廓心排血量(PiCCO)監(jiān)測技術(shù)取得，該技術(shù)通過放置中心靜脈導(dǎo)管和動脈導(dǎo)管，采用熱稀釋法獲得連續(xù)心輸出量(CO)，并能間接反映血管阻力、全心舒張末期容積和血管外肺水含量的變化。其參數(shù)比較全面，而且無需使用右心導(dǎo)管，安全性較好。經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)是一種無創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)，將超聲探頭置入食管內(nèi)，從心臟的后方向前近距離探查其深部結(jié)構(gòu)，避免了胸壁、肺氣等因素的干擾，可顯示出清晰的圖像。該技術(shù)測算出的每搏輸出量和心排血量與熱稀釋法所測結(jié)果具有良好的相關(guān)性。目前TEE監(jiān)測主要用于圍手術(shù)期患者的液體管理，在嚴重燒傷救治中還未得到廣泛應(yīng)用。

在臨床工作中，如果把恢復(fù)血流動力學指標的正常值作為復(fù)蘇目標，那么休克期的補液量會遠遠高于任何以往的補液公式，而且，即便是超量補液也很難實現(xiàn)。血流動力學指標不僅與血容量有關(guān)，還與心臟自身功能有關(guān)，所以不能單靠補液來實現(xiàn)。超量補液所引起的組織水腫加重是不爭的事實，會對后續(xù)治療起到消極作用。因此，不能單純把恢復(fù)血流動力學指標正常值作為復(fù)蘇的終極目標，還應(yīng)該結(jié)合外周血管張力和組織細胞的氧代謝指標綜合考量。

燒傷休克病理生理機制復(fù)雜，主要包括心臟和血管因素，防治過程中應(yīng)以液體復(fù)蘇為主、扶持心功能和保護其他臟器功能為輔的綜合措施?，F(xiàn)有的補液公式可以為臨床工作提供參考，根據(jù)不同患者的反應(yīng)情況，采取個性化補液治療。雖然目前的監(jiān)測手段比較多，但是選擇哪幾項指標、達到何種水平可以作為療效判斷的金標準還不能確定，因此，防治燒傷休克的目標評價問題仍然需要廣大醫(yī)務(wù)工作者去努力探究。

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