陶苗苗綜述，張獻全審校（.重慶醫(yī)科大學，重慶40006；2.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院腫瘤科，重慶40000）

據(jù)2016年美國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌已成為女性最常見的惡性腫瘤，每年估計有24萬例新發(fā)患者，占女性新發(fā)腫瘤的29.0%[1]。中國同樣如此，乳腺癌占女性癌癥的15.0%，已超過肺癌，躍居首位[2]。新輔助化療（NCT）是乳腺癌特別是局部晚期乳腺癌治療的重要手段，可縮小腫瘤范圍，降低腫瘤分期。對于可手術切除的患者而言，該治療方式能提高保乳手術率；對于不能手術切除的患者而言，也能創(chuàng)造手術機會。但更重要的是，通過NCT，可直接觀察腫瘤對化療方案的敏感性，為后續(xù)治療方案的選擇提供了依據(jù)。然而，并非所有的患者均能從NCT中獲益，而對于治療無效的患者將面臨延誤手術的風險。因此，如何預測患者能否從NCT中獲益尤為重要。Ki-67抗原作為一種反映細胞增殖活性的抗原，已被許多研究證實為預測乳腺癌及其預后的指標[3-5]。近年來，分子生物學技術快速發(fā)展，使人們從分子水平上對乳腺癌生物學行為有了更深刻的認識。Ki-67已逐漸成為繼雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、人類表皮生長因子受體2（Her-2）之后用于診斷乳腺癌的第4種生物標志物。本文主要將乳腺癌患者行NCT前、中、后Ki-67表達情況及其與療效和預后的關系作一綜述。

1 概 述

1.1 Ki-67 1983年GERDES與其同事用鼠源單克隆抗體檢測一種來自霍奇金淋巴瘤系細胞核抗原時發(fā)現(xiàn)了一種特殊的核抗原，并以所在的大學及實驗中檢測到該抗原的單克隆抗體編號為其命名為Ki-67[6]。Ki-67是一種核蛋白，其編碼基因全長29 965 bp，位于人類染色體10q25，由15個外顯子和14個內含子組成，第13個外顯子被稱為Ki-67基元，是Ki-67的核心部位，編碼Ki-67的抗原表位。Ki-67的表達與細胞分裂周期具有十分緊密的聯(lián)系，其在G1后期出現(xiàn)，在S、G2期逐漸上升，在M期達到高峰，有絲分裂結束后迅速降解，G0期細胞不表達該抗原。自從Ki-67被發(fā)現(xiàn)以來，人們一直對其作為癌細胞增殖標記的作用感興趣，廣泛用于乳腺癌、淋巴瘤、神經內分泌癌等腫瘤的研究中。Ki-67通過參與rRNA合成的早期步驟、維持DNA空間結構等方式，成為有絲分裂中必不可少的物質[7-8]。但截至目前，該抗原在細胞分裂過程中的具體作用尚未明確。

1.2 乳腺癌NCT NCT是指惡性腫瘤患者在接受局部治療（手術或放療）前應用的全身性化療，是相對局部治療后的輔助化療而言的。NCT作為乳腺癌綜合治療的常用手段之一，其應用越來越廣泛，特別是對晚期乳腺癌患者具有重要意義。NCT的一大優(yōu)勢在于縮小腫瘤范圍，降低腫瘤分期，提高保乳手術率；其另一優(yōu)勢在于檢驗藥物在體內的敏感性。與術后輔助化療比較，NCT可觀察到治療前后腫瘤的形態(tài)學、病理學及生物學指標變化，能更為直觀地了解到腫瘤對化療方案是否敏感，是可靠且難得的體內藥敏試驗。病理完全緩解（pCR）是指乳腺原發(fā)灶和腋窩淋巴結手術標本病理檢查均無浸潤性腫瘤細胞殘存[9]。獲得pCR是NCT追求的目標，因為有研究證明，pCR與更長的無疾病生存期（DFS）和總生存期（OS）相關[10-11]。早期腫瘤的治療目的在于力求根治，DFS與OS無疑是最重要的評價指標。而二者的獲得常需要一段很長的隨訪時間，限制了其作為觀察終點在臨床研究中的應用，從而使“怎樣獲得一個早期易測的中間指標”成為必要。不受控制的增殖是惡性腫瘤的生物學特征，Ki-67作為一項反映細胞增殖能力的指標，有望成為乳腺癌NCT療效的預測指標和預后指標。

2 NCT前Ki-67表達水平與療效的關系

2.1 Ki-67與病理學獲益 如果在初診時某一生物標志物就能預測患者是否能從治療中獲益，將十分有利于治療決策的確定。多項研究均表明NCT前Ki-67高表達是pCR的預測因子。一項研究納入了177例激素受體陽性的乳腺癌患者，探索了NCT前Ki-67表達水平與pCR的關系，結果發(fā)現(xiàn)，Ki-67高表達組（≥30.0%）患者pCR率明顯高于中表達組（20.0%～29.0%）和低表達組（＜20.0%），pCR 率分別為 14.0%、8.0%、1.0%，高表達組患者pCR率與中、低表達組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P=0.010 0）[12]。另一項關于Her-2陽性乳腺癌的研究發(fā)現(xiàn)，NCT前Ki-67高表達組患者pCR率高達72.0%，而低表達組僅為47.2%，兩組患者pCR率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.008 0）[11]。而一項關于三陰性乳腺癌的研究也有類似發(fā)現(xiàn)，Ki-67高表達組患者pCR率更高，高、低表達組患者pCR率分別為41.1%、17.4%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.004 0）[4]。最近的一項meta分析納入了53篇文獻共10 848例乳腺癌患者，評估了NCT前Ki-67表達水平與pCR的關系，結果顯示，Ki-67高表達組患者pCR率是低表達組的3.1倍[13]，其亞組分析顯示，無論納入人群的乳腺癌分子亞型、所接受的NCT方案如何Ki-67高表達組患者pCR率均顯著高于低表達組。更有研究表明，NCT前Ki-67表達水平是pCR的唯一預測因子[14]。

2.2 Ki-67與臨床獲益 NCT前Ki-67高表達患者是否具有更好的臨床緩解率及遠期生存尚存在爭議。一項研究納入了315例Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌患者，術前進行6周期環(huán)磷酰胺（500 mg/m2）、表柔比星（500 mg/m2）、多烯紫杉醇（75 mg/m2），每3周為1個治療周期的方案化療，定義完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩(wěn)定（SD）為“臨床有效”。結果顯示，NCT前Ki-67高表達組患者有效率（73.3%）明顯高于低表達組（26.7%），差異有統(tǒng)計學意義（P=0.001 0）[15]。而另一項研究則得出了相反的結論，Ki-67高表達組患者客觀緩解率（83.3%）低于低表達組（96.4%），但差異無統(tǒng)計學意義（P=0.110 0）[16]。一項納入了240例Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌患者的回顧性研究采用Cox回歸模型分析了影響DFS的因素，包括年齡、月經狀態(tài)、Ki-67表達、分子亞型和淋巴結轉移情況，結果顯示，Ki-67表達水平是唯一的獨立預后因素，Ki-67低表達組（≤40.0%）有更高的DFS，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.005 0）[17]。NCT前Ki-67表達水平高的患者有更高的pCR率，獲得pCR意味著更優(yōu)的DFS，而Ki-67高表達卻未能證實與更好的DFS直接相關。這樣的結論看似自相矛盾，其實不然，因為NCT的目的在于使腫瘤退縮，即使未獲得pCR，該部分患者同樣能從手術及術后輔助治療中獲益。換言之，診斷時Ki-67低水平患者更難從NCT中獲益，因為該部分患者的腫瘤侵襲性較低，預后較好，僅手術切除就能獲得很好的療效。

3 NCT過程中Ki-67表達水平變化

NCT可降低Ki-67的表達，該結論得到了多項研究的一致認同。一項納入221例Ⅱ～Ⅲ期乳腺癌患者的研究，觀察了NCT前后分子標志物情況，結果顯示，NCT后Ki-67表達水平較基線水平下降13.0%[18]。我國一項關于三陰性乳腺癌的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，NCT前Ki-67為35.78，化療后為26.03，下降了27.2%，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.025 0）[19]。NCT 方案不同、納入乳腺癌患者的分子亞型不同均是造成結果差異的原因。我國的一項回顧性研究納入了144例可行手術治療的乳腺癌患者，術前分別接受4周期環(huán)磷酰胺、表柔比星（表柔比星組）及環(huán)磷酰胺、多烯紫杉醇（多烯紫杉醇組）方案化療，結果顯示，多烯紫杉醇組患者Ki-67下降（70.6%）較表柔比星組（54.3%）更明顯[20]。而最近YUKIE ENOMOTO等[16]的一項研究則發(fā)現(xiàn)，NCT前后Ki-67表達水平的顯著下降僅能在ER陽性患者中觀察到。

4 NCT后Ki-67表達水平與預后的關系

pCR是腫瘤治療所追求的目標，然而通過NCT能達到pCR者畢竟是少數(shù)的，因此，更需關注Ki-67對那些非pCR患者生存的影響。有研究表明，NCT后Ki-67低表達（＜15.0%）組患者DFS和OS較高表達組顯著延長，5年DFS分別為77.2%、50.2%，兩組患者5年DFS比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000 1）；5年OS分別為87.8%、73.1%，兩組患者5年OS比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.007 8）[18]。另一大型臨床研究納入2 090例早期乳腺癌患者，進行了6～8周期NCT，用免疫組化方法測量患者治療前后Ki-67表達，結果顯示，NCT后Ki-67高表達與腫瘤負荷大（直徑大于或等于4 cm）、淋巴結轉移、分化程度低、激素受體陽性及治療前Ki-67高水平有關。NCT后Ki-67表達水平仍高（＞35.0%）的患者疾病復發(fā)及死亡風險均大大增加，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000 1），超過60.0%的患者在術后3年內復發(fā)。該研究在對比NCT前后Ki-67表達水平后發(fā)現(xiàn)，無論治療前表達水平怎樣，治療后Ki-67表達水平低或獲得pCR患者預后更佳[21]。此外，日本的一項研究也發(fā)現(xiàn)，NCT后Ki-67低表達（＜40.0%）與更高的DFS和OS顯著相關，差異均有統(tǒng)計學意義（P=0.000 4、0.000 3）[22]。

5 分子亞型對NCT的影響

2011年圣加侖國際專家共識提出，根據(jù)ER、PR、Her-2及Ki-67表達水平不同，可將乳腺癌分為4個類型——Luminal A型、Luminal B型、Her-2過表達型和三陰型[23]。這樣的劃分自然是因為各亞型乳腺癌生物學行為不同，對治療的反應不一，將其加以區(qū)分可更好地實現(xiàn)個體化治療。一項研究對240例接受4～6周期環(huán)磷酰胺（500 mg/m2）、表柔比星（500 mg/m2），每3周為1個治療周期的方案NCT的乳腺癌患者進行分析發(fā)現(xiàn)，Luminal A型、Luminal B型、Her-2過表達型和三陰型乳腺癌的pCR率分別為1.6%、13.4%、22.6%、23.8%[17]。在此之前，早已有研究表明，激素受體陽性患者NCT后pCR率（8.0%）遠低于激素受體陰性者（24.0%）[24]。由此可見，Luminal A型更難從NCT中獲益，該部分患者若有手術機會可直接手術，輔以術后內分泌治療，若存在手術禁忌證，可嘗試新輔助內分泌治療。從Ki-67角度來講，Ki-67低水平患者腫瘤侵襲性低，手術足以取得較好療效，術前能否達到pCR似乎并不是影響預后的決定性因素。

6 Ki-67的截斷值

界定Ki-67高表達與低表達的截斷值對臨床實踐具有很大影響，其決定了哪些患者將被劃為高危人群，這些患者的腫瘤細胞更具有增殖活性，其預后更差，將接受更多的治療。而該截斷值在各項研究中差異顯著（10.0%～50.0%），多數(shù)研究選用20.0%或30.0%，有的研究則選用中位Ki-67值。有研究根據(jù)截斷值將研究人群分為高表達組與低表達組，然而這樣的劃分對臨床的指導意義有限。如以20.0%為界，Ki-67表達水平為19.0%、21.0%的患者被劃分在了2個組，但實際上其差異很小。于是有學者提出，在進行統(tǒng)計分析時，使用連續(xù)變量模型比二分類變量模型更有價值[25]。也有學者建議，在臨床實踐中，選擇2個截斷值，在低表達與高表達之間留一片灰色區(qū)域，對Ki-67表達水平處于灰色區(qū)域的患者，在進行臨床決策時需更多地考慮其他因素。圣加侖國際專家共識推薦，對ER陽性乳腺癌患者，Ki-67高表達（＞30.0%）者應接受化療及內分泌治療，而低表達（≤14.0%，LuminalA型）者只需接受內分泌治療，而對中間水平的患者未提出明確建議[23]。

7 小 結

Ki-67作為一個預測與評價預后的指標廣泛用于乳腺癌研究中。多項研究均表明，NCT前Ki-67高表達組患者較低表達組而言對化療更敏感，擁有更高的pCR率。盡管如此，仍沒有指南推薦將Ki-67表達水平作為pCR的預測因子，可能是因為這些研究的試驗人群、化療方案及周期、界定Ki-67高表達與低表達的截斷值各異，且以回顧性研究居多，今后需更多地進行隨機對照臨床試驗加以證實。

NCT可降低Ki-67表達，該結論得到了廣泛認同，但仍有很多問題尚有待于進一步解答，如乳腺癌各分子亞型Ki-67表達水平下降程度是否一致、Ki-67表達水平下降的時間、早期觀察到Ki-67表達水平下降的患者與多周期化療后才下降的患者遠期預后是否有差異等。NCT后Ki-67仍高表達的患者預后更差，然而對界定Ki-67高表達與低表達的截斷值并未作出統(tǒng)一規(guī)定。此外，一直習慣于將pCR作為NCT追求的目標，但pCR與DFS或OS是否具有穩(wěn)固的聯(lián)系尚無定論。近期我國的一項研究發(fā)現(xiàn)，pCR對乳腺癌不同分子亞型患者預后的臨床意義存在差異，Her-2過表達型和三陰型乳腺癌經NCT達到pCR者的預后優(yōu)于非pCR者，而Luminal A和 Luminal B型患者 pCR與 DFS、OS無關[26]。這也帶來了更多的思考，或許pCR的意義在不同的分子亞型中是不一樣的，不能一概而論。

根據(jù)腫瘤的生物學行為選擇最合適的治療任重道遠。在不同時間點、不同部位及不同治療模式下腫瘤的微環(huán)境不盡相同，其導致的腫瘤生物學行為也可能不盡相同。Ki-67能否作為一項可靠的預測或預后因子廣泛用于臨床尚需進一步的針對性分析研究，最終為真正意義的個體化NCT提供思路。

[1]SIEGEL RL，MILLER KD，JEMAL A.Cancer Statistics，2016[J].CA Cancer J Clin，2016，66（1）：7-30.

[2]CHEN W，ZHENG R，BAADE PD，et al.Cancer Statistics in China，2015[J].CA Cancer J Clin，2015，66（2）：115-32.

[3]ALBA E，LLUCH A，RIBELLES N，et al.High Proliferation Predicts Pathological Complete Response to Neoadjuvant Chemotherapy in Early Breast Cancer[J].Oncologist，2016，21（6）：150-155.

[4]GAMUCCI T，PIZZUTI L，SPERDUTI I，et al.Neoadjuvant chemotherapy in triple-negative breast cancer：a multicentric retrospective observational study in real-life setting[J/OL].J Cell Physiol，2017-09-27[2017-09-30].https：//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Neoadjuvant+Chemotherapy+In+Triple-Negative+Breast+Cancer%3A+A+MulticentricRetrospective+Observational+Study+In+Real-Life+Setting%5BJ%5D.J+Cell+Physiol.

[5]VON MINCKWITZ G，UNTCH M，NUESCH E，et al.Impact of treat-ment characteristics on response of different breast cancerphenotypes：pooled analysis of the German neo-adjuvant chemotherapy trials[J].Breast Cancer Res Treat，2011，125（1）：145-156.

[6]GERDES J，SCHWAB U，LEMKE H，et al.Production of a mouse monoclonal antibody reactive with a human nuclear antigen associated with cell proliferation[J].Int J Cancer，1983，31（1）：13-20.

[7]MACCALLUM DE，HALL PA.The location of pKi67 in theouter dense fibrillary compartment of the nucleoluspoints to a role in ribosome biogenesis during the celldivision cycle[J].J Pathol，2000，190（5）：537-544.

[8]RAHMANZADEH R，HUTTMANN G，GERDES J，et al.Chromophoreassisted light inactivation of pKi-67 leads to inhibition of ribosomal RNA synthesis[J].Cell Prolif，2007，40（3）：422-430.

[9]OGSTON KN，MILLER ID，PAYNE S，et al.A newhistological grading system to assess response ofbreast cancers to primary chemotherapy：Prognosticsignificance and survival[J].Breast，2003，12（5）：320-327.

[10]KIM T，HAN W，KIM MK，et al.Predictive Significance of p53，Ki-67，and Bcl-2 Expression for Pathologic Complete Response after Neoadjuvant Chemotherapy for Triple-Negative Breast Cancer[J].J Breast Cancer，2015，18（1）：16-21.

[11]KUROZUMI S，INOUE K，TAKEI H，et al.ER，PgR，Ki67，p27（Kip1），and histological grade as predictors of pathological complete response in patients with HER2-positive breast cancer receiving neoadjuvant chemotherapy using taxanes followed by fluorouracil，epirubicin，and cyclophosphamide concomitant with trastuzumab[J].BMC Cancer，2015，15：622.

[12]PETIT T，WILT M，VELTEN M，et al.Semi-quantitative evaluation of estrogen receptor expression is a strong predictive factor of pathological complete response after anthracycline-based neo-adjuvant chemotherapy in hormonal-sensitive breast cancer[J].Breast Cancer Res Treat，2010，124（2）：387-391.

[13]CHEN X，HE C，HAN D，et al.The predictive value of Ki-67 before neoadjuvant chemotherapy for breast cancer：a systematic review and meta-analysis[J].Future Oncol，2017，13（9）：843-857.

[14]KIM KI，LEE KH，KIM TR，et al.Ki-67 as a predictor of responseto neoadjuvant chemotherapy in breast cancer patients[J].J Breast Cancer，2014，17（1）：40-46.

[15]YUAN JQ，WANG SM，TANG LL，et al.Relative dose intensity and therapy efficacy in different breast cancer molecular subtypes：a retrospective study of early stage breast cancer patients treated with neoadjuvant chemotherapy[J].Breast Cancer Res Treat，2015，151（2）：405-413.

[16]ENOMOTO Y，MORIMOTO T，NISHIMUKAI A，et al.Impact of biomarker changes during neoadjuvant chemotherapy for clinical response in patients with residual breast cancers[J].Int J Clin Oncol，2016，21（2）：254-261.

[17]WANG J，SANG D，XU B，et al.Value of Breast Cancer Molecular Subtypes and Ki67 Expression for the Prediction of Efficacy and Prognosis of Neoadjuvant Chemotherapy in a Chinese Population[J].Medicine（Baltimore），2016，95（18）：e3518.

[18]GUARNERI V，PIACENTINI F，F(xiàn)ICARRA G，et al.A prognostic model based on nodal status and Ki-67 predicts the risk of recurrence and death in breast cancer patients with residual disease after preoperative chemotherapy[J].Ann Oncol，2009，20（7）：1193-1198.

[19]葉國麟，楊劼，古衛(wèi)權，等.Ki-67表達對“三陰性”乳腺癌新輔助化療療效影響[J].河北醫(yī)學，2013，19（6）：832-834.

[20]JIN G，HAN Y，LIU C，et al.Evaluation of biomarker changes after administration of various neoadjuvant chemotherapies in breast cancer[J].Int J Clin Exp Pathol，2015，8（1）：914-921.

[21]VON MINCKWITZ G，SCHMITT WD，LOIBL S，et al.Ki67 measured after neoadjuvant chemotherapy for primary breast cancer[J].Clin Cancer Res，2013，19（16）：4521-4531.

[22]YOSHIOKA T，HOSODA M，YAMAMOTO M，et al.Prognostic significance of pathologic complete response and Ki67expression after neoadjuvant chemotherapy in breast cancer[J].Breast Cancer，2015，22（2）：185-191.

[23]GOLDHIRSCH A，WOOD WC，COATES AS，et al.Strategies for subtypes--dealing with the diversity of breast cancer：highlights of the St.Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2011[J].Ann Oncol，2011，22（8）：1736-1747.

[24]GUARNERI V，BROGLIO K，KAU SW，et al.Prognostic value of pathologic complete response after primary chemotherapy in relation to hormone receptor status and other factors[J].J Clin Oncol，2006，24（7）：1037-1044.

[25]ROYSTON P，ALTMAN DG，SAUERBREI W.Dichotomizingcontinuous predictors in multiple regression：a bad idea[J].Stat Med，2006，25（1）：127-141.

[26]高國璇，張巖，張虹，等.乳腺癌新輔助治療病理完全緩解影響因素及預后分析[J].中國實用外科雜志，2016，36（11）：1205-1210.