鄭大喜(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院財務(wù)處，武漢市 430030)

近年來，在中央大力加強民生工程建設(shè)方針政策的指引下，各級財政對公立醫(yī)院的投入逐步加大，公立醫(yī)院業(yè)務(wù)規(guī)模有了較快增長，管好、用好財政投入資金備受各方關(guān)注。因預算約束軟化，外部監(jiān)管不到位，公立醫(yī)院投入不足與浪費嚴重并存，違規(guī)收費現(xiàn)象頻發(fā)。審計署發(fā)布的《2017年第1號公告：醫(yī)療保險基金審計結(jié)果》顯示：474家醫(yī)療機構(gòu)超過規(guī)定加價率銷售藥品與醫(yī)用耗材5.37億元；1 330家醫(yī)療機構(gòu)采取超標準收費、自立收費項目、重復收費、提高收費標準、多計藥品和耗材使用數(shù)量、重復使用一次性耗材并收費等方式，違規(guī)收取診療項目費用、醫(yī)用服務(wù)設(shè)施費用等5.99億元[1]?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》(國辦發(fā)[2015]38號)提出應(yīng)“加強醫(yī)院信息公開，建立定期公示制度，重點公開財務(wù)狀況、績效考核、質(zhì)量安全、價格和醫(yī)療費用等信息。”《關(guān)于加強公立醫(yī)院財務(wù)和預算管理的指導意見》(財社[2015]263號)強調(diào)：“公立醫(yī)院要按規(guī)定權(quán)限和程序，以經(jīng)專業(yè)機構(gòu)審計核實后的財務(wù)報告為基礎(chǔ)，向社會披露內(nèi)容真實、程序規(guī)范的相關(guān)財務(wù)信息，重點公開公立醫(yī)院收支情況、門診次均醫(yī)藥費用及增幅、住院人均醫(yī)藥費用及增幅、主要病種例均費用等公眾較關(guān)心的信息。2018年底，財務(wù)信息公開制度在全國所有公立醫(yī)院和所有地區(qū)推開。”公立醫(yī)院財務(wù)信息公開制度建設(shè)嚴重滯后，擬公開信息內(nèi)容、來源、標準、時間、方式、渠道、監(jiān)督考核、責任追究等缺乏統(tǒng)一規(guī)范，部分醫(yī)院甚至將財務(wù)信息視為“保密資料”而不愿意主動公開?！丁笆濉鄙罨t(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》(國發(fā)[2016]78號)要求：“建立健全公立醫(yī)院財務(wù)報告制度、第三方審計制度和信息公開制度。”只有統(tǒng)一建立強制和自愿披露結(jié)合的公立醫(yī)院財務(wù)信息公開制度，才能讓公立醫(yī)院完善公開方案，擴大公開范圍，細化公開內(nèi)容，將財務(wù)信息從遮掩的“商業(yè)秘密”到陽光透明，提高資金使用效益。為統(tǒng)一行業(yè)認識，本文結(jié)合經(jīng)濟學理論來分析公立醫(yī)院財務(wù)信息公開的必要性。

1 基于委托代理理論視角的公立醫(yī)院財務(wù)信息公開

1.1 委托代理理論的基本原理

委托代理理論認為，組織是一系列利益相關(guān)者之間簽訂契約的聯(lián)結(jié)，所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)的分離導致委托代理問題的產(chǎn)生。委托代理關(guān)系是指“一個人或一些人(委托人)委托其他人(代理人)，根據(jù)委托人的利益從事某些活動，并相應(yīng)地授予代理人決策權(quán)的契約關(guān)系”[2]。委托人追求的是資本增殖、資本收益最大化，代理人追求的是工資津貼收入、奢侈消費、閑暇時間、社會聲望和權(quán)力地位等收益。由于委托代理雙方的效用函數(shù)不一致，而且存在不確定性與信息不對稱，代理人可能采取不利于委托人的行動和決策，而委托人又難以觀察、激勵和監(jiān)督，出現(xiàn)代理人追求自身利益最大化而損害委托人利益的問題，相應(yīng)產(chǎn)生了代理人的擔保成本、委托人的監(jiān)督成本等代理成本。為降低代理成本，委托人必須建立涉及報酬契約、信息系統(tǒng)、責任和所有權(quán)分配的有效激勵約束機制，讓代理人的行動符合委托人利益。相關(guān)、可靠、充分、準確、及時的財務(wù)信息披露有助于深入組織“黑箱”內(nèi)部，抑制管理層的偷懶和機會主義行為。

1.2 強制性公立醫(yī)院財務(wù)信息公開制度的建立有助于強化監(jiān)督和降低代理成本

我國公立醫(yī)院國有資產(chǎn)的經(jīng)營管理存在多層委托代理關(guān)系：從初始委托人(作為納稅人的社會公眾)與政府的委托代理關(guān)系、從政府與衛(wèi)生行政部門的委托代理關(guān)系、從衛(wèi)生行政部門與公立醫(yī)院管理層的委托代理關(guān)系。政府希望提供較少的財政補償，讓公立醫(yī)院回歸公益性，提供更多、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，實現(xiàn)公眾健康福利最大化，公立醫(yī)院管理層不希望因回歸公益性而影響自身發(fā)展，希望付出較少的努力獲得更多財政補助，并通過一些盈利手段增加收入，以維持醫(yī)院運行[3]。由于公立醫(yī)院國有產(chǎn)權(quán)主體虛置，政府規(guī)制權(quán)力分散于多個部門，所有者職能難以統(tǒng)一，不能合理界定出資人的舉辦監(jiān)督職責與公立醫(yī)院自主運營管理權(quán)，有效激勵監(jiān)督公立醫(yī)院行為，一些公立醫(yī)院在財政補助不足的情況下，以過度檢查、開大處方和貴重藥、不合理使用高值耗材等創(chuàng)收措施補貼成本，帶動了醫(yī)療費用的不合理增長[4]。公立醫(yī)院過去20多年采用了經(jīng)濟激勵機制，走上逐利創(chuàng)收發(fā)展模式，醫(yī)院管理層沒有分析醫(yī)療成本效益習慣。財務(wù)信息公開是醫(yī)院治理機制的內(nèi)容，是政府對公立醫(yī)院進行監(jiān)管、施加影響，提高績效，控制代理成本，確保辦醫(yī)目標實現(xiàn)的約束機制。公立醫(yī)院向社會公開其財務(wù)狀況、預算執(zhí)行、績效或發(fā)展前景信息，可幫助出資人和公眾監(jiān)督醫(yī)院的經(jīng)營活動，解脫醫(yī)院管理層國有資產(chǎn)受托責任(財務(wù)合規(guī)性和支出績效)，財政部門則可以公立醫(yī)院成本和績效考核結(jié)果作為財政補助預算安排和當年財政補助結(jié)算的重要依據(jù)[5]。

2 基于信號理論視角的公立醫(yī)院財務(wù)信息公開

2.1 信號理論的基本原理

信號理論包括信號傳遞和信號甄別，其中，信號傳遞模型是指擁有私人信息的一方向另一方公開披露信息行為進行信號發(fā)送，以此表明自身的某些特性；信號甄別模型是指信息劣勢方通過制定一套策略或合同來揭示、獲取、分析、預測和甄別信息優(yōu)勢方的真實信息來影響市場。施蒂格勒(George J.Stigler)探討了信息的成本和價值，信息對價格和其他生產(chǎn)要素的影響，提出了信息搜尋概念[6]。阿克爾洛夫(George A.Akerlof)提出了分析舊車市場的檸檬理論(即次貨市場理論)，闡述了當放貸者或買車者擁有不對稱信息時，賴賬和賣劣質(zhì)車的人就會掩蓋產(chǎn)品質(zhì)量的真相，以次充好，低質(zhì)量產(chǎn)品將會驅(qū)逐高質(zhì)量產(chǎn)品，使產(chǎn)品質(zhì)量持續(xù)下降，結(jié)果造成市場萎縮[7]。斯彭斯(Michael Spence)以人們的受教育程度作為勞動力市場的信號，指出只有當真假信號對信息發(fā)布者的成本差異足夠大時，真實信號才可發(fā)揮作用[8]。羅思柴爾德(M.Rothschild)和斯蒂格利茨(Joseph E.Stiglize)以信息甄別模型和保險市場模型，對不對稱信息和不完全競爭下的保險市場進行了研究，考察了價格水平充當市場信號，傳遞信息并影響市場參與者行為的功能[9]。

2.2 公立醫(yī)院公開財務(wù)信息可以向資本市場傳遞良好經(jīng)營狀況和發(fā)展前景信號

阿羅(Kenneth J.Arrow)結(jié)合醫(yī)療服務(wù)市場和完全競爭市場的偏離之處分析了醫(yī)療服務(wù)特殊性所帶來的影響：疾病發(fā)生具有不確定性，治療效果也面臨不確定性，醫(yī)生的備選治療方案不總是和結(jié)果之間有清晰的聯(lián)系，病人在享受醫(yī)療服務(wù)前無法檢測這一“商品”，醫(yī)生的權(quán)威則源于病人對醫(yī)生普遍信任的態(tài)度，醫(yī)生的任何治療建議應(yīng)與自利無關(guān)，由非營利醫(yī)院占據(jù)主導地位，可使醫(yī)療服務(wù)偏離追逐利潤最大化動機[10]。此外，與醫(yī)院管理層相比，政府部門、債權(quán)人、捐贈者、投資者、病人和公眾很難獲取醫(yī)院財務(wù)信息。信號理論和資本市場的競爭性解釋了公立醫(yī)院向市場披露財務(wù)信息的動因。建立強制性公立醫(yī)院財務(wù)信息公開制度，就是要求公立醫(yī)院將病人、強制充分披露單個公立醫(yī)院或區(qū)域可比的門診次均醫(yī)藥費用及增幅、住院人均醫(yī)藥費用及增幅、主要病種例均費用等信息，可以降低病人擇醫(yī)邊際成本，形成各醫(yī)院降低醫(yī)療成本的社會倒逼機制，引導醫(yī)療行業(yè)進入良性競爭。公立醫(yī)院財務(wù)信息公開制度本身具有信號傳遞作用，那些經(jīng)營業(yè)績好，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較高，資金使用合規(guī)有效、收費透明合理、成本控制得當?shù)尼t(yī)院自愿將好消息披露，向市場傳遞醫(yī)院社會責任履行、公益性支出和未來發(fā)展前景的信號，以區(qū)別于業(yè)績較差的醫(yī)院。公立醫(yī)院主動進行財務(wù)信息披露是解決醫(yī)院管理層與外部信息不對稱的有效方式，公立醫(yī)院向市場公開傳播受關(guān)注的高水平財務(wù)信息，可以顯著降低公立醫(yī)院融資約束，籌集到發(fā)展所需的資金[11]。公立醫(yī)院通過公示牌、電子顯示屏等方式向病人公示執(zhí)行藥品零加成政策、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整后的收費項目和價格，可以充分體現(xiàn)市場變化、醫(yī)院等級差異、醫(yī)療風險和醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價值，便于群眾監(jiān)督，讓每一位病人明白地消費。醫(yī)療資本市場競爭的壓力迫使那些即使沒有很好業(yè)績的其他醫(yī)院也要報告財務(wù)信息，保持沉默被認為是隱藏經(jīng)營狀況不好的“壞消息”，在遴選機制下，大部分公立醫(yī)院將有足夠的動力公開價格和次均費用等財務(wù)信息，向公眾反映醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，表達持續(xù)健康運行，維護誠信形象，與出資人、病人、捐贈者等建立良好關(guān)系，避免外界的消極推測。此外，年度決算財務(wù)報告審計結(jié)果的強制性披露，可以增加公立醫(yī)院財務(wù)信息披露的可信度，影響政府、投資者、捐贈者決策，滿足外部加強對公立醫(yī)院財務(wù)運營、結(jié)余資金使用等方面監(jiān)督管理的需要。

3 基于利益相關(guān)者理論視角的公立醫(yī)院財務(wù)信息公開

3.1 利益相關(guān)者理論的基本原理

利益相關(guān)者理論認為，組織發(fā)展離不開利益相關(guān)者的投入或參與，組織目標應(yīng)考慮和平衡投資者、管理層、供應(yīng)商、客戶、債權(quán)人、員工、社區(qū)、政府部門等與其有利益關(guān)系的所有人員或群體的利益。弗里曼(R.Edward Freeman)指出：“利益相關(guān)者是能夠影響一個組織目標實現(xiàn)，或能被組織實現(xiàn)目標的過程影響的人或群體[12]?！辈既R爾(Margaret M.Blair)將利益相關(guān)者定義為：“所有那些向組織貢獻了專用性資產(chǎn)，以及作為既成結(jié)果處于風險投資狀況的人或群體，專用性資產(chǎn)的多少、資產(chǎn)所承擔風險大小是利益相關(guān)者參與組織控制的依據(jù)”[13]。米切爾(Ronald K.Mitchell)等人提出了“米切爾評分法”，指出利益相關(guān)者理論面臨利益相關(guān)者確認和利益相關(guān)者特征這兩個核心問題，可從影響力、合法性和緊迫性維度，對利益相關(guān)者進行評分，將利益相關(guān)者分為確定型利益相關(guān)者(投資者、員工和顧客)、預期型利益相關(guān)者和潛在型利益相關(guān)者[14]。組織管理層的首要任務(wù)是對利益相關(guān)者進行清晰界定與合理分類，識別不同類型利益相關(guān)者的利益訴求和特征差異。

3.2 公立醫(yī)院財務(wù)信息公開有助于全面反映和綜合平衡利益相關(guān)者的利益訴求

采用米切爾分類法，可將公立醫(yī)院利益相關(guān)者分成直接左右公立醫(yī)院的生存發(fā)展的核心利益相關(guān)者(衛(wèi)生計生、財政、發(fā)改委、人社等部門，醫(yī)院管理層和員工、病人、醫(yī)療保險機構(gòu))，可能影響公立醫(yī)院生存和發(fā)展的潛在利益相關(guān)者(社區(qū)居民、供應(yīng)商、其他醫(yī)療機構(gòu)、行業(yè)協(xié)會)和被動受公立醫(yī)院影響的邊緣利益相關(guān)者(社會公眾)[15]。政府代表全體人民行使對公立醫(yī)院的管理職責，追求預算約束條件下全體公民衛(wèi)生福利效益最大化，具體工作包括直接舉辦公立醫(yī)院，負責部分籌資，并通過市場準入、價格、服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、投資、財務(wù)、會計、信息披露等政府管制行為，確立公立醫(yī)院的外部治理環(huán)境。病人是醫(yī)療服務(wù)的需求者、消費者，承擔醫(yī)療風險和健康狀態(tài)改善的直接載體。公眾作為公立醫(yī)院國有資產(chǎn)提供者(納稅人)，有權(quán)要求公立醫(yī)院披露相關(guān)信息。醫(yī)院財務(wù)信息使用者包括財政部門、主管部門和其他監(jiān)管部門，債權(quán)人、醫(yī)院管理層、病人、捐贈者和公眾，這些信息使用者有些側(cè)重了解財政撥款預算收支執(zhí)行信息，以滿足對醫(yī)院加強預算管理需要；有些側(cè)重需要了解醫(yī)院資產(chǎn)負債、收入費用、現(xiàn)金流量等信息，以滿足加強醫(yī)院財務(wù)管理、成本管理和績效管理需要；有些側(cè)重了解醫(yī)院收費價格、平均費用水平，滿足自主擇醫(yī)的需要。公立醫(yī)院治理機制應(yīng)明確政府、醫(yī)院管理層和其他利益相關(guān)者的權(quán)利和義務(wù)，讓利益相關(guān)者知情、參與而形成多邊治理，共同決定醫(yī)院重大決策，對醫(yī)院經(jīng)營行為進行有效監(jiān)督。公立醫(yī)院是不以營利為目的的公益性事業(yè)單位，必須兼顧醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟效益雙重目標下的融資、投資、用資、分配管理。公立醫(yī)院財務(wù)管理的目標必須重視利益相關(guān)者的訴求，以最少資金占用，在提供醫(yī)療服務(wù)、獲取經(jīng)濟利益和促進醫(yī)院長遠發(fā)展等方面獲取最大使用效益，協(xié)調(diào)利益相關(guān)者的總體利益，實現(xiàn)自身總體目標和長遠發(fā)展[16]。公立醫(yī)院財務(wù)信息公開制度設(shè)計，必須考慮財務(wù)信息使用者加強醫(yī)院國有資產(chǎn)管理、預算管理、財務(wù)管理、投入補償、收費監(jiān)管等需求，統(tǒng)一報告格式、內(nèi)容及相關(guān)編報要求，對數(shù)據(jù)填報口徑等情況進行說明。定期披露標準化、口徑一致的通用財務(wù)信息，可以滿足利益相關(guān)者的共性財務(wù)信息需求。

總之，財務(wù)信息公開是公立醫(yī)院信息公開的重要內(nèi)容，推進社會關(guān)注的價格、次均費用、預算執(zhí)行、“三公”經(jīng)費支出、接受捐贈財產(chǎn)及其使用等財務(wù)信息公開，讓外界能“找得到”“看得懂”，對于提升公立醫(yī)院治理能力、治理水平，增強公立醫(yī)院社會公信力，保障出資人、債權(quán)人、捐贈者、病人和社會公眾的知情權(quán)、參與權(quán)、表達權(quán)、監(jiān)督權(quán)等，促進公立醫(yī)院綜合改革，都具有重要現(xiàn)實意義。陽光透明是最好的“防腐劑”，借鑒發(fā)達國家公立醫(yī)院財務(wù)信息對外公開披露的經(jīng)驗，參考我國政府、高校、慈善組織和上市公司財務(wù)信息公開的做法，結(jié)合試點城市財務(wù)信息公開面臨的主要問題，制定公立醫(yī)院財務(wù)信息公開工作指導意見，明確公開主體、內(nèi)容、標準、時間(定期或臨時)、方式(強制或自愿)、渠道(醫(yī)院官網(wǎng)、官方微信、官方微博、新聞媒體，主管部門門戶網(wǎng)站等)、政策依據(jù)、監(jiān)督考核、責任追究，讓經(jīng)費使用在陽光下曬一曬，有助于增強公立醫(yī)院透明度和公信力，把權(quán)力關(guān)進制度籠子里，規(guī)范醫(yī)院收支行為，保障職工、政府和公眾的知情權(quán)、參與權(quán)、監(jiān)督權(quán)，使醫(yī)院經(jīng)濟運行守邊界。只有全面推動公立醫(yī)院財務(wù)信息公開由搭框架到建制度、由試點探索到加快推進轉(zhuǎn)變，才能形成敦促醫(yī)院加強財務(wù)管理，接受外部監(jiān)督，優(yōu)化資源配置，增進民生福祉的壓力和動力。公立醫(yī)院只有提供真實、準確、可比的財務(wù)信息，說明其為改善醫(yī)療條件、增進病人健康福祉所提供的服務(wù)效果，才能增強透明度和公信力，獲得讓公眾和政府了解其真實財務(wù)狀況，為自身贏得良好寬松的投融資政策與持續(xù)發(fā)展環(huán)境。

[1] 審計署辦公廳.2017年第1號公告：醫(yī)療保險基金審計結(jié)果[EB/OL].(2017-01-24)[2017-07-20].http://www.audit.gov.cn/n5/n25/c92641/content.html.

[2] Jensen MC,Meckling WH.Theory of the firm:Managerial behavior,agency costs and ownership structure[J].J Financ Econ,1976,3(4):305-360.

[3] 曹瑞，付敬，王華明，等.基于委托代理理論的公立醫(yī)院公益性回歸補償機制研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2014，33(6)：15-17.

[4] 姚中進，姜虹，杜仕林，等.基于委托代理視角的公立醫(yī)院政府規(guī)制俘獲與阻滯機制[J].中華醫(yī)院管理雜志，2014，30(9)：708-711.

[5] 財政部會計司編寫組.醫(yī)院會計制度講解[M].北京：經(jīng)濟科學出版社，2011

[6] Stigler GJ.The Economics of Information[J].J Polit Econ,1961,69 (3):213-225.

[7] Akerlof GA.The market for “l(fā)emons”:Quality uncertainty and the market mechanism[J].Q J Econ,1970,84(3)：488-500.

[8] Spence M.Job market signaling[J].Q J Econ,1973,87 (3):355-374.

[9] Rothschild M,Stiglitz J.Equilibrium in competitive insurance markets:an essay on the economics of imperfect information[J].Q J Econ,1976,90 (4):629-649.

[10]Arrow KJ.Uncertainty and the welfare economics of medical care[J].Am Econ Rev,1963,53(5):941-973.

[11]鄭大喜.財務(wù)信息公開對公立醫(yī)院的影響研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2017,36(2):82-86.

[12]Freeman RE.Strategic management:A stakeholder approach[M].Boston:Pitman,1984.

[13]Blair MM.Ownership and control rethinking corporate governance for the twenty-firstcentury[M].Washington DC:The Brooking Institution,1995.

[14]Mitchell RK,Agle BR,Wood DJ.Toward a theory of stakeholder identification and salience:defining the principle of who and what reallycounts[J].Acad Manage Rev,1997,22(4)：853-866.

[15]黃銳，陳迎春，馮占春，等.我國公立醫(yī)院利益相關(guān)者研究[J].中華醫(yī)院管理雜志，2011，27(8)：581-584.

[16]王新鋼，張寶悅，李軍.公立醫(yī)院財務(wù)管理目標探討[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2015，34(6)：84-86.