王詠梅,鞠永和,苗木(江蘇省蘇北人民醫(yī)院人力資源部，江蘇省揚州市 225001)

政府和專家學者們均認為，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)可以促進衛(wèi)生人力資源和醫(yī)療資源的合理配置，緩解看病貴、看病難，然而自2009年試點以來，結(jié)果卻并不樂觀[1]。在我國目前體制下，多點執(zhí)業(yè)的推進需要尋求新的突破點。2017年3月5日，李克強總理在政府工作報告中指出：“全面啟動多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點，三級公立醫(yī)院要全部參與并發(fā)揮引領(lǐng)作用?！贬t(yī)聯(lián)體的建設(shè)已經(jīng)上升為一項國家戰(zhàn)略。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享和下沉基層是醫(yī)聯(lián)體發(fā)揮資源配置的重要作用之一，因此，醫(yī)聯(lián)體的推進為促進我國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的實施提供了機遇。然而，即使在醫(yī)聯(lián)體框架下推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)仍然存在較多問題。本文將探討醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)在醫(yī)聯(lián)體模式下的發(fā)展機遇和可能存在的問題。

1 醫(yī)聯(lián)體為醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)創(chuàng)造了條件

1.1 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)是深化醫(yī)改的重要方法

目前我國醫(yī)療資源不均衡，優(yōu)質(zhì)資源過度集中在大城市的大醫(yī)院，致使大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)院門可羅雀，看病難成為社會矛盾的觸發(fā)點。為了破解這個難題，我國在2009年開始了新一輪的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革(以下簡稱醫(yī)改)，推動醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)是深化醫(yī)改的重要舉措之一。2009年以來中共中央、國務院公布的關(guān)于深化醫(yī)改的文件中多次提出“探索實行并規(guī)范注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”；2009年原衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》，之后各省逐漸開展試點工作[2]。2014年國家頒布的《關(guān)于推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見》是醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)由試點轉(zhuǎn)向正式實施的標志[3]。從理論上講，推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，可以有效解決優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人力資源分布不均的問題：(1)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)使基層醫(yī)院獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人力資源的機會增加，有效促進分級診療；(2)多點執(zhí)業(yè)能打破大醫(yī)院人才壟斷格局，合理配置醫(yī)療資源，有利于新技術(shù)、新項目向基層醫(yī)院推廣；(3)多點執(zhí)業(yè)可以有效提高局部區(qū)域現(xiàn)有的醫(yī)療水平；(4)多點執(zhí)業(yè)可以提高薪酬收入，調(diào)動醫(yī)生的積極性。

然而，從目前全國試點或?qū)嵤┑慕Y(jié)果來看，效果并不理想：(1)目前的人事制度、勞動和社會保障制度等將醫(yī)師與單一的醫(yī)院束縛在一起，醫(yī)生很難自由起來；(2)醫(yī)院管理層的態(tài)度也成為醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的瓶頸，尤其是擁有優(yōu)質(zhì)資源的大醫(yī)院，他們擔心醫(yī)院的資源優(yōu)勢會受到?jīng)_擊；(3)大多數(shù)大醫(yī)院的醫(yī)師處于超負荷的工作狀態(tài)，根本無暇多點執(zhí)業(yè)；(4)多點執(zhí)業(yè)如何保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，醫(yī)療糾紛的責任承擔等，這些不僅僅對醫(yī)師，同時對監(jiān)管機構(gòu)提出了新的挑戰(zhàn)[4]。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的推進過程實際上是各方多元利益之間博弈的過程。侯建林和柯楊[1]認為，除非對整個醫(yī)療衛(wèi)生體系進行變革，將公立醫(yī)院醫(yī)師變成自由執(zhí)業(yè)者，否則很難建立與國外相似的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度，但如此改革的成本很高，收益卻不一定匹配。因此，在我國要將醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)落到實處，可能需要符合我國國情的新的土壤。而近幾年國家大力推進的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)創(chuàng)造了良好的外部環(huán)境。

1.2 醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展為醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的開展創(chuàng)造了條件

醫(yī)聯(lián)體是醫(yī)療聯(lián)合體的簡稱，是指將一定區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合在一起，由一所三級醫(yī)院(頂層醫(yī)院)和若干所二級醫(yī)院和社區(qū)服務中心(基層醫(yī)院)組成，成立協(xié)作聯(lián)盟或者組建醫(yī)療集團，成為利益共同體和責任共同體，目的是引導患者分層次就醫(yī)。患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，可以享受基層醫(yī)院與頂層醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診、專家社區(qū)坐診、檢驗檢查結(jié)果互認等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務[5]。我國政府推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的目的更多是關(guān)注醫(yī)療布局，優(yōu)化醫(yī)療資源的使用，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務能力的覆蓋范圍，為分級診療創(chuàng)造條件[6]。

醫(yī)聯(lián)體設(shè)計的初衷之一是打破城市大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)人力資源的壁壘。因此，在醫(yī)聯(lián)體的設(shè)計上是要求頂層醫(yī)院為醫(yī)療資源匱乏的基層醫(yī)院提供以技術(shù)為主的多方位支持，需要頂層醫(yī)院的醫(yī)師在醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)的其他醫(yī)院開展醫(yī)療活動。從目前試點的情況看，頂層醫(yī)院定期外派專家到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)院坐診，幫扶弱勢科室的建設(shè)是醫(yī)聯(lián)體重要活動之一[7]。由此可見，醫(yī)聯(lián)體的推進為醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)創(chuàng)造了良好的機會，主管部門提供了良好的內(nèi)外部環(huán)境和一定的政策支持。

2 醫(yī)聯(lián)體下醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的困境

2.1 醫(yī)聯(lián)體下的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的情況

在醫(yī)聯(lián)體試點過程中，各級醫(yī)療機構(gòu)有三種最具代表性的合作方式：股份紐帶連接的緊密型，技術(shù)紐帶連接的半緊密型和單純以患者上下轉(zhuǎn)診為目的的松散型[8]。從目前試點情況看，無論何種形式的醫(yī)聯(lián)體，都有醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的存在。

2.1.1 醫(yī)師流向。由頂層醫(yī)院流向基層醫(yī)院是主要流動方向，而由下級到上級醫(yī)院的醫(yī)師流動相對較少，主要限于進修學習。平級之間的醫(yī)師流動基本不存在，除非是有技術(shù)互補的非綜合性醫(yī)院。

2.1.2 執(zhí)業(yè)時間長短。(1)固定時間非連續(xù)性執(zhí)業(yè)是主要形式，多是頂層醫(yī)院的專家在固定時間里到基層醫(yī)院參與門診、查房或手術(shù)。(2)短時間連續(xù)性執(zhí)業(yè)，多是中級職稱的年輕醫(yī)師，派駐的時間從1個月到1年不等。(3)臨時性執(zhí)業(yè)，因臨時性的醫(yī)療任務，如難度較大的手術(shù)、病人搶救、疑難病人的會診等。

2.1.3 薪酬給付主體。多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的薪酬仍然主要由原單位支付，部分由政府?？钪Ц叮苌儆苫鶎俞t(yī)院支付。

2.1.4 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的形式。(1)股份紐帶連接的緊密型，如鎮(zhèn)江康復醫(yī)療集團[6]，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)院被完全整合成一個新的醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)師根據(jù)工作需要可以安排到任何一個子單位。只要原醫(yī)院獨立法人存在，仍然是醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。(2)技術(shù)紐帶連接的半緊密型，以南京鼓樓-宿遷人民醫(yī)院為代表[6]，鼓樓醫(yī)院入股宿遷人民醫(yī)院，為促進宿遷醫(yī)院的發(fā)展，鼓樓醫(yī)院需向宿遷人民醫(yī)院輸入技術(shù)、管理等。主要是上級醫(yī)院專家以參與醫(yī)療活動為主要形式的幫扶。(3)單純以患者上下轉(zhuǎn)診為目的的松散型，是目前大多數(shù)醫(yī)聯(lián)體的主要形式，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員簽署規(guī)范醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療活動的“章程”，由設(shè)立的理事會監(jiān)督執(zhí)行。在此模式下，醫(yī)師被動在其他醫(yī)院執(zhí)業(yè)。

2.2 醫(yī)聯(lián)體下醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)存在的問題

2.2.1 醫(yī)聯(lián)體下醫(yī)療幫扶并非真正意義上的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。根據(jù)國際慣例和我國相關(guān)政策，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)一般需要先個人申請，獲得多點執(zhí)業(yè)資質(zhì)。由政府推動的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)師在非本單位的醫(yī)療行為，很少是個人申請獲得多點執(zhí)業(yè)資質(zhì)后行醫(yī)。

2.2.2 作為執(zhí)行主體的醫(yī)師在醫(yī)聯(lián)體下多點執(zhí)業(yè)的積極性并不高。在醫(yī)聯(lián)體下多點執(zhí)業(yè)的主體無疑是臨床醫(yī)師，本該是醫(yī)師的主動性行為，政府相關(guān)部門及醫(yī)師所在的醫(yī)院只是做好相應的服務、引導、規(guī)范和監(jiān)督。相反，目前大多數(shù)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)師在非本單位的多點執(zhí)業(yè)只是為了完成政府的“指令性”任務[9]，甚至強制執(zhí)行，與職稱晉升等掛鉤。

2.2.3 部分基層醫(yī)院的醫(yī)師對多點執(zhí)業(yè)并不十分歡迎。已經(jīng)適應了長期處于資源匱乏狀態(tài)的基層醫(yī)院對提升技術(shù)的內(nèi)在動力不足。相反，上級醫(yī)師的到來，必將打破這種平衡，從短期看，基層醫(yī)院醫(yī)師的利益、影響力可能受損。

2.2.4 部分醫(yī)院管理層的積極性也不高。絕大多數(shù)頂層醫(yī)院的人力資源仍然短缺，在醫(yī)聯(lián)體活動中不得不在捉襟見肘的人才中分流部分到基層醫(yī)院執(zhí)業(yè)。專家的下沉也可能帶來病源的減少。

2.3 問題成因分析

2.3.1 利益沖突。無論是頂層或基層醫(yī)院的醫(yī)師，還是基層醫(yī)院和頂層醫(yī)院，在醫(yī)聯(lián)體下均存在利益沖突。例如頂層醫(yī)院的醫(yī)師到基層醫(yī)院執(zhí)業(yè)，大部分并不能獲得相應的勞動報酬，更談不上事業(yè)和個人成就。如果從醫(yī)師到醫(yī)院，都只是為了完成政府的指令性任務，如何能使醫(yī)聯(lián)體下的多點執(zhí)業(yè)名副其實。

2.3.2 法律風險。即使在政府主導的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)仍然存在一定的法律風險[10]。其中最重要的是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中有關(guān)執(zhí)業(yè)地點的限制。雖然最近發(fā)布的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》明確說明執(zhí)業(yè)機構(gòu)數(shù)量不受限制，但后者的法律約束力還是不能與前者同日而語。另外，一旦在醫(yī)聯(lián)體下多點執(zhí)業(yè)發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療損害，在醫(yī)師與第二或三執(zhí)業(yè)機構(gòu)的關(guān)系是勞動關(guān)系、勞務關(guān)系、委托關(guān)系還是雇傭關(guān)系尚未明確的情況下，潛在的法律風險可想而知。

2.3.3 管理問題。是指醫(yī)師主動在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)多點執(zhí)業(yè)的情況。因為醫(yī)院首先要保證本機構(gòu)的利益，可能會阻擾優(yōu)質(zhì)醫(yī)師資源的主動分流，必然會影響多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的薪酬、職稱、個人發(fā)展等。

3 醫(yī)聯(lián)體下發(fā)展醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的建議

3.1 激發(fā)醫(yī)聯(lián)體下醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的主動性

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策實施的最重要的主體無疑是臨床醫(yī)師，只有激發(fā)他們內(nèi)在需求，由被動完成政府或醫(yī)院的“指令性”任務到主動積極參與，才能發(fā)揮醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)應有的平衡醫(yī)療資源的功能。然而自2009年以來，在數(shù)量很少的申請多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師中，鮮有選擇到基層醫(yī)院服務[9]。這種結(jié)果與推行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的預期背道而馳，作為主體之一的優(yōu)秀醫(yī)療人力資源的積極性、主動性不高是重要原因之一。除了前面所說的法律風險、現(xiàn)行醫(yī)院管理體制的影響外，有限甚至缺位的報酬，個人發(fā)展的機會遠低于頂層醫(yī)院等是重要的原因。只有解決這些問題，才有可能激發(fā)頂層醫(yī)院的醫(yī)師在基層醫(yī)院多點執(zhí)業(yè)的積極性，由外在的政策壓力轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)在的需要，真正平衡醫(yī)療資源，落實分級診療，促進整體醫(yī)療環(huán)境的改善。

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策實施的另外一個重要主體是基層醫(yī)院，他們對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人力資源的內(nèi)在需求是推動該政策達到預期目的的重要條件。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)在基層醫(yī)院遇冷的客觀原因是基層醫(yī)院基本上都是公立醫(yī)療機構(gòu)，院方的經(jīng)濟自主權(quán)較小，基礎(chǔ)條件差，設(shè)施設(shè)備落后。既不可能為頂層醫(yī)院多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師提供高于或類似于頂層醫(yī)院的薪酬待遇，也沒有條件創(chuàng)建適合頂層醫(yī)院醫(yī)師個人發(fā)展的平臺。主觀原因是部分基層醫(yī)院的領(lǐng)導滿足于現(xiàn)狀，缺乏開拓進取的事業(yè)精神，缺乏長遠發(fā)展的眼光。只有激發(fā)基層醫(yī)院對優(yōu)秀人才的內(nèi)在需求，努力為他們營造適合他們發(fā)展的環(huán)境，才有可能達到推行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的預期效果。當然，這種環(huán)境的改造并非在基層醫(yī)院創(chuàng)造一個頂層醫(yī)院的環(huán)境，而是因地制宜，根據(jù)自身的條件營造適合特定頂層醫(yī)院醫(yī)師發(fā)展的環(huán)境。要做到這一點，就需要目前的醫(yī)聯(lián)體在人事制度管理、薪酬待遇、社會保障、醫(yī)療風險承擔等問題上重新配套相關(guān)政策。

3.2 進一步優(yōu)化醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的配套政策

要激發(fā)醫(yī)師和基層醫(yī)院的內(nèi)在需求，還需要在醫(yī)聯(lián)體運行模式建設(shè)和相關(guān)的配套政策上進行更多的探索和改進。目前我國大多數(shù)醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建采取松散型模式[6]，醫(yī)聯(lián)體的理事會在人、財、物等處置上并沒有太大的權(quán)利，各個醫(yī)療單位仍然是獨立的法人主體，難以形成一個以推行分級診療為目的的層次分明又聯(lián)系緊密的職能性區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，更多地從自身利益出發(fā)，被動性完成政府的指令性任務，基本上不可能激發(fā)頂層醫(yī)院醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)和基層醫(yī)院努力營造環(huán)境接納頂層醫(yī)院醫(yī)師的主動性。即使是緊密型醫(yī)聯(lián)體，因為我國的公立醫(yī)療機構(gòu)為非營利性事業(yè)單位，治理模式為黨委領(lǐng)導下的院長負責制，而法人卻并不具有機構(gòu)整體財產(chǎn)的處置權(quán)和重要職能讓渡權(quán)，在協(xié)調(diào)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各個單元的利益分配等方面仍然存在限制，在激發(fā)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的主動性上仍然難有很大作為。因此，要激發(fā)醫(yī)聯(lián)體下醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的主動性行為，需要在政府主導下進一步改革醫(yī)聯(lián)體治理模式。

醫(yī)聯(lián)體治理模式的改革主要體現(xiàn)在與醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)相匹配的配套政策的進一步完善上，包括法律法規(guī)、人事管理、薪酬待遇、社會保障、醫(yī)療風險承擔等。2017年3月2日發(fā)布的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》，明確了醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的合法性。在2017年4月12日國務院總理李克強主持召開國務院常務會議上部署推進醫(yī)聯(lián)體的工作報告，對建立完善醫(yī)聯(lián)體下醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的配套政策有明確的闡述，例如“要破除行政區(qū)劃、財政投入、醫(yī)保支付、人事管理等方面存在的壁壘。” “要加大政策支持，探索有利于醫(yī)療資源上下貫通的分配激勵機制?！币虼?，要順利開展醫(yī)聯(lián)體下醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，需要政府相關(guān)部門盡快落實總理有關(guān)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)部署，改革公立醫(yī)院行政化事業(yè)單位體制下的人事制度，明確醫(yī)生的身份、權(quán)利和義務；出臺配套政策，對醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的責任、權(quán)利、薪酬分配、風險、醫(yī)療責任分擔等關(guān)鍵點作出規(guī)定。最終的目的是激發(fā)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)頂層醫(yī)院醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)和基層醫(yī)院接納多點執(zhí)業(yè)的主動性，實現(xiàn)醫(yī)療資源的平衡和優(yōu)化，為推進分級診療創(chuàng)造良好的環(huán)境。

[1] 侯建林,柯楊.國際視角下對我國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的思考[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2016,35(2):51-54.

[2] 胡善聯(lián).醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的政策障礙與可行路徑[J].中國衛(wèi)生政策研究,2014,7(1):5-7.

[3] 郭科,顧昕.醫(yī)師雙點/多點執(zhí)業(yè)的激勵和外部性國際前沿研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2016(9):35-40.

[4] 徐袁瑾,談爭,張少明,等.多點執(zhí)業(yè)：公立醫(yī)院醫(yī)師的意愿與管理者的應對[J].臨床決策與管理,2015,36(11B):88-93.

[5] 王琪.醫(yī)聯(lián)體模式下醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)[J].中國醫(yī)學文摘耳鼻咽喉科學,2015,30(2):80-82.

[6] 程躍華,劉子鋒,王宇.我國醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建模式分析及政策建議[J].醫(yī)學與法學,2015,7(5):67-69.

[7] 姚品,謝娟,劉學勇,等.醫(yī)聯(lián)體模式對提升優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性的研究[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2015,13(5):18-22.

[8] 黃顯官,王林智,余郭莉,等.醫(yī)聯(lián)體模式及其發(fā)展的研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2016(7):10-12.

[9] 陳紅藝,張廣鵬.我國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀分析及政策建議[J].中國醫(yī)院管理,2016,36(6):9-10.

[10]闞凱,石悅.論醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)中醫(yī)方的法律風險與防控[J].醫(yī)學與哲學,2016,37(9A):12-16.