盧言瑤，肖金巖，王芹(臨沂市人民醫(yī)院，山東省臨沂市 276003)

精細(xì)化管理源起于工業(yè)時代，是社會分工精細(xì)化以及服務(wù)質(zhì)量精細(xì)化對現(xiàn)代管理的必然要求[1]，它建立在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，卻又將常規(guī)管理引向深入[2]。我院自2011年開始準(zhǔn)備新一輪醫(yī)院等級評審時，就初步探索實(shí)施精細(xì)化管理，經(jīng)過近幾年的實(shí)踐，成效日益明顯。

1 背景意義

1.1 理論背景

精細(xì)化管理是一種基本理念，更是一種文化，“精、準(zhǔn)、細(xì)、嚴(yán)”[3]是其主要原則。其實(shí)質(zhì)是通過對戰(zhàn)略和目標(biāo)進(jìn)行分解、提煉、細(xì)化、落實(shí)，從而使醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃得到有效實(shí)施并發(fā)揮作用，能夠有效提升醫(yī)院的整體執(zhí)行力[4]。對改善服務(wù)流程、提升服務(wù)質(zhì)量、增進(jìn)社會滿意具有重要作用。

1.2 實(shí)踐背景

科學(xué)化管理包括規(guī)范化、精細(xì)化、個性化三個層次[5]。我院自2011年開始準(zhǔn)備新一輪醫(yī)院等級評審時，緊緊圍繞“規(guī)范化”做了大量卓有成效的工作。2013年正式通過新一輪醫(yī)院等級評審后，醫(yī)院不斷完善優(yōu)化管理創(chuàng)新舉措，整體推進(jìn)改革和發(fā)展。當(dāng)前，結(jié)合深化醫(yī)改、法人治理結(jié)構(gòu)、近三年醫(yī)院工作計(jì)劃執(zhí)行落實(shí)情況、醫(yī)院改革發(fā)展現(xiàn)狀等背景，醫(yī)院在繼續(xù)堅(jiān)定不移、有序推進(jìn)科學(xué)化管理的基礎(chǔ)上，逐步向第二個層次“精細(xì)化”邁進(jìn)。2017年醫(yī)院采取“以全面深化改革為統(tǒng)領(lǐng)、以精細(xì)化管理為主線、推進(jìn)醫(yī)院科學(xué)化管理邁上新臺階”的主題思路，全面推進(jìn)各項(xiàng)改革發(fā)展任務(wù)實(shí)現(xiàn)新跨越。

2 具體實(shí)踐

2.1 開展精細(xì)化管理培訓(xùn)

在院領(lǐng)導(dǎo)層面，定期開展精細(xì)化管理研討，每個院領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)分管工作，查找問題，分析原因，以精細(xì)化管理理念為標(biāo)準(zhǔn)，制定解決措施并督導(dǎo)落實(shí)到位；在中層干部層面，與上海交通大學(xué)合作開設(shè)為期一年的精細(xì)化管理高級研修班，培育符合醫(yī)院發(fā)展需求的復(fù)合型管理干部；在員工層面，充分發(fā)揮醫(yī)院內(nèi)訓(xùn)師作用，開發(fā)精細(xì)化管理培訓(xùn)課程，對全院員工分系統(tǒng)、分層次培訓(xùn)。

2.2 實(shí)施精細(xì)化管理項(xiàng)目

各職能部門、各臨床醫(yī)技科室以“精細(xì)化管理項(xiàng)目”為抓手，將日常工作納入精細(xì)化管理體系，用精細(xì)化管理理念指導(dǎo)落實(shí)每一項(xiàng)具體工作任務(wù)。職能部門結(jié)合醫(yī)院運(yùn)營管理及部門管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，制定1～2項(xiàng)年度部門精細(xì)化管理項(xiàng)目，臨床醫(yī)技科室結(jié)合科室運(yùn)營管理、質(zhì)量管理、病種結(jié)構(gòu)、手術(shù)級別、臨床路徑、藥占比、材料占比控制等關(guān)鍵環(huán)節(jié)制定1～2項(xiàng)年度科室精細(xì)化管理項(xiàng)目，將項(xiàng)目以數(shù)據(jù)、指標(biāo)、流程等方式予以分解量化，明確執(zhí)行措施與完成時限，并將完成情況納入綜合目標(biāo)考核，形成管理閉環(huán)，切實(shí)規(guī)范管理行為，向精細(xì)化管理邁進(jìn)。

2.3 應(yīng)用精細(xì)化管理工具

引入疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)、以資源為基礎(chǔ)的相對價值比率(RBRVS)等精細(xì)化管理工具。自2015年4月我院開始啟動DRGs研究與應(yīng)用工作，通過夯實(shí)DRGs在體系建設(shè)、學(xué)習(xí)培訓(xùn)、病案首頁管理、績效評價研發(fā)等方面的基礎(chǔ)工作，逐步將DRGs應(yīng)用于臨沂市DRGs質(zhì)控中心、學(xué)科評價、醫(yī)院績效考核與分配、醫(yī)保費(fèi)用管理、科室綜合目標(biāo)考核、科室標(biāo)準(zhǔn)化評價六大領(lǐng)域，目前已基本形成DRGs應(yīng)用常態(tài)化工作機(jī)制。

開展數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)評價。我院于2016年成立數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與評價中心和疾病診斷分組與病案評價中心，在醫(yī)院數(shù)據(jù)集成平臺的基礎(chǔ)上，建立醫(yī)院決策支持平臺，積極對醫(yī)院各類運(yùn)行數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘、分析、評價和使用，促進(jìn)數(shù)據(jù)提取結(jié)果的準(zhǔn)確性和客觀性；同時運(yùn)用DRGs、RBRVS等管理工具，對疾病診斷分組、病案質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量與安全數(shù)據(jù)等進(jìn)行分析評價，深度分析各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)，挖掘內(nèi)在聯(lián)系，及時為醫(yī)院精細(xì)化管理提供決策參考。

2.4 提升臨床精細(xì)化運(yùn)行水平

實(shí)施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。由一名主診醫(yī)師帶領(lǐng)幾名主管醫(yī)師、經(jīng)治醫(yī)師組成主診組，根據(jù)科室亞專業(yè)分組、?？茖２“l(fā)展、床位數(shù)需要，全面負(fù)責(zé)住院病人的入院、診斷、治療、手術(shù)及出院隨訪，進(jìn)而達(dá)到全面提高醫(yī)療質(zhì)量與安全、強(qiáng)化醫(yī)療特色、優(yōu)化人才結(jié)構(gòu)、完善人才培養(yǎng)激勵機(jī)制、調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性的目的。

開展多學(xué)科協(xié)作診療(MDT)模式。成立醫(yī)院MDT中心，制定《MDT組織和實(shí)施規(guī)范》，明確MDT成員、職責(zé)、會議制度、決策標(biāo)準(zhǔn)、臨床監(jiān)管，通過組織召開現(xiàn)場會議、外請專家現(xiàn)場指導(dǎo)或遠(yuǎn)程視頻交流等MDT的開展，促進(jìn)醫(yī)師診療水平提高，增強(qiáng)各科室的相互交流和團(tuán)隊(duì)協(xié)作，更好地整合各科室專家資源為患者提供更全面的評估。

優(yōu)化升級患者就診流程。全面開展自助服務(wù)，運(yùn)行自助設(shè)備百余臺，實(shí)現(xiàn)建卡、充值、掛號、查詢、打印、住院預(yù)交金繳納、住院患者費(fèi)用查詢等自助服務(wù)基本功能。開通微信平臺，實(shí)現(xiàn)充值、掛號等基本功能。開設(shè)預(yù)約平臺，開通網(wǎng)站、電話、診間等多種預(yù)約途徑，實(shí)現(xiàn)門診就醫(yī)從傳統(tǒng)模式向全預(yù)約模式的轉(zhuǎn)變。

設(shè)立院長代表常設(shè)崗。在各院區(qū)門診大廳顯著位置增設(shè)院長代表崗，值崗人員代表院長行使職權(quán)，實(shí)行首接負(fù)責(zé)制，全權(quán)負(fù)責(zé)值崗期間的各種訴求和應(yīng)急處理事項(xiàng)，統(tǒng)籌解決臨床一線運(yùn)行、保障、服務(wù)等方面遇到的問題，全過程跟進(jìn)，直至問題得到妥善處置。

2.5 推進(jìn)運(yùn)營精細(xì)化管理改革

深化醫(yī)院績效管理改革。出臺新一輪《醫(yī)院績效管理暫行辦法》，充分發(fā)揮績效管理在精細(xì)化管理中的杠桿作用，著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值，績效管理和績效考核分崗位實(shí)施，全院分為醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、門診輔助、行政、后勤六個職系，綜合運(yùn)用DRGs、RBRVS、關(guān)鍵績效指標(biāo)(KPI)、綜合目標(biāo)管理等評價方法，分崗、分科、分層考核。

構(gòu)建全面預(yù)算管理和成本控制體系。設(shè)立醫(yī)院預(yù)算管理委員會，配備專門人員，建設(shè)預(yù)算管理信息平臺，逐步建成醫(yī)院預(yù)算管理組織體系，定期做好預(yù)算執(zhí)行分析；實(shí)施成本核算責(zé)任制，制定《全成本核算管理規(guī)章制度及流程》，做好全成本核算的事前預(yù)測、過程管理與事后控制。

2.6 實(shí)施人才精細(xì)化培養(yǎng)模式

實(shí)施以“人才樹”為模式的全員培養(yǎng)與考核體系。出臺《員工培養(yǎng)與考核管理辦法》，明確員工職業(yè)化培養(yǎng)方向、目標(biāo)和任務(wù)，實(shí)現(xiàn)員工培養(yǎng)與考核制度化、規(guī)范化、常態(tài)化；強(qiáng)化對現(xiàn)有在職人員的培養(yǎng)，出臺各類別后備人才管理辦法，為各類管理人才和中青年業(yè)務(wù)骨干提高管理水平和業(yè)務(wù)能力搭建平臺；成立新職工培養(yǎng)與管理辦公室，實(shí)現(xiàn)新職工培養(yǎng)與管理規(guī)范運(yùn)行。

為臨床科室主任配置兼職秘書。兼職秘書以行政管理人員為主，負(fù)責(zé)協(xié)助科室主任做好運(yùn)營管理、文化宣傳、溝通聯(lián)絡(luò)等工作，最大限度的把科主任從冗雜的日常管理工作中解放出來，全身心地投入到“醫(yī)教研”核心領(lǐng)域，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展，同時有利于加強(qiáng)管理崗位人員培養(yǎng)鍛煉，提升整體素質(zhì)，促進(jìn)行政臨床有機(jī)結(jié)合。

深入推進(jìn)內(nèi)訓(xùn)師隊(duì)伍建設(shè)。2004年選拔24名醫(yī)院內(nèi)部培訓(xùn)師赴新加坡國際管理學(xué)院進(jìn)行培訓(xùn)，成為國內(nèi)第一批醫(yī)院管理與服務(wù)“黑帶大師”；2012年與衛(wèi)生部合作，選派25名資深院內(nèi)培訓(xùn)師赴美國哈佛大學(xué)進(jìn)行研修，在世界高級學(xué)府學(xué)習(xí)國際前沿的理論知識，了解國際醫(yī)療體系現(xiàn)況；2016年開展第二周期內(nèi)訓(xùn)師遴選與培養(yǎng)工作，共計(jì)223人次參加，最終選出21名內(nèi)訓(xùn)師參與醫(yī)院精細(xì)化管理專題輪訓(xùn)工作。

3 初步成效

3.1 精細(xì)化管理理念深入人心

通過制定“精細(xì)化管理”全員培訓(xùn)計(jì)劃，細(xì)化培訓(xùn)課程，持續(xù)開展不同層面的培訓(xùn)教育，讓精細(xì)化管理理念和方法覆蓋全院每一項(xiàng)工作、每一個崗位，滲透到每一名員工心中。在對精細(xì)化管理高級研修班的156名學(xué)員開展的調(diào)查中，精細(xì)化管理理念掌握率達(dá)到95%以上。

3.2 提升了醫(yī)院整體執(zhí)行力

目前醫(yī)院共開展精細(xì)化管理項(xiàng)目74項(xiàng)，全院各崗位員工將精細(xì)化管理理念與工作實(shí)際緊密結(jié)合，用理念指導(dǎo)行動，探索應(yīng)用精細(xì)化管理工具，增強(qiáng)了解決問題的能力，促進(jìn)了醫(yī)院各項(xiàng)政策及改革舉措的落地，有效提升了整體執(zhí)行力。

3.3 醫(yī)院各項(xiàng)運(yùn)營效能穩(wěn)步提升

2017年，醫(yī)院門急診診療人數(shù)為300.04萬人次，較去年同比增長12.38%；出院人數(shù)18.04萬人次，同比增長6.06%；手術(shù)量7.54萬例次，同比增長12.87%；平均住院日為7.99 d，同比下降0.57 d。

3.4 增強(qiáng)了醫(yī)院核心競爭力

在精細(xì)化管理理念指引下，通過落實(shí)一系列臨床運(yùn)行機(jī)制改革、服務(wù)流程優(yōu)化、人才培養(yǎng)等方面的舉措，大力提升了醫(yī)院學(xué)科建設(shè)水平，完善了人才梯隊(duì)建設(shè)，切實(shí)增強(qiáng)了醫(yī)院核心競爭力。2014年7月，成為山東省第一批省級區(qū)域醫(yī)療中心(共3個醫(yī)院)。在香港艾力彼2016年全國地市級醫(yī)院排行榜中列第11位。

4 討論

任何新的管理理念付諸于行動并能見成效，都需要一個過程，而這個過程就是抓落實(shí)的過程，因此醫(yī)院要推行精細(xì)化管理關(guān)鍵在于落實(shí)，而如何才能做到“關(guān)鍵在于落實(shí)”，我們認(rèn)為可以從以下四個方面著手。

4.1 目標(biāo)要精準(zhǔn)

目標(biāo)就是方向。俗話說“方向?qū)α祟^，一步一抬頭”，方向是否正確，決定了整個推行過程的成敗，因此，醫(yī)院推行精細(xì)化管理的首要任務(wù)是制定精準(zhǔn)的目標(biāo)。醫(yī)院要在總結(jié)梳理近幾年工作主題與實(shí)踐基礎(chǔ)上，制定明確的院級層面“總目標(biāo)”，明確方向，同時各科室、各部門、各系統(tǒng)、各崗位，要結(jié)合科室、部門運(yùn)營的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)，圍繞“大目標(biāo)”制定切合自身實(shí)際的“小目標(biāo)”，讓目標(biāo)真正成為指引科室、部門解決問題的航向標(biāo)。

4.2 措施要切合實(shí)際

創(chuàng)新必須首先適合自己。醫(yī)院在制定推行精細(xì)管理舉措時，要緊密結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，具體務(wù)實(shí)，不僅要有定性要求，還有定量指標(biāo)，以便于操作落實(shí)。

4.3 督導(dǎo)考核要強(qiáng)化

目標(biāo)與措施確定以后，執(zhí)行是關(guān)鍵，而督導(dǎo)考核是確保執(zhí)行到位的有效手段，并且要常態(tài)化。要加強(qiáng)監(jiān)督，狠抓考核獎懲，落實(shí)問責(zé)，做好思想和舉措的具體落實(shí)。

4.4 總體要循序漸進(jìn)、持之以恒

要做好醫(yī)院精細(xì)化管理工作，一方面不能急功近利急于求成，另一方面也不能畏首畏尾害怕困難，要由淺入深，由易到難，循序漸進(jìn)，逐漸完善醫(yī)院管理體系，建立更加科學(xué)、規(guī)范的工作流程[6]。

[1] 黃培,錢紅英.精細(xì)化視角下醫(yī)院一體化日間手術(shù)的實(shí)踐與思考[J].中國醫(yī)院管理，2017,37(2)：35.

[2] 易利華.醫(yī)院精細(xì)化管理概論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010：1-4.

[3] 李萍,劉鵬.加強(qiáng)醫(yī)院精細(xì)化管理的思考[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2011(5):28-30.

[4] 劉暉.精細(xì)化管理的涵義及其操作[J].企業(yè)改革與管理，2007(4):15.

[5] 王志發(fā),王莉.醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營管理的探索與實(shí)踐[J].中國醫(yī)院，2015(2):43.

[6] 李丹，吳煥兵.醫(yī)院實(shí)施精細(xì)化管理的認(rèn)識誤區(qū)與對策[J].中國醫(yī)院管理，2015,35(9)：75.