高璐，胡雯(1.天津市口腔醫(yī)院，天津市 300041； .南開(kāi)大學(xué)周恩來(lái)政府管理學(xué)院，天津市 300350)

1 問(wèn)題的提出

公立醫(yī)院改革是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要組成部分，同時(shí)也是觸及利益群體最廣，改革難度最大的一項(xiàng)工作。公立醫(yī)院改革的成敗直接決定著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革能否全面成功。2015年，面對(duì)公立醫(yī)院改革的復(fù)雜形勢(shì)，國(guó)務(wù)院出臺(tái)了《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)[2015]38號(hào))。該《意見(jiàn)》中指出：“公立醫(yī)院資源豐富的城市，可選擇部分公立醫(yī)院引入社會(huì)資本進(jìn)行改制試點(diǎn)?！苯陙?lái)，政府對(duì)于社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)保持著積極支持的態(tài)度。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委的統(tǒng)計(jì)資料顯示，截止到2016年6月底，全國(guó)共有公立醫(yī)院12 958個(gè)，同比減少380個(gè)；民營(yíng)醫(yī)院15 303個(gè)，同比增加2 184個(gè)。公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制是其數(shù)量減少的主要原因之一。社會(huì)資本通過(guò)收購(gòu)公立醫(yī)院進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)，可以避免建設(shè)周期過(guò)長(zhǎng)、人員隊(duì)伍組建乏力等困難。從公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制的歷史來(lái)看，自1999年《中共中央關(guān)于國(guó)有企業(yè)改革和發(fā)展若干重大問(wèn)題的決定》開(kāi)始，國(guó)有企業(yè)醫(yī)院率先進(jìn)行了改制嘗試。同時(shí)期，部分地方政府對(duì)公立醫(yī)院改制也進(jìn)行了嘗試，如宿遷轉(zhuǎn)制全部公立醫(yī)院的改革案例。然而，2009年“新醫(yī)改”后的公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制，是配合公立醫(yī)院改革的一項(xiàng)舉措，具有與此前轉(zhuǎn)制不同的意義。目前，公立醫(yī)院改革還處在百城試點(diǎn)階段，對(duì)于公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制尚缺乏明確且統(tǒng)一的全國(guó)性標(biāo)準(zhǔn)。地方政府在探索公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制的過(guò)程中，也暴露出一些問(wèn)題。首先，對(duì)于目標(biāo)醫(yī)院的選擇缺乏科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)。其次，轉(zhuǎn)制模式缺乏規(guī)范性。最后，公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制缺少配套性政策，導(dǎo)致轉(zhuǎn)制效果不佳。

2 公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制的模式

當(dāng)前，公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制尚處在探索階段。各地采取的轉(zhuǎn)制模式各不相同，但可以概括為三種主要模式。

2.1 管理權(quán)出讓模式

該模式是在不改變醫(yī)院的國(guó)有性質(zhì)，以將部分或全部醫(yī)院的管理權(quán)限讓渡給社會(huì)資本為條件，換取醫(yī)院發(fā)展資金。例如，北京門(mén)頭溝醫(yī)院引入鳳凰醫(yī)療集團(tuán)的ROT(重構(gòu)—運(yùn)營(yíng)—轉(zhuǎn)移)模式。該模式?jīng)]有改變公立醫(yī)院的所有權(quán)性質(zhì)，只是改變了公立醫(yī)院的管理制度。醫(yī)院從事業(yè)單位的管理模式，轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代化醫(yī)院管理模式。此模式適合于政府財(cái)政能力和監(jiān)管能力較好的地區(qū)，可以通過(guò)財(cái)政補(bǔ)貼和考評(píng)相結(jié)合的方式，控制轉(zhuǎn)制醫(yī)院的積極性和公益性。這種不涉及產(chǎn)權(quán)的轉(zhuǎn)制方式，其優(yōu)點(diǎn)在于不會(huì)削弱政府公共醫(yī)療服務(wù)的能力，政府對(duì)于轉(zhuǎn)制后的醫(yī)院依然擁有控制權(quán)。此外，該轉(zhuǎn)制模式程序上較為簡(jiǎn)便，不涉及國(guó)有資產(chǎn)評(píng)估等敏感問(wèn)題。然而，該模式也具有較大的不足之處，因該模式是建立在地方政府與社會(huì)資本雙方協(xié)議的基礎(chǔ)上，故普適性較差。以北京門(mén)頭溝醫(yī)院為例，在鳳凰醫(yī)療集團(tuán)前期投入7 500萬(wàn)元的基礎(chǔ)上，門(mén)頭溝區(qū)政府每年以考核獎(jiǎng)勵(lì)的方式向鳳凰醫(yī)療集團(tuán)支付管理費(fèi)用。然而根據(jù)有關(guān)機(jī)構(gòu)的分析，鳳凰醫(yī)療集團(tuán)主要的盈利并不在于政府獎(jiǎng)勵(lì)的費(fèi)用，而在于控制醫(yī)療耗材、藥品等流通渠道獲利。在實(shí)踐中，ROT模式也不是放之四海而皆準(zhǔn)。2015年1月，鳳凰醫(yī)療以“ROT”模式對(duì)煤炭總醫(yī)院及石龍醫(yī)院實(shí)施資產(chǎn)改制的計(jì)劃遇到內(nèi)部職工的抵制，并最終導(dǎo)致合作進(jìn)程受阻[1]。因此，該模式能否適用于其他公立醫(yī)院，主要取決于地方政府與社會(huì)資本談判的結(jié)果。此外，為了保證轉(zhuǎn)制后公立醫(yī)院的公益性，政府依然要對(duì)醫(yī)院進(jìn)行財(cái)政投入，以確保社會(huì)資本的合理回報(bào)。管理權(quán)出讓模式不同于以前的醫(yī)院承包，政府通過(guò)引入社會(huì)資本實(shí)現(xiàn)前期硬件升級(jí)和管理提升，社會(huì)資本則通過(guò)提高醫(yī)院運(yùn)行效果獲利。這種新興的公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制模式，能否在長(zhǎng)期運(yùn)行中取得成功，還需要時(shí)間的檢驗(yàn)。

2.2 公私合股模式

該模式是政府與社會(huì)資本按照股權(quán)比例合資控制和管理公立醫(yī)院。例如汕尾市人民醫(yī)院引入中信醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)的轉(zhuǎn)制模式。汕尾市人民政府和中信醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)有限公司分別出資2 000萬(wàn)和3 000萬(wàn)，共同成立中信汕尾醫(yī)療投資管理有限公司。該公司通過(guò)全資擁有汕尾市人民醫(yī)院，以實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的公私合股。由于公立醫(yī)院在法律層面上不能實(shí)行股份制，因此公司合股模式多是采取設(shè)立投資公司的模式，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的股份制改革。該模式適用于地方政府財(cái)政能力較弱，無(wú)力自行改革，但又不希望完全放棄轉(zhuǎn)制醫(yī)院所有權(quán)的情況。此模式的優(yōu)點(diǎn)在于，股權(quán)結(jié)構(gòu)清晰，社會(huì)資本的股權(quán)具有法律保障，便于建立理事會(huì)下的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。該模式的缺點(diǎn)是公立醫(yī)院的身份難以界定，政府對(duì)于醫(yī)院的控制權(quán)減弱。采用公私合股模式的醫(yī)院，一般不會(huì)改變公立醫(yī)院的身份。但從實(shí)際控制人的角度出發(fā)，該醫(yī)院以非完全由政府控制。由于我國(guó)對(duì)于公立醫(yī)院沒(méi)有準(zhǔn)確的界定，那么采取該模式轉(zhuǎn)制的醫(yī)院是否還屬于公立醫(yī)院尚有爭(zhēng)論。醫(yī)院身份的不確定，導(dǎo)致運(yùn)營(yíng)中矛盾頻發(fā)。如醫(yī)改中要求公立醫(yī)院完全取消藥品加成，那么股份制醫(yī)院是否應(yīng)遵從此規(guī)定。在政府完全控制公立醫(yī)院的模式下，政府可以基于對(duì)醫(yī)院的所有權(quán)，以行政命令的方式要求醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)改政策。但在公私合股的公立醫(yī)院中，政府不能直接命令醫(yī)院，而需要采取股東會(huì)決議的方式推行政策。目前，在一些公私合股的公立醫(yī)院中，部分醫(yī)改政策的確未能落實(shí)。鑒于醫(yī)改的不斷深化，公私合股模式的醫(yī)院將面臨更多尷尬的局面。根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，公立醫(yī)院應(yīng)是直屬于政府或衛(wèi)生部門(mén)的醫(yī)院。因此，以公私合股模式改制的醫(yī)院只能作為特定時(shí)期的過(guò)渡性產(chǎn)物，不應(yīng)鼓勵(lì)該模式的繼續(xù)存在，并對(duì)已有的公私合股醫(yī)院進(jìn)行清理。

2.3 完全私有化模式

該模式是將公立醫(yī)院完全轉(zhuǎn)制為非公立醫(yī)院。完全私有化模式的具體表現(xiàn)為政府將公立醫(yī)院出售給社會(huì)資本，轉(zhuǎn)制后的醫(yī)院可以選擇成為營(yíng)利性醫(yī)院或非營(yíng)利性醫(yī)院。公立醫(yī)院直接轉(zhuǎn)變?yōu)闋I(yíng)利性醫(yī)院的情況常見(jiàn)于國(guó)有企業(yè)醫(yī)院改制。例如陜西寶雞石油機(jī)械廠醫(yī)院經(jīng)過(guò)改制后變?yōu)闋I(yíng)利性醫(yī)院。此模式適用于地方政府決定完全放棄醫(yī)院所有權(quán)的情況。此模式的優(yōu)點(diǎn)在于政府可以快速減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)，并能取得轉(zhuǎn)讓費(fèi)收入。此模式的缺點(diǎn)是直接減少了公立醫(yī)院的數(shù)量，削弱了政府提供公共醫(yī)療服務(wù)的能力。在地方政府財(cái)力較弱的情況下，出售經(jīng)營(yíng)狀況不佳的公立醫(yī)院是快速減輕政府債務(wù)的方式，但也讓地方政府失去了履行政府職能的組織基礎(chǔ)。江蘇宿遷在賣掉全部公立醫(yī)院后，又重建公立醫(yī)院的情況必須要避免。

3 公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制中存在的問(wèn)題

目前，公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制沒(méi)有統(tǒng)一的制度性規(guī)范，地方政府的轉(zhuǎn)制行為較為隨意。在公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制的經(jīng)驗(yàn)積累過(guò)程中，主要暴露出以下四點(diǎn)問(wèn)題。

3.1 公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制缺少區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃作指導(dǎo)

地方政府在確定轉(zhuǎn)制醫(yī)院時(shí)，通常只考慮醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)狀況，較少考慮公共醫(yī)療服務(wù)資源分布等其他因素，沒(méi)有在區(qū)域長(zhǎng)期規(guī)劃的角度下選擇轉(zhuǎn)制醫(yī)院。雖然公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制是一種必然的趨勢(shì)，但無(wú)規(guī)劃的轉(zhuǎn)制行為，不利于公共醫(yī)療資源的均等化和覆蓋率。公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制是公共醫(yī)療資源調(diào)整的一種方式，地方政府應(yīng)從區(qū)域規(guī)劃的角度進(jìn)行權(quán)衡，而不能只站在一所醫(yī)院的層面上思考問(wèn)題。

3.2 缺乏公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制的配套制度

公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制是涉及到多種利益方的復(fù)雜問(wèn)題。政府、公立醫(yī)院、職工和投資方的利益均要兼顧。由于公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制的相關(guān)配套制度缺失，為轉(zhuǎn)制帶來(lái)了較大的政策性阻力。例如，轉(zhuǎn)制后公立醫(yī)院職工編制銜接及安置問(wèn)題，公立醫(yī)院國(guó)有資產(chǎn)的評(píng)估問(wèn)題，政府財(cái)政支持和稅收優(yōu)惠政策的適用問(wèn)題等。由于相關(guān)制度的不完善，公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制往往不能形成正常的制度性通道，而需要地方政府通過(guò)“一事一議”的方式解決，不但缺乏效率，而且容易因政策變動(dòng)導(dǎo)致轉(zhuǎn)制失敗。

3.3 政府缺位現(xiàn)象依然嚴(yán)重

醫(yī)療行業(yè)具有天然的公益屬性，即使是營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，相對(duì)于其他行業(yè)而言，也擁有一定的公益性。政府對(duì)于醫(yī)療行業(yè)的扶植是必不可少的。根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，政府會(huì)給予公立醫(yī)院和非營(yíng)利性醫(yī)院一定的政策和財(cái)政支持。然而，我國(guó)各級(jí)政府對(duì)于非營(yíng)利性醫(yī)院的支持力度尚不到位，導(dǎo)致轉(zhuǎn)制后經(jīng)營(yíng)局面普遍不理想。在一些轉(zhuǎn)制成功的案例中，政府支持是成功的關(guān)鍵性因素。此外，政府對(duì)于一些特殊疾病的資助政策不合理，導(dǎo)致醫(yī)療福利不均。例如，兒童和老者口腔疾病的治療均不在我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)范圍之內(nèi)，但在發(fā)達(dá)國(guó)家中，此類疾病完全屬于政府免費(fèi)或低價(jià)提供的醫(yī)療項(xiàng)目。政府缺位的現(xiàn)象還表現(xiàn)在公立醫(yī)院對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)的壟斷。由于醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)缺乏平等競(jìng)爭(zhēng)的土壤，非公立醫(yī)院很難通過(guò)正當(dāng)經(jīng)營(yíng)獲得發(fā)展，導(dǎo)致民營(yíng)醫(yī)院的違規(guī)，最終影響了人民群眾的就醫(yī)需求。

3.4 “重項(xiàng)目、輕運(yùn)營(yíng)”的現(xiàn)象依然較為普遍

部分地方政府將公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制視為招商引資的項(xiàng)目，只求社會(huì)資本投入的短期效果，對(duì)于改制后的運(yùn)營(yíng)則不聞不問(wèn)，短視思維突出。由于缺乏持續(xù)性的政策支持，導(dǎo)致轉(zhuǎn)制后醫(yī)院停業(yè)或再次出售的現(xiàn)象也較為普遍。

4 政策建議

隨著醫(yī)改的深入，以國(guó)有企業(yè)醫(yī)院為先鋒的公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制大潮正在襲來(lái)。一方面，政府應(yīng)積極鼓勵(lì)社會(huì)資本參與醫(yī)改破局；另一方面，也要避免盲目冒進(jìn)，不能用市場(chǎng)手段代替政府責(zé)任，不能將公立醫(yī)院一賣了之。針對(duì)目前公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制中出現(xiàn)的問(wèn)題，政府應(yīng)加快完善相關(guān)政策，保證醫(yī)改的順利推進(jìn)。

4.1 加快推進(jìn)事業(yè)單位改革，消除“雙軌制”差異

我國(guó)事業(yè)單位和企業(yè)間的政策差異，導(dǎo)致公立醫(yī)院及其內(nèi)部職工對(duì)轉(zhuǎn)制非常排斥，嚴(yán)重阻礙了衛(wèi)生資源的合理重組。在實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老制度并軌后，其他方面也應(yīng)盡快取消“雙軌制”現(xiàn)象，給予非公立醫(yī)院和公立醫(yī)院同等的政策待遇。在建設(shè)規(guī)劃、稅收減免、職稱晉升等多方面實(shí)施統(tǒng)一的衛(wèi)生行業(yè)管理制度，終止基于身份的差別化管理模式。此外，“在政策引導(dǎo)、不斷實(shí)踐的基礎(chǔ)上，加快制定相應(yīng)的配套法律，以規(guī)范社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?！盵2]

4.2 明確公立醫(yī)院范疇，實(shí)施醫(yī)院分類管理

公立醫(yī)院界定不明，職責(zé)不清已成為醫(yī)改中不可回避的問(wèn)題。對(duì)于公立醫(yī)院如何界定，我國(guó)從未有過(guò)規(guī)范性的解釋。這個(gè)基礎(chǔ)性問(wèn)題的懸而未決，給醫(yī)改政策在現(xiàn)實(shí)中的操作造成了極大的困難。參照工商部門(mén)對(duì)于國(guó)有企業(yè)的規(guī)定，“國(guó)有企業(yè)是指企業(yè)全部資產(chǎn)歸國(guó)家所有，并按《中華人民共和國(guó)企業(yè)法人登記管理?xiàng)l例》規(guī)定登記注冊(cè)的非公司制的經(jīng)濟(jì)組織?！蓖瑫r(shí)參考國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，將我國(guó)公立醫(yī)院范疇界定為直接隸屬于衛(wèi)生行政部門(mén)管理和運(yùn)營(yíng)的醫(yī)院[3]。較小的公立醫(yī)院范疇有利于落實(shí)政府投入責(zé)任，減少政府財(cái)政負(fù)擔(dān)。對(duì)于公立醫(yī)院和各類非公立醫(yī)院，政府應(yīng)實(shí)施分類管理和行業(yè)管理。在分類管理模式下，衛(wèi)生行政部門(mén)實(shí)施行業(yè)管理，醫(yī)院管理局實(shí)施對(duì)公立醫(yī)院直接管理，國(guó)資委實(shí)施國(guó)有非公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)管理。由此建立起多層次、全覆蓋的醫(yī)院監(jiān)管模式。

4.3 重塑公立醫(yī)院職能，規(guī)范政府投入職責(zé)

抑制公立醫(yī)院的逐利性只是階段性的醫(yī)改目標(biāo)。在明確公立醫(yī)院范疇的前提下，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院象征性收費(fèi)或免費(fèi)醫(yī)療才是改革的最終歸宿。合理的公共醫(yī)療服務(wù)體系中，基層公立醫(yī)院應(yīng)成為服務(wù)供給的主體。公立醫(yī)院的設(shè)置和運(yùn)營(yíng)應(yīng)遵循“低標(biāo)準(zhǔn)、廣覆蓋”的原則，逐步統(tǒng)一公立醫(yī)院軟硬件標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量，減少地區(qū)差異。對(duì)于政府的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)職責(zé)可參照義務(wù)教育的模式，實(shí)施依法管理、依法定責(zé)。“政府要切實(shí)承擔(dān)起公立醫(yī)院的基本建設(shè)和大型設(shè)備購(gòu)置，國(guó)家重大及基本公共衛(wèi)生服務(wù)，重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展，人才培養(yǎng)，符合規(guī)定的離退休人員費(fèi)用、政策性虧損彌補(bǔ)等投入責(zé)任?！盵4]

4.4 發(fā)展以非營(yíng)利醫(yī)院為核心的社會(huì)辦醫(yī)體系

我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系中，公立醫(yī)院占比過(guò)高的情況依然突出，不利于醫(yī)療服務(wù)體系的平衡發(fā)展。發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，民營(yíng)非營(yíng)利醫(yī)院應(yīng)成為醫(yī)療服務(wù)體系的主要力量。非營(yíng)利醫(yī)院不但可以提供價(jià)格適中的醫(yī)療服務(wù)，又可以緩解政府的財(cái)政壓力，是非常重要的醫(yī)療服務(wù)供給者。從制度設(shè)計(jì)上，政府要給予社會(huì)辦醫(yī)透明的政策和積極的引導(dǎo)。“政府可以為滿足一定條件的社會(huì)資本投資者頒發(fā)投資許可證，允許其進(jìn)入公立醫(yī)院?！盵5]在非公立醫(yī)院的長(zhǎng)期發(fā)展方面，建議仿照《民辦教育促進(jìn)法》的模式，從法律層面保護(hù)非公立醫(yī)院。對(duì)于非營(yíng)利醫(yī)院給予不低于公立醫(yī)院待遇的優(yōu)惠政策。

5 結(jié)語(yǔ)

公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的深水區(qū)，觸及的利益群體數(shù)量較大，而且關(guān)鍵在于其觸動(dòng)了政府自身及大量干部身份人員的核心利益。公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制是衛(wèi)生體制改革的必然結(jié)果。按照發(fā)達(dá)國(guó)家的一般情況測(cè)算，我國(guó)將有近40%的公立醫(yī)院面臨轉(zhuǎn)制。面對(duì)困難重重的公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制，需要保證轉(zhuǎn)制的平穩(wěn)過(guò)渡，保證政府公共醫(yī)療服務(wù)供給能力不減少，保證公眾滿意度持續(xù)提高，還需要從制度建設(shè)、政策銜接等多方面進(jìn)行更為深入的研究,以實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)”的宏偉夢(mèng)想。

[1] 鄧勇,袁學(xué)亮.公立醫(yī)院改革的“ROT”模式解讀及其適用探析[J].中國(guó)醫(yī)院,2016(5):45-48.

[2] 劉小艷,黃海.IOT模式下社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改革的探討[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì),2017,30(4):17-19.

[3] 高璐.公立醫(yī)院范疇的國(guó)際比較與界定[J].未來(lái)與發(fā)展,2015,39(4):21-24，13.

[4] 李偉.公立醫(yī)院改革研究綜述[J].經(jīng)濟(jì)研究參考,2016(24):41-53.

[5] 閆磊磊,魯盛康,李萍,等.公立醫(yī)院引入社會(huì)資本中的政府責(zé)任分析[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2012(6):11-13.