徐星娥，應(yīng)爭(zhēng)先，金楊君，吳海英(東陽(yáng)市人民醫(yī)院/溫州醫(yī)科大學(xué)附屬東陽(yáng)醫(yī)院，浙江省東陽(yáng)市 322100)

隨著醫(yī)療信息化的快速發(fā)展,電子病歷作為患者診療全程記錄的手段同電子處方已普遍應(yīng)用于各級(jí)醫(yī)院[1-2]。然而，癌痛患者所需的麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品電子病歷應(yīng)用仍不普及，一直保留著原始的手工書(shū)寫(xiě)專(zhuān)用病歷、專(zhuān)用處方等，信息書(shū)寫(xiě)潦草，難以辨認(rèn)，通用名或用量書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤，給護(hù)士、藥師在校對(duì)時(shí)，醫(yī)生親自診視患者后，根據(jù)其提供的能確診癌癥的相關(guān)資料開(kāi)具疾病診斷書(shū)，書(shū)寫(xiě)麻醉藥品專(zhuān)用病歷然后開(kāi)具麻醉處方。醫(yī)生手工書(shū)寫(xiě)病歷和麻醉處方不但費(fèi)時(shí)，且過(guò)程中仍存在不規(guī)范現(xiàn)象，尤其是藥品的使用劑量、用法、劑型、地址上帶來(lái)困難，容易造成醫(yī)療差錯(cuò)。為了加強(qiáng)麻醉藥品管理規(guī)范、提高工作效率，東陽(yáng)市人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)我院)在麻醉藥品處方管理中引入了精益管理理念。

1 院內(nèi)麻醉藥品處方管理現(xiàn)狀

根據(jù)《處方管理辦法》規(guī)定，我院為門(mén)診癌痛患者和中、重度患者需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品的患者，建立麻醉藥品專(zhuān)用病歷取代了以往辦理的《麻醉藥品專(zhuān)用卡》，在保證癌痛患者安全合理應(yīng)用止痛藥物方面已取得一定成效。但是隨著手術(shù)量增加，以及無(wú)痛分娩、無(wú)痛胃鏡和無(wú)痛結(jié)腸鏡的治療增多，麻醉藥品的使用量大大增加，手工書(shū)寫(xiě)麻醉藥品病歷的缺陷逐漸表現(xiàn)出來(lái)：(1) 醫(yī)生手工書(shū)寫(xiě)病歷、開(kāi)具處方繁瑣，效率低，據(jù)統(tǒng)計(jì)我院每天每人平均辦理一份專(zhuān)用病歷需要10.23 min，手工開(kāi)具處方需要1.68 min；(2) 手工書(shū)寫(xiě)病歷的完整性不足，有些門(mén)診醫(yī)生對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)較為簡(jiǎn)單，有的項(xiàng)目未填或明顯填寫(xiě)錯(cuò)誤等，這給醫(yī)療安全帶來(lái)隱患；(3) 用藥記錄不夠完整，門(mén)診醫(yī)生對(duì)麻醉藥品重視度不夠，書(shū)寫(xiě)病歷字跡潦草，在病歷上書(shū)寫(xiě)“家屬代配藥”，未寫(xiě)明用法用量等；(4) 患者病歷大多是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中進(jìn)行保管，隨著積累數(shù)量的增多，二次就診時(shí)給取病歷工作增加了許多難度。

因此，為了加強(qiáng)麻醉藥品管理規(guī)范、提高工作效率，我院成立專(zhuān)項(xiàng)TPS麻醉藥品流程優(yōu)化小組，開(kāi)發(fā)并實(shí)行了麻醉藥品電子專(zhuān)用病歷和麻醉電子處方。

2 TPS在我院癌痛患者麻醉用藥管理中的應(yīng)用

精益管理理念(Lean Management)源于日本豐田汽車(chē)公司豐田生產(chǎn)體系(Toyota Production System，TPS)的一整套科學(xué)管理模式[3]，集經(jīng)營(yíng)理念、生產(chǎn)組織、物流控制、質(zhì)量管理、成本控制、庫(kù)存管理、現(xiàn)場(chǎng)管理和現(xiàn)化改善于一身，包含了較為完整的生產(chǎn)管理技術(shù)與方法體系。目前,國(guó)內(nèi)已有不少醫(yī)院運(yùn)用精益管理手段對(duì)醫(yī)院藥房、手術(shù)室等部門(mén)進(jìn)行流程改造,取得了較好的效果[4]。

我院自2011年成立三級(jí)TPS管理小組以來(lái)，也將精益管理熟練運(yùn)用于臨床治療和院內(nèi)管理，針對(duì)癌痛患者運(yùn)用TPS開(kāi)發(fā)了獨(dú)具特色的麻醉藥品電子專(zhuān)用病歷系統(tǒng)，同時(shí)對(duì)取藥環(huán)節(jié)進(jìn)行了管控。

2.1 建立電子專(zhuān)用病歷

醫(yī)院指派專(zhuān)人統(tǒng)一登記患者個(gè)人資料，在醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)中增加麻醉專(zhuān)用病歷維護(hù)系統(tǒng)，插入病人醫(yī)?？?就診卡即可將首次就診本人及代理人身份證用電子掃描儀掃入電腦，同時(shí)填寫(xiě)“診斷單位”“診斷證明書(shū)號(hào)”“首次辦專(zhuān)用病歷日期”和“取藥病人信息”形成電子專(zhuān)用病歷。

醫(yī)生登入HIS后讀取病人的醫(yī)?？?就診卡，進(jìn)入開(kāi)具麻醉藥品版塊即可核對(duì)病人信息，根據(jù)患者的疼痛情況開(kāi)具麻醉藥品，然后點(diǎn)擊打印處方，即可得到一張紅色A5紙大小的麻醉藥品處方。其中麻醉藥品版塊特別增加了麻醉病歷疼痛篩選、藥品歷史明細(xì)及系統(tǒng)拍照功能版塊。全部實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化，進(jìn)行低成本、高效率、高質(zhì)量的麻醉專(zhuān)用病歷管理。

電子專(zhuān)用病歷既延續(xù)了普通電子病歷信息采集傳送速度快、共享性好、存儲(chǔ)量大、易管理、易檢索、利用率高等優(yōu)勢(shì)，又增加了開(kāi)具麻醉處方時(shí)特有的疼痛篩查、麻醉藥品歷史明細(xì)、患者證件信息等內(nèi)容。

2.2 設(shè)計(jì)麻醉藥品電子處方

根據(jù)國(guó)務(wù)院《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品管理規(guī)定》《處方管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，設(shè)計(jì)麻醉藥品專(zhuān)用電子處方。(1)處方右上角標(biāo)注“麻”或“精一”。(2)前記：處方編號(hào)；患者信息包括姓名、性別、年齡、費(fèi)別、住院號(hào)/就診號(hào)、科別、地址、電話(huà)、臨床診斷、開(kāi)方日期、身份證及其他有效證件號(hào)；以及代辦人姓名、性別、年齡、身份證明編號(hào)等信息。(3)正文：包括藥品名稱(chēng)、規(guī)格、藥品總數(shù)、單次用量、金額、備注等信息。(4)后記：包括醫(yī)生、配藥藥師及復(fù)核藥師簽名欄，藥費(fèi)注射費(fèi)，批號(hào)信息等。(5)處方可重復(fù)打印，重復(fù)打印的處方左上角有加粗的“重打”二字。

2.3 改善麻醉藥品取藥流程

傳統(tǒng)需要開(kāi)具麻醉藥品專(zhuān)用病歷的病人門(mén)診取藥一般流程為：辦理麻醉專(zhuān)用病歷—讀取患者就診卡號(hào)—手工書(shū)寫(xiě)專(zhuān)用病歷—開(kāi)具醫(yī)囑—手工書(shū)寫(xiě)麻醉處方—審核處方—調(diào)配處方—患者取藥。

經(jīng)過(guò)TPS流程優(yōu)化后流程為：制作麻醉專(zhuān)用病歷—讀取患者就診卡號(hào)—開(kāi)具醫(yī)囑—打印紅色處方并簽字—審核處方—調(diào)配處方—患者取藥。優(yōu)化了醫(yī)生書(shū)寫(xiě)病歷和開(kāi)具手工處方的流程，縮短了病人開(kāi)具麻醉藥品的時(shí)間。

3 結(jié)果

我們?cè)谀[瘤門(mén)診分別收集了2016年2月流程改善前數(shù)據(jù)與2016年3月流程改善后數(shù)據(jù)。門(mén)診醫(yī)生應(yīng)用精益管理理念改造麻醉藥品管理流程后，專(zhuān)項(xiàng)TPS麻醉藥品流程優(yōu)化小組通過(guò)分析原有流程缺陷，設(shè)計(jì)麻醉藥品電子專(zhuān)用病歷和電子處方，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間試行后，取得了較好成效。

3.1 醫(yī)生開(kāi)具麻醉藥品處方的時(shí)間明顯縮短

通過(guò)對(duì)改善前(2016-02-03至2016-02-28)和改善后(2016-03-05至2016-03-30)的數(shù)據(jù)對(duì)比，開(kāi)具麻醉藥品全部實(shí)現(xiàn)電子化后，平均開(kāi)具處方時(shí)間為27.1 s，同比改造前平均開(kāi)具處方時(shí)間95.3s，降低了71.6%。

3.2 患者平均取藥時(shí)間有小幅縮短

患者平均取藥時(shí)間從改造前28 min縮短至改造后27 min，平均取藥時(shí)間下降了3.6%。

另外，精益管理理念改造后大大提高了患者二次就診的效率，減免了二次就診時(shí)在院內(nèi)取麻醉藥品專(zhuān)用病歷工作，患者滿(mǎn)意度也隨之提升，實(shí)現(xiàn)了精益管理的目標(biāo)。

4 討論

4.1 小結(jié)

麻醉藥品電子專(zhuān)用病歷是精益管理理念在麻醉藥品管理中落地的重要手段。電子專(zhuān)用病歷的應(yīng)用，帶來(lái)了良好的成效：

(1)節(jié)約了患者的時(shí)間，大大縮短了患者開(kāi)藥、收費(fèi)、取藥的時(shí)間；(2)提高了專(zhuān)用病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和速度，病歷模板的使用，使醫(yī)生不必重復(fù)書(shū)寫(xiě)相同的內(nèi)容，大大提高了書(shū)寫(xiě)速度，也有助于提高醫(yī)療水平和質(zhì)量；(3)減輕病歷管理工作量，電子專(zhuān)用病歷節(jié)約了庫(kù)房空間、紙張和人力成本，避免了二次就診時(shí)取病歷的工作；(4)優(yōu)化了醫(yī)務(wù)管理，病歷監(jiān)控系統(tǒng)的使用，可以節(jié)省主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)管理部門(mén)的時(shí)間，使其能夠隨時(shí)了解麻醉藥品專(zhuān)用病歷完成情況。

4.2 建議

醫(yī)院信息化建設(shè)水平在較大程度影響精益管理理念的實(shí)施。基于信息化技術(shù)的麻醉藥品電子病歷可以提升醫(yī)院管理的水平，優(yōu)化就診流程，降低運(yùn)行成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高工作效率；同時(shí)縮短患者就醫(yī)時(shí)間，降低就醫(yī)成本，提升醫(yī)院的綜合競(jìng)爭(zhēng)力。因此，醫(yī)院需要更加重視信息化建設(shè)和應(yīng)用。

另外，麻醉藥品電子病歷在醫(yī)院的普及使用，與領(lǐng)導(dǎo)的重視分不開(kāi)。麻醉藥品電子病歷對(duì)醫(yī)生現(xiàn)有的工作方式有一定的改變，醫(yī)生需要一段學(xué)習(xí)和適應(yīng)的過(guò)程。因此只有領(lǐng)導(dǎo)重視了，醫(yī)生們對(duì)麻醉電子病歷的學(xué)習(xí)和使用熱情才會(huì)提高。

[1] 劉侃,王東文.特殊藥品電子處方系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)，2015,10(7):62-64.

[2] 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)[J].中國(guó)實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2017,24(6):1-2,6.

[3] 張銀娟,陳玨,周麗萍,等.精益管理在門(mén)診患者搶救流程中的實(shí)踐[J].解放軍護(hù)理雜志，2013,30(18):66-67.

[4] 朱宏,廖四照,王晉豫,等.精益管理在醫(yī)院管理中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志，2008,5(24):292-294.