何志凌，王俠 指導：吳煥林

廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510120

吳煥林教授是廣州中醫(yī)藥大學博士研究生導師，主任醫(yī)師，嶺南中醫(yī)心病學名家，國醫(yī)大師鄧鐵濤學術(shù)思想繼承人，全國名中醫(yī)薄氏腹針發(fā)明人薄智云教授學術(shù)經(jīng)驗繼承人。世界中醫(yī)藥聯(lián)合學會痰證專業(yè)委員會會長，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會心臟康復專業(yè)委員會副會長。從醫(yī)三十余年，其學術(shù)思想根植于嶺南傳統(tǒng)醫(yī)學而不拘泥于地域，擅長發(fā)微古論而辨治疑難心血管病，臨證針藥并重，特別對疑難心肌病有著獨到的臨證心得與治驗。開創(chuàng)性提出以《內(nèi)經(jīng)》中的“心痹”論治疑難心肌病，并結(jié)合嶺南醫(yī)學“痰濕”致病的學術(shù)觀點，從病因、病癥、病勢、病理、治法等對疑難心肌病進行了闡發(fā)。

疑難心肌病，是以心肌致密化不全型心肌病、致心律失常型右心室心肌病、圍產(chǎn)期心肌病、肥厚型、擴張型、限制型心肌病等為代表的，現(xiàn)代醫(yī)學在診斷或(和)治療上尚不明確的一類心肌病。疑，在目前尚無法明確具體致病因素，僅概括為“基因-環(huán)境”交互影響；難，在現(xiàn)代醫(yī)學缺乏針對性的有效治療手段進行干預，或者治療上存在矛盾。這類心肌病在中醫(yī)上尚無定類，既往研究僅針對致病因素[1]，又往往因其發(fā)病時有氣促、心悸等癥狀而統(tǒng)屬心衰病范疇，但心衰病無疑過于寬泛，失去了心肌病的病因、病勢等內(nèi)涵。同時，此類患者早期發(fā)病時癥狀多樣，心律失常、消化道癥狀不一而足，而且許多患者(尤其是青年患者)明確診斷后可有長達數(shù)年、甚至十數(shù)年的無癥狀期，所以用心衰病籠統(tǒng)概括失之偏頗。

1 查病因病癥

吳煥林引《中藏經(jīng)》論：“痹，風寒暑濕之氣中于人臟腑之為也”，指出以“心痹”統(tǒng)馭疑難心肌病的診治。

首先，源于其病因相和，現(xiàn)代醫(yī)學證實，在疑難心肌病的發(fā)病中，基因或免疫功能缺陷是發(fā)病的基礎，環(huán)境的作用(毒物、感染、炎癥)是誘因，持續(xù)的免疫反應是發(fā)展因素；而“心痹”恰為風寒濕三氣雜至，久合于脈，內(nèi)舍于心而成；《靈樞·百病始生》所謂：“風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人”，證于此類患者，正是素體正氣不足(基因或免疫功能缺陷)，受外感不時之氣(環(huán)境誘導)，正不能驅(qū)邪，邪戀內(nèi)痹于血脈，久而合于臟腑，固成頑疾。

其次，疑難心肌病患者往往經(jīng)歷疾病潛伏期的不典型癥狀、心衰期的氧代謝障礙癥狀、慢性疾病反復發(fā)作的心理負擔癥狀等，單純用“心衰病”顯然不能盡含。而“心痹”在歷代記載中恰較為全面地反映了疾病發(fā)展過程中的系列表現(xiàn)，無論是《素問·痹論》中“脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干善噫，厥氣上則恐”，或是《諸病源候論·心痹候》所言“時害飲食，心里幅幅如滿，蘊蘊而痛”，又或是《太平圣惠方》所載“驚悸不安，神心煩滿，恐畏懼”“驚跳乍安乍發(fā)”。

2 論病勢病機

疑難心肌病其中的一個難點在于，致病因素啟動以后，心肌持續(xù)性重構(gòu)，遷延難愈，甚至猝死。心痹作為五臟痹的一種，充分體現(xiàn)了這種邪戀于心，重著不治的慢性、惡性病程特點。心痹由脈痹及心，病勢上乃體病及臟、由表及里、由痹至極(《備急千金要方·六極門》)逐步加重的過程，預后很差，故《素問·痹論》明言“痹，其時有死者……其故何也？岐伯曰：其入臟者死……”?？梢?，心痹高度凝練地傳達了中醫(yī)學對心臟頑疾的宏觀認識，與疑難心肌病的發(fā)展特點契合統(tǒng)一。于病機而言，古人謂“痹者，閉也”，因此，無論從宏觀還是微觀看，疑難心肌病存在的外周灌注不足、循環(huán)瘀血、心肌微循環(huán)障礙或者心肌能量代謝障礙，都可統(tǒng)屬于心痹的營衛(wèi)氣血閉塞不通，而重點在于心主血脈，所以心痹的氣血閉阻不利顯得較其他臟痹更為突出：初則心氣郁(閉)結(jié)，癥見心悸、氣短、心中揣揣等癥；久則或心陽不宣，或暗耗陰血，癥見神疲乏力，動則氣促、憋悶，四末微涼或兼虛煩不寧；最終損及真陰真陽，或陰邪內(nèi)盛，或發(fā)為陰陽相格，癥見喘促不寧乃至喘脫，或肢體腫脹、四末厥逆。

3 研治則治法

吳煥林總結(jié)心痹的治療時指出，在金元以前，治法用藥駁雜；金元四大家后，醫(yī)家逐漸重視從氣血論治心痹，及至明清，進一步認識到心痹往往因虛致實，存在“濕痰、濁血流注凝澀”的情況(《臨證指南醫(yī)案》)。

吳煥林特別指出“痹，濕病也”(《說文解字》)，心痹病程、病癥纏綿，與痰濕膠著之性密切相關(guān)；而疑難心肌病往往出現(xiàn)多類型心律失常，其脈證恰如《醫(yī)宗金鑒》所言“沉弦細滑大小不勻，皆痰為病”；而且?guī)X南地區(qū)“炎方地卑”，陰濕(熱)之氣常重，人居其中，陽氣開泄，類多中濕。

因此，吳煥林處方用藥倡導發(fā)揮嶺南中醫(yī)學術(shù)特點，對疑難心肌病早期(無癥狀期或癥狀輕微)，強調(diào)補正氣與清透化濕(或兼祛他邪)并重；對中期(癥狀反復，心衰尚不嚴重)，此時邪入臟腑已久，但往往還在心肺二經(jīng)，應重點調(diào)脾護心，健運脾土，同時靈活根據(jù)疾病表現(xiàn)，俾邪有出路；及至后期(心衰表現(xiàn)：氣喘肢腫，四末不溫)，一派陽氣虛損，陰邪內(nèi)盛(格陽)的表現(xiàn)，應用湯藥配合灸法固護元陽，同時重用溫通之法，通行滯溜于臟腑間的瘀血、濕痰之頑邪。

4 病案舉例

屈某，女，55歲。因“心悸胸悶1天，加重伴冷汗1.5 h”于2017年2月13日經(jīng)省內(nèi)其他中醫(yī)院轉(zhuǎn)至本院。患者突發(fā)起病，當?shù)丶痹\接診查心電圖見完全性左束支傳導阻滯，室性心動過速，心率：202次/min，急診接診期間患者出現(xiàn)暈厥，緊急予電復律、藥物穩(wěn)定心室率后當日轉(zhuǎn)入本院心臟中心?；颊咿D(zhuǎn)入后持續(xù)竇性心律伴頻發(fā)室早，持續(xù)低血壓狀態(tài)；床邊心臟彩超：射血分數(shù)(EF)：60%，右室流出道38 mm，右心室30 mm，左心室舒張末41mm，右心房59mm×39mm，右室基底段局部向外膨隆，右室內(nèi)小梁增多、紊亂，右室基底段及右室心尖部運動幅度輕度降低；緊急冠脈造影正常；腦尿鈉肽(BNP)1 429.5 ng/L，其他生化、免疫、甲狀腺指標屬正常范圍。

筆者結(jié)合患者惡性心律失常情況及心臟彩超表現(xiàn)，臨床診斷“致心律失常型右室心肌病”，予以多巴胺穩(wěn)定循環(huán)，可達龍、倍他樂克及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)等西藥治療。中醫(yī)考慮其陰寒內(nèi)盛導致水飲凌心，予真武湯加減論治。

2月18日行皮下植入式除顫儀(ICD)，但患者仍頻繁發(fā)作室早，嘗試西藥加強倍他樂克或可達龍，但出現(xiàn)低血壓無法耐受；中藥加強益氣溫陽，治療效果不明顯，特延請吳煥林教授查房指導進一步診治。

初診：患者肇慶本籍人，體形正常，神微倦，素有鼻炎，生活環(huán)境可，無家族史。診見：患者時有心悸感，納不佳，尤其餐后心悸痞塞，四末稍涼，微惡風，自覺四肢重著乏力，無汗，無胸悶氣促，頭目暈眩，咳嗽咯痰等不適，眠可，便如常，舌淡而口微苦，苔白膩，舌底脈絡未見瘀青；脈結(jié)，右細滑而弱，左略緊沉取有力，趺陽脈伏而有根。診斷：心痹(外寒蘊熱，痰濕內(nèi)阻)。吳煥林擬針藥并重之法：體針取太淵、大陵、太白，腹針以引氣歸元加外陵、氣穴，每天2次針刺治療，每次治療留針30min。湯藥方參《辨證錄·痹證門》擬定，處方：白術(shù)60 g，蒼術(shù)、茯苓各15 g，防風、威靈仙、桂枝、柴胡、法半夏、石菖蒲各10 g，生姜5片，炙甘草5 g，每天1劑，翻煎1次，服用2次。

五日后二診：在未調(diào)整西藥劑量的情況下，患者精神爽利，偶有心悸，但餐后已無感覺，無四肢乏力情況，無口苦，仍有四末微涼，苔白膩明顯減輕，右脈細緩略弱，左脈正常。患者恢復良好，囑其出院門診隨診，平日堅持艾灸足三里，并教授其按摩大陵穴保健之法。出院帶藥，藥方是在前方基礎上去桂枝、威靈仙、柴胡、甘草，加用五指毛桃、薏苡仁各30 g，陳皮、當歸各10 g，肉桂(焗)5 g。半月后門診隨訪，患者因自覺無心悸，已自行停用可達龍、倍他樂克等藥物，癥狀無反復，步行2樓至診室無氣短、胸悶。

按：吳煥林應用心痹理論辨識本病，發(fā)揚嶺南醫(yī)學治濕痰的學術(shù)特點，針藥并重，在醫(yī)理、治法用藥上別開生面，迭收奇效。首先指出疑難心肌病從中醫(yī)學認識應有其自身致病特點，不能與心衰病混淆。對該患者，諸多醫(yī)生往往借用現(xiàn)代醫(yī)學指標，機械套用“心衰病”，用藥一味益氣、溫陽、瀉水，致南轅北轍。本案患者久病鼻炎，素體不足，易于外感；心肌病診斷明確，發(fā)病急驟，看似兇猛，但細查脈證仍以實證為主；刻下并無心衰病之喘促肢腫，但以心悸難寧，餐后心下痞塞為著，猶若《諸病源候論》“邪積而不去，則時害飲食，心里幅幅如滿……是謂之心痹”。其次，患者的治療方案針藥并重。吳煥林指出“湯藥治其內(nèi)，針灸攻其外”（《備急千金要方》），“五臟之疾病，當取之十二原”（《靈樞·九針十二原》），該患者屬心痹新病急病，正氣不足，外邪經(jīng)皮毛直中，正虛邪戀，傷及中焦，取心之原穴大陵配合腹針引氣歸元鼓舞正氣；同時因患者為濕痰所困，故取脾、肺之原穴又配合腹針外陵，是復水道之治節(jié)。而后期則應用艾灸、穴位按摩等法，俱因“五藏有俞，六府有合，循脈之分，各有所發(fā)，各治其過，則病瘳也”（《素問·痹論》）。再者，吳煥林治療心痹立足嶺南醫(yī)學特點，強調(diào)不可一味補益心（陽）氣。其特別傳承國醫(yī)大師鄧鐵濤“五臟相關(guān)”學術(shù)思想，力主“調(diào)脾護心”論治。

本案患者正邪膠著，脈滑弱時緊，肢體困著，首診吳煥林重用白術(shù)為君健運脾土固護中氣，臣以蒼術(shù)，守中有走，配合防風、威靈仙之藥俾外邪有去路，同時取桂枝甘草湯生陽化氣，衛(wèi)外而衛(wèi)固，體現(xiàn)心痹治療的早-中期特點；用柴胡、半夏暢三焦啟合，為治療濕痰內(nèi)阻之樞機開闔之法；石菖蒲一味既引藥入心經(jīng)，又“開心孔，補五臟”（《神農(nóng)本草經(jīng)》），“補肝益心，去濕逐風，除痰消積”（《本草備要》），是治療痰阻心竅之要藥，也是吳煥林臨證治療疑難心肌病的常用藥物。

吳煥林援心痹論心肌病，結(jié)合嶺南醫(yī)學痰濕致病的學術(shù)觀點，從病因、病癥、病勢、病理、治法等對疑難心肌病進行了闡發(fā)，無疑是中醫(yī)心病學理論一創(chuàng)新點，有其臨床實際指導意義及運用價值。