游杰舒，劉煥蘭 指導：陳建萍

1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州 510006 2.香港大學，中國香港999077 3.香港大學深圳研究院，廣東深圳 518057

陳建萍博士為香港大學中醫(yī)藥學院副教授，現(xiàn)任世界中聯(lián)乳腺病專業(yè)委員會第一屆理事會副會長，中華中醫(yī)藥學會乳腺病分會第一屆委員會常務(wù)委員，全國中西醫(yī)結(jié)合乳腺病專業(yè)委員會委員。其從事乳腺癌臨床及基礎(chǔ)研究二十余載，在乳腺癌治療方面積累了豐富的經(jīng)驗，有系統(tǒng)而獨特的見解。筆者有幸跟師侍診，受益匪淺。現(xiàn)簡要總結(jié)陳建萍通過養(yǎng)肝、柔肝以達“疏肝”，治療乳腺癌的獨特理念，以及結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學治療乳腺癌的經(jīng)驗，為進一步拓展乳腺癌臨床治療提供思路和方法。

1 乳腺癌的病因病機

現(xiàn)代醫(yī)學認為，乳腺癌是一種乳腺上皮組織的惡性腫瘤，其致病因素主要包括乳腺腺體致密，長期服用外源性雌激素，月經(jīng)初潮早，絕經(jīng)遲，未婚，未育，晚育，未哺乳，肥胖，缺乏運動，情緒波動大，長期過量飲酒，家族遺傳史等[1～2]。

中醫(yī)學對乳房的認識，早在《內(nèi)經(jīng)》中就有記載：“男子乳頭屬肝，乳房屬腎；女子乳頭屬肝，乳房屬胃”，明確指出了乳腺與肝經(jīng)的相關(guān)性?！妒備洝芬嘌裕骸耙詻_任二經(jīng)，上為乳汁，下為月水”，說明乳汁與月經(jīng)皆由沖任二脈同源而化。

在乳腺的發(fā)育過程中，先天腎氣是否旺盛起著決定性的作用。腎氣盛，則天癸至，沖任二脈通，沖任下起胞宮，上連乳房，下可使胞宮產(chǎn)生月經(jīng)，上可使乳房發(fā)育，乳汁充盈。肝藏血，氣血的化生源于脾胃運化產(chǎn)生的水谷精微，肝藏血充足，脾胃健運，則乳絡(luò)通暢。在生理上，肝與脾相互為用，木能疏土，土能榮木。經(jīng)血上為乳汁，下為月水，即乳汁、月經(jīng)均為血所化生，肝與乳房、乳絡(luò)、乳汁均有復(fù)雜的內(nèi)在聯(lián)系，所以當月經(jīng)來潮前，因為肝血下注胞宮，乳房濡養(yǎng)不濟、乳絡(luò)失于暢達，常會出現(xiàn)胸乳脹痛，當經(jīng)行則上述病癥逐漸緩解。

與此同時，當行經(jīng)時脾胃功能也受影響，常出現(xiàn)大便質(zhì)地的改變，消化功能異常?？傊?，肝在女性的生理上極為重要，女子的經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、孕、乳都與肝的藏血及疏泄功能有關(guān)，故有“女子以肝為先天”之說，說明肝在女性的生命活動中極為重要，包括乳腺的結(jié)構(gòu)及功能也與肝的藏血、疏泄關(guān)系密切。在病理上，肝與脾相互影響，肝病及脾，脾病傳肝。脾胃虛弱，氣血生化不足，沖任空虛，肝陰不足，疏泄無權(quán)，則肝郁氣滯，乳絡(luò)失于暢達、滋養(yǎng)，則發(fā)生乳腺的增生、乳腺癌等乳腺病癥。故乳房的生理、病理狀態(tài)與腎、肝、脾胃以及沖任二脈密切相關(guān)，特別是與肝的關(guān)系密切。

乳腺癌在中醫(yī)學上屬乳巖、乳石癰等范疇。《丹溪心法》云：“婦人憂郁愁遏，時日積累，脾氣消阻，肝氣橫逆，遂成隱核，如鱉棋子，不痛不癢，十年后方為瘡餡，名曰乳巖?！蹦洗愖悦鳌秼D人良方大全》載：“乳巖由于憂思郁結(jié)，所愿不遂，肝脾氣逆，以致經(jīng)絡(luò)閉塞，結(jié)積成核。”“此屬肝脾郁怒，氣血虧損，名曰乳巖?！薄锻饪普凇份d：“憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得者，致經(jīng)絡(luò)痞澀，聚結(jié)成核?！薄吨t(yī)必讀·論肝氣》曰：“五臟之病，肝氣居多，而婦人尤甚?！迸右匝獮楸?，以氣為用，“肝體陰而用陽”。因此，女性乳癌發(fā)病率遠遠高于男性。

雖然歷代醫(yī)家對乳腺癌病因病機有諸多論述，但多數(shù)醫(yī)家認為，“肝失疏泄”是乳腺癌發(fā)病的主要原因，在治療上也強調(diào)疏肝理氣、疏肝解郁[3～5]。《圣濟總錄》言“婦人以沖任為本，若失于調(diào)理，沖任不和……則氣壅不散，結(jié)聚乳間，或硬或腫，疼痛有核”。肝主疏泄，不僅能調(diào)節(jié)全身氣機，還可調(diào)暢乳房的氣血運行。女性最易受情緒影響，若突然受到精神刺激或長期處于負面情緒之下，則會導致氣機失調(diào)，肝失疏泄，進而引起沖任不和，氣血凝滯結(jié)于乳絡(luò)，發(fā)展為乳腺癌。

陳建萍基于“肝體陰而用陽”的生理特點，認為肝的疏泄功能正常必建之于肝主藏血正常的基礎(chǔ)上，藏血充足，則血能養(yǎng)肝，從而發(fā)揮正常的疏泄功能，調(diào)暢氣機，調(diào)暢氣血。由于女性經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、孕、乳等因素，數(shù)耗于血，在圍絕經(jīng)期易出現(xiàn)肝藏血不足。肝之陰血不足，沖任失和，肝疏泄失常，乳絡(luò)不通，這也是導致乳腺癌好發(fā)年齡在圍絕經(jīng)期的原因。因此，陳建萍認為，乳腺癌發(fā)生的主要病機為臟腑(特別是肝脾腎)功能虛衰(失和)，導致肝血不足，肝失所養(yǎng)，肝的疏泄功能失常，進而導致乳絡(luò)郁滯，再加上一些易感因素與外界不良因素的刺激，進而形成乳腺癌。其表象為肝郁氣滯，然其本是基于圍絕經(jīng)期女子的生理特點肝藏血不足所致，雖然肝血不足不是顯而易見，然可以透過現(xiàn)象看本質(zhì)，從而不難理解，更年期的諸多復(fù)雜的病證皆因肝藏血不足所致[6]。

2 對乳腺癌的治療

2.1 以養(yǎng)肝、柔肝、疏肝為其治療原則，辨證論治 基于對乳腺癌病機的分析，乳腺癌之本在于肝，根據(jù)王旭高治肝三十法[7]，陳建萍強調(diào)乳腺癌的治療應(yīng)以“養(yǎng)肝”“柔肝”，繼而“疏肝”為其治療原則?？赏ㄟ^“培土榮木”“滋水涵木”“疏肝斂陰”“佐金平木”等多種治法來實現(xiàn)。

2.1.1 養(yǎng)肝柔肝 養(yǎng)肝(柔肝)法是針對肝陰血虛、肝藏血不足，而致肝功能異常的治療方法?！额愖C治裁》載：“肝為剛臟，職司疏泄，用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和?！惫矢闻K以柔順為補，滋養(yǎng)肝血，使肝得所養(yǎng)，達肝柔的目的。

陳建萍在臨床上常用酸、甘之品，如女貞子、白芍、雞血藤、生地黃、熟地黃、炙甘草等入肝，化陰血之品以柔肝，使肝體得柔，進而肝氣調(diào)暢，疏泄正常。酸甘之品合用之理基于《素問·臟氣法時論》中所說“肝苦急，急食甘以緩之”，酸能入肝，甘能和中緩急，提示肝為血臟，血燥則苦急。其性喜條達，故欲散，且以散為補，以斂為瀉。藥物酸甘合用以入肝，化陰血，這些都是根據(jù)肝的生理特性所擬定的基本法則。此外，脾胃為后天之本，氣血生化之源，故養(yǎng)肝當以脾胃健運為基礎(chǔ)，脾胃的運化功能是否強健，飲食是否均衡健康，皆可直接影響氣血的化生。陳建萍在臨床中常用四君子湯、參苓白術(shù)散、補中益氣湯，讓脾胃強健，氣血充足。亦可用滋水涵木法，通過滋養(yǎng)腎陰而養(yǎng)肝，臨床中常用六味地黃丸、瓊玉方加減系列。

當然也可直接養(yǎng)肝，常通過養(yǎng)肝血，暢疏泄的方法直接達柔肝的目的。具體到乳癌的臨床，內(nèi)容就更加豐富。因此，治療乳癌，應(yīng)以肝為中心，解決肝之體與用的標本問題，從根本上防治此病。切忌僅用疏肝解郁之品，肝體不健，肝用一定不會正常。基于“酸甘化陰”之理，陳建萍在臨床上常用酸、甘之品，如女貞子、雞血藤、生地黃、炙甘草味甘，白芍味酸，根據(jù)不同情況，陳建萍常將其酸味白芍與甘味入肝腎經(jīng)的藥物配伍運用。

此外，養(yǎng)肝亦與情緒、起居、運動等密切相關(guān)，不當?shù)淖飨?，負面的情緒，失當?shù)倪\動都會傷肝。例如“熬夜”“嘔氣”“過度的運動”“過多使用電腦手機”等都會傷肝。故保持正常的作息，樂觀的心情，勞逸結(jié)合，適量運動，合理的飲食等都是日常養(yǎng)肝護肝的重要方法。

養(yǎng)肝與柔肝，許多經(jīng)典解讀認為兩者是一回事，但養(yǎng)肝是手段與方法，使肝體柔和是目的，兩者有主次之分，有方法手段與最終目的的差異，學者應(yīng)在這些問題上深究。具體來說，肝為藏血之臟，其體柔，主疏泄，性喜條達，養(yǎng)肝柔肝就是通過各種方法(包括藥物、飲食、睡眠、運動等)養(yǎng)肝護肝，最終使肝體柔和，進而保證肝用正常條達。針對于養(yǎng)肝柔肝的中藥而言，養(yǎng)肝中藥范圍更廣，包括疏肝類，如柴胡、香附、青皮等；養(yǎng)肝血類，如雞血藤、當歸、枸杞子、女貞子等；柔肝中藥的代表為白芍。

2.1.2 疏肝 疏肝理氣，讓肝氣條達。肝屬木而性喜條達，主疏泄。肝體得柔則可使肝疏泄功能正常，則精神愉快、心情舒暢，保持脾胃功能的正常運作，維持氣血、津液的正常運行，形成良性的循環(huán)。陳建萍在臨床上常用核類、瓜絡(luò)類理氣藥，如橘核、荔枝核、瓜蔞、絲瓜絡(luò)等疏肝理氣，疏通乳絡(luò)。以下治療方法常結(jié)合使用，然養(yǎng)肝、柔肝是本，疏肝解郁是標。應(yīng)標本結(jié)合治療，使其進入良性的運動軌道。否則，僅用疏肝之法是難以奏效的。

2.2 中西結(jié)合，分期論治 目前，綜合治療已成為乳腺癌治療的主要方法。手術(shù)、化療、放療、靶向治療及內(nèi)分泌治療是全世界公認的標準療法[8]，而中醫(yī)藥在乳腺癌治療中的作用和優(yōu)勢也日益受到國內(nèi)外腫瘤專家和患者的認可與重視。

綜合考慮現(xiàn)代醫(yī)學對乳腺癌的分期分型、治療階段，以及中醫(yī)的個性化治療，陳建萍將乳腺癌的中醫(yī)治療大致分為三個階段，在不同階段個性化用藥，突出了中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢，起到了增效減毒的效果。陳建萍治療乳腺癌的基礎(chǔ)方為橘核、藤梨根、五指毛桃、雞血藤、白芍、白術(shù)、女貞子等(配伍劑量根據(jù)患者的具體情況有所不同)。能起到柔肝養(yǎng)肝、疏肝健脾、通絡(luò)抗癌的功效。

2.2.1 階段一：開始標準化治療前期 此階段在手術(shù)或化療開始前，以驅(qū)邪為主，扶正為輔，主要以減少腫瘤增大擴散為目的，驅(qū)除邪氣，提高正氣，為手術(shù)、化療等創(chuàng)造條件。常用藥有雞血藤、藤梨根、石見穿、白花蛇舌草、白術(shù)、陳皮、生地黃、白芍、山楂、荔枝核、橘核、蒲公英、山慈姑、莪術(shù)等。雞血藤是陳建萍臨床上最常用的一味藥。雞血藤歸心、肝、腎經(jīng)，能補血活血，調(diào)經(jīng)活絡(luò)。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，雞血藤既有抗癌的功效，又能改善放化療引起的白細胞減少癥。在臨床上雞血藤的用量一般為30 g。

2.2.2 階段二：標準化治療中期或后期 此階段在圍化療期(手術(shù)后即將化療至化療結(jié)束)，正氣耗損嚴重，標準治療已經(jīng)將癌細胞和正常細胞殺害，因此，主要以扶正為主，驅(qū)邪為輔。此階段，陳建萍用藥十分審慎，考慮到西醫(yī)和患者擔憂中藥會干擾化療藥療效，主要運用“藥食同源”的思想，多選用安全有效的藥物(食物)，如黑豆、谷芽、云芝、薏苡仁、瓜蔞、黨參、雞血藤、女貞子等。

2.2.3 階段三：姑息治療 (純中醫(yī)藥治療)期 此階段為主要標準治療結(jié)束，或病人選擇不接受或不能接受西醫(yī)標準治療，因此扶正驅(qū)邪同時兼顧，提高患者生活質(zhì)量，延長生存周期。內(nèi)外結(jié)合，在選用柔肝、養(yǎng)肝藥物的基礎(chǔ)上，加入一系列抗癌中藥，并使用外敷按摩的方法以減小病灶。

2.3 藥食同源，全面兼顧 《素問》載：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九；谷肉果菜，食養(yǎng)盡之，無使過之，傷其正也?！睂O思邈《千金要方》中亦專門設(shè)置了“食治篇”，曰：“安身之本必資于食，食能排邪而安臟腑，悅神爽志以資氣血，若能用食平疴，釋情遣疾者，可謂良工。”陳建萍一直推崇“藥食同源”的思想，認為食補優(yōu)于藥補，且安全有效，能夠用食物解決的問題，就避免用偏性較大的藥物。因此，在陳建萍治療乳腺癌的處方中，多數(shù)藥均為藥食同源的藥物(食物)。

此外，陳建萍強調(diào)癌癥患者一定要調(diào)整好良好的飲食習慣，飲食平衡有節(jié)，少量多餐。她提倡乳腺癌患者飲食宜清淡，總結(jié)了三多三少飲食原則：避免生冷食物，少食煎炸油膩食物，少食甜品；多食柔肝、疏肝健脾類食物，多食無人工激素的白肉，多食富含纖維素類的食物。

2.4 衷中參西，內(nèi)外同治 在乳腺癌的治療中，陳建萍一直堅持整體與局部結(jié)合，外治與內(nèi)治并舉的原則。在內(nèi)調(diào)的同時，用軟堅散結(jié)、疏通乳絡(luò)藥物如山慈姑、芒硝、山楂、荔枝核、橘核、蒲公英、雞血藤、莪術(shù)等外敷，取得了很好的效果。

陳建萍獨創(chuàng)了預(yù)防乳房疾病及乳癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的局部運動，包括順著乳絡(luò)方向按摩乳房，疏通乳絡(luò)；自我按摩，抬高患肢，另一只手從患肢手部向近心端掃按至肋骨下緣，消除上肢淋巴水腫。微波熱療，促進乳腺局部的血液循環(huán)和新陳代謝，使乳腺管暢通。此外，根據(jù)不同辨證，還采用針灸、艾灸太沖、足三里、內(nèi)關(guān)等穴位，扶正祛邪，理氣寬中。

2.5 調(diào)暢情志，心理疏導 中醫(yī)學認為，乳腺癌為七情內(nèi)傷所致，古代醫(yī)家早已認識到患者需“清心遠慮”“心靜神安”。陳建萍認為，情緒問題是乳癌發(fā)生最直接的催化劑。因此，在臨床過程中特別注意對患者的心理疏導，對患者多加關(guān)懷疏導，鼓勵患者以正面心態(tài)面對疾病，學會控制、管理情緒，建議多做瑜伽、冥想等放松及有氧運動。

3 結(jié)語

綜上所述，肝經(jīng)與乳腺不僅存在部位上的生理相關(guān)性，在功能上也密不可分。病理上，乳腺癌患者雖然多表現(xiàn)為肝郁，但醫(yī)生必須透過現(xiàn)象看本質(zhì)。陳建萍認為，乳腺癌以肝為病變中心，其它致病因素如不影響到肝，則乳絡(luò)暢達不會發(fā)病。陳建萍在臨床中堅持衷中參西，考慮現(xiàn)代醫(yī)學對乳腺癌的分期分型以及中醫(yī)辨證，堅持“養(yǎng)肝，柔肝，疏肝”的原則，治療上重生理，采用多種治法并結(jié)合整體、局部、內(nèi)治、外治、心理疏導等方面重建或恢復(fù)生理狀態(tài)(平和體質(zhì))，對患者進行綜合個性治療?！皬母握撝巍痹诶碚撆c實踐中完善和發(fā)展了乳腺癌的治療，該治法值得深入研究和繼承。