楊磊

1.浙江中醫(yī)藥大學，浙江 杭州 310053；2.建德市中西醫(yī)結合醫(yī)院，浙江 建德 311612

鼓脹是指腹部脹大如鼓的一類病證，臨床以腹大脹滿、繃急如鼓、皮色蒼黃、脈絡顯露為特征，故名鼓脹。根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，類似西醫(yī)學所指的肝硬化腹水，包括病毒性肝炎、血吸蟲病、酒精性、膽汁淤積性、營養(yǎng)不良性等多種原因導致的肝硬化腹水。其病因主要是酒食不節(jié)、情志刺激、蟲毒感染、病后續(xù)發(fā)，病機主要為肝脾腎受損，氣滯血結，水停腹中[1]。田玉美教授為第1、第2批全國名老中醫(yī)，湖北省中醫(yī)大師，享受國務院特殊津貼專家，從醫(yī)已70余年，臨床經驗豐富，臨床療效顯著，在治療鼓脹方面也有獨到的經驗。田教授認為鼓脹雖有血結的病機，但鼓脹患者容易出血，動血之藥慎用，以免引起大出血，危及生命。所以田教授臨證時，對于鼓脹病人幾乎不用活血之品。常選用中滿分消丸、中滿分消湯、胃苓湯、茵陳五苓散等方劑加減治之。筆者曾有幸?guī)煆奶锝淌?年余(2012年12月至2016年6月)，現(xiàn)將田教授治療鼓脹的經驗介紹如下，以供同道參考。

1 中滿分消丸證

中滿分消丸出自李東垣的《蘭室秘藏》，其言“傷食面及味厚之物，膏粱之人，或食已便臥，使?jié)駸嶂畾獠坏檬┗铝罡姑洕M，此脹亦是熱脹，治熱脹，分消丸主之?！庇衷唬骸爸袧M分消丸治中滿熱脹、鼓脹、氣脹、水脹，此非寒脹類”。可見中滿分消丸治療的是濕熱中阻型鼓脹。其病因病機主要是飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，致使?jié)駸醿壬?，中焦氣化不利，不能制水，導致水濕內停，形成鼓脹，治以清熱利濕、行氣消脹為法。故以中滿分消丸為主方。方中厚樸、枳實行氣而散滿，黃連、黃芩瀉熱而消痞，姜黃、砂仁暖胃而快脾，干姜益陽而燥濕，陳皮理氣而和中，半夏行水而消痰。知母治陽明獨勝之火，潤腎滋陰，豬苓、澤瀉瀉脾腎妄行之水，升清降濁。少加人參、白術、茯苓、甘草以補脾胃，使氣運則脹消也[2]。

例1：陳某，男，47歲，2015年5月15日初診?；颊吒共棵洿罂嚰比绻?，皮色蒼黃，肚臍外突，感腹脹，欲嘔，食欲差，大便不暢，小便不利，舌質紅、苔黃膩，脈弦滑。詳詢患者既往有乙肝病史多年，且嗜好煙酒，喜食厚味，難以控制。上腹部CT提示：肝硬化，大量腹水。處方：厚樸、枳實、炒白術、豬苓各15 g，黃芩、法半夏、陳皮、知母各10 g，茯苓、車前子各20 g，干姜、姜黃、砂仁(后下)各3 g，黃連6 g，澤瀉30 g。14劑，水煎溫服，每天1劑，1天3次。

2015年5月22日復診：患者服上方后腹脹減輕，腹皮變軟，小便量變多，但仍感惡心，納差不適。舌質紅、苔色較前變淺，脈弦滑。繼以上方加薏苡仁30 g，竹茹10 g以鞏固治療。囑其清淡飲食，遠離煙酒。

按：本例患者飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味而致此病，其濕熱之邪較明顯，故去人參、甘草以防助邪，加車前子以加強清熱利濕，行水消脹之功。

2 中滿分消湯證

中滿分消湯亦出自李東垣的《蘭室秘藏》，其言“多食寒涼，及脾胃久虛之人，胃中則脹滿，或臟寒生滿病，以治寒脹，中滿分消湯主之”。又曰“中滿分消湯治中滿寒脹，寒疝，大小便不通，陰燥，足不收，四肢厥逆，食入反出，下虛中滿，腹中寒，心下痞”。由此可知，中滿分消湯主治的是寒濕中阻型的鼓脹，并可看出其病因病機主要是貪涼飲冷，損傷脾胃，寒濕內生，阻滯中宮，制水不利，而致此病，治以溫中化濕、利水消脹為法。故以中滿分消湯為主方。方中川烏、干姜、生姜、吳茱萸、蓽澄茄、益智仁、草豆蔻除濕開郁，暖胃溫腎，以去其寒；青皮、厚樸以散其滿；升麻、柴胡以升其清；茯苓、澤瀉以瀉其濁；人參、黃芪以補其中；陳皮、木香以調其氣；當歸以和其血，麻黃以瀉其汗，亦倚其提壺揭蓋；半夏以燥其痰；黃連、黃柏以去濕中之熱，又熱因寒用也。

例2：孫某，女，46歲，2015年8月11日初診。雖在夏日，但患者仍著厚衣，囑其解開衣服，則見腹部脹大，但按之不急，皮色晦暗，形寒肢冷，腹脹，食欲較差，小便不利，大便溏，雙下肢中度浮腫，舌質暗淡、苔白厚，脈沉細。既往有血吸蟲肝病病史多年。處方：制川烏、青皮、草豆蔻、益智仁、法半夏各10 g，干姜、生姜、吳茱萸、木香各6 g，黃連、麻黃、桂枝各3 g，黨參、厚樸、黃芪、防己各15 g，澤瀉30 g，茯苓20 g。14劑，水煎溫服，每天1劑，1天3次。

2015年8月25日復診：患者著衣減少，怕冷減輕，浮腫減輕，小便量增多，余癥皆有所好轉，舌質淡、苔較前變薄，脈沉細。繼予前方鞏固治療。

按：患者就診時表現(xiàn)出明顯的寒濕之象，故以中滿分消湯主之。但蓽澄茄此藥現(xiàn)已難以尋及，故不用；田教授認為患者大便溏，當歸有潤腸之功，且患者無明顯血虛表現(xiàn)，故去之；患者主要病機為寒濕內阻，無明顯清陽不升表現(xiàn)，故去升麻、柴胡以免藥物龐雜；反佐之用，黃連足矣，不必再用黃柏，且黃柏亦有通便之功，故去之。稍加桂枝以助溫陽化氣利水之功，防己以利水消腫。

3 胃苓湯證

胃苓湯由平胃散合五苓散而成，出自朱震亨的《丹溪心法》，用以治水濕內盛之泄瀉，推而廣之亦可治療水濕內盛之鼓脹，如李中梓在《醫(yī)宗必讀》中即以此方治療鼓脹。方中平胃散燥濕運脾，和胃消脹；五苓散溫陽化氣，利水消腫。合2方以奏化濕消脹、利水消腫之功。

例3：張某，男，69歲，2015年11月17日初診。腹部脹滿如鼓，無寒熱，泛惡，納差，痰多，大便黏，小便不利，雙下肢中度浮腫，舌質淡、苔白膩，脈沉滑。既往乙肝病史多年，B超提示：肝硬化，腹腔積液。處方：制蒼術、陳皮各10 g，厚樸、大腹皮、豬苓、炒白術、防己各15 g，生姜3 g，草果仁、桂枝各6 g，茯苓片、茯苓皮各20 g，澤瀉、白茅根各30 g。14劑，水煎溫服，1天1劑，1天3次。

2015年12月1日復診：患者藥后腹脹好轉，腹水減少，泛惡癥狀消失，咳痰癥狀緩解，小便量增多，水腫好轉，余癥如前，舌質淡，苔白膩，脈沉滑。繼以上方加焦三仙(焦麥芽、焦山楂、焦神曲)各15 g鞏固治療。

按：四診合參，患者為典型的水濕內盛型鼓脹，故治以胃苓湯為主方，但田教授認為水濕較甚之證不宜用甘草、大棗，其有助濕致脹之弊，故去之，加草果仁、大腹皮、茯苓皮、白茅根、防己以加強化濕消脹、利水消腫之功。

4 茵陳五苓散證

茵陳五苓散出自仲圣之《金匱要略》，“黃疸病，茵陳五苓散主之”。由茵陳合五苓散組成，本用來治濕重熱輕之黃疸，病機為濕熱阻滯，濕重熱輕，郁而發(fā)黃。田教授認為，治病之要在于認準病機，只要病機相同，亦可用治鼓脹。且黃疸和鼓脹也常?？梢酝瑫r出現(xiàn)。方中茵陳“主黃疸而利水”，五苓散利水消腫。全方既可利膽退黃，亦可利水消脹。

例4：李某，男，54歲，2015年2月19日初診。腹部脹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡顯露，目黃染，色鮮明，泛惡，納差，腹脹，大便黏，小便不利，雙下肢輕度浮腫，舌質紅、苔厚稍黃，脈弦。既往乙肝病史，生化提示：丙氨酸氨基轉移酶(ALT)：98 U/L，總膽紅素(TBil)：105μmol/L，直接膽紅素(DBil)：76μmol/L；B超提示：肝硬化，腹腔積液。處方：茵陳、垂盆草、澤瀉、白茅根各30 g，田基黃、茯苓、海金沙(布包)各20 g，豬苓、炒白術、厚樸、炒麥芽、炒谷芽各15 g，竹茹10 g，桂枝3 g。14劑，水煎溫服，每天1劑，1天3次。

2015年3月6日復診：患者藥后腹部減小，腹脹好轉，泛惡癥狀消失，納食稍增，目黃減淡，小便量增多，余癥如前，舌質紅、苔厚稍黃，脈弦。繼以上方加減鞏固治療，先后服藥3月余，諸癥基本痊愈，生化指標基本正常。囑其飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞，定期復查。

按：本例患者單用茵陳五苓散勢單力薄，藥輕病重，恐難奏佳效，故田教授加用垂盆草、田基黃、海金沙以加強利膽退黃之功；加白茅根以加強利水之效，且能防出血之變；加厚樸、炒麥芽、炒谷芽以健脾行氣消脹滿；加竹茹消痰降逆止嘔；因有熱象，故減桂枝用量，以防助熱之嫌。

5 結語

鼓脹是中醫(yī)內科“風、癆、鼓、膈”4大難證之一，臨床治療較為棘手。田教授根據(jù)臨床辨證，活用中滿分消丸、中滿分消湯、胃苓湯、茵陳五苓散等方劑加減治之，有時也可取得滿意的療效。田教授在治療鼓脹時實際上也始終秉持著《金匱要略》里面所說的“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的思想，幾乎每個治療鼓脹的處方中都有健脾和胃之藥。田教授治療鼓脹的經驗值得我們認真研究思索，用心領悟。