陳家俊，于冉冉 指導(dǎo)：胡浩宇

浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310005

胡浩宇是浙江中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩士研究生導(dǎo)師，金華市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科中西醫(yī)結(jié)合主任醫(yī)師，心理咨詢與治療師，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)神志病分會(huì)委員、浙江省中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科分會(huì)副主任委員。胡教授從事臨床和教學(xué)科研工作30多年，對(duì)神志病診治有很深的造詣，對(duì)失眠癥的治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸跟師臨證，現(xiàn)將其治療失眠癥經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

在《內(nèi)經(jīng)》中，失眠稱為不得臥、目不瞑，認(rèn)為是邪氣客于臟腑，衛(wèi)氣行于陽，不能入陰所致，在《難經(jīng)》和《景岳全書》等古籍中稱為不寐。不寐的病因很多，如因情志不遂，暴怒、肝郁化火，火擾心神而不寐?！渡蚴献鹕鷷げ幻隆分性疲骸靶哪憫智?，觸事易驚，夢(mèng)多不詳，虛煩不眠”；因飲食不節(jié)，傷及脾胃而運(yùn)化失司，食積停滯胃腑，中脘之氣窒塞不舒，陽明之脈逆而不下出現(xiàn)不寐；《景岳全書·不寐》中云：“勞倦、思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠”。肝腎虧虛，腎陰耗傷，不能上奉于心，水火不濟(jì)，心火獨(dú)亢，擾動(dòng)心神致不寐等。胡教授認(rèn)為失眠證病位主要在心，但涉及肝、脾、腎、胃、腦等多臟腑的共同作用，相互影響。臨證胡教授指出只有整體審查，從病因、病性、病機(jī)多個(gè)方面論治，依法遣藥，方能奏效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為失眠主要為入睡困難、早醒等所致的睡眠質(zhì)量或數(shù)量達(dá)不到正常生理需求而影響白天社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)[1]，病因上與患者的生理、心理、環(huán)境以及家庭社會(huì)的壓力等密切相關(guān)。陳前等[2]研究表明，神經(jīng)癥性失眠和心理性失眠是失眠最常見的原因，約占58.6%。胡教授指出目前因情感障礙、焦慮、抑郁等造成的失眠患者越來越多，此類患者還需配合一定的心理療法治療。

2 治療特點(diǎn)

2.1 首辨虛實(shí)，分清主次 失眠癥病因病機(jī)雖復(fù)雜，胡教授認(rèn)為不外乎虛證、實(shí)證及虛實(shí)夾雜。如《景岳全書·不寐》云：“不寐證雖病有不一，然知邪正二字則盡之矣……。其所不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營氣之不足耳。有邪者多實(shí)，無邪者皆虛?！笔邔?shí)證多由肝郁化火，上擾心神；痰熱內(nèi)擾，心神不寧等。虛證多由心脾兩虛，心神失養(yǎng)；心膽氣虛，神魂不安；肝腎陰虛，心煩不眠等。胡教授強(qiáng)調(diào)臨證之中應(yīng)首辨虛實(shí)，不可拘泥于虛證或?qū)嵶C，在虛實(shí)夾雜之間要明確其主次關(guān)系以及病情的相互轉(zhuǎn)化影響。治療以《靈樞·邪客》“補(bǔ)其不足，損其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道而去其邪”為原則，以達(dá)陰陽平衡，安神定志。

2.2 從心調(diào)神，內(nèi)守精神 《素問·靈蘭秘典論》云：“心者，君主之官也，神明出焉”?！毒霸廊珪げ幻隆吩疲骸懊卤竞蹶帲衿渲饕?；神安則寐，神不安則寤”。人的睡眠和覺醒是由神的活動(dòng)來主宰的，神源于腦髓，神統(tǒng)攝于心。當(dāng)心脾兩虛，氣血生化乏源，心失濡養(yǎng)；心腎陰虛，心火亢勝，擾動(dòng)心神；瘀血阻絡(luò)，心脈痹阻，心失所養(yǎng)等均可致心神不寧而失眠。臨證需明確心之病變虛實(shí)及其氣血陰陽變化，巧用心藥。胡教授常配用人參、五味子、浮小麥等益氣寧心安神；當(dāng)歸、熟地黃、酸棗仁、大棗養(yǎng)血安神；黃連、竹葉、燈芯草、麥冬、連翹等以清心安神；水牛角、生地黃、玄參以涼血安神；石菖蒲和遠(yuǎn)志交通心腎，化痰寧心安神；煅龍骨、煅磁石、珍珠等鎮(zhèn)靜安神。此外心脈瘀阻常加入桃仁、紅花、丹參活血祛瘀，寧心安神。胡教授恰用心藥，平衡陽陽，則精神內(nèi)守，夜寐得安。

2.3 調(diào)肝扶脾，兼顧補(bǔ)腎 《內(nèi)經(jīng)》有云：“肝者，將軍之官，謀慮出焉……若數(shù)謀不決，或情志不暢則肝氣郁結(jié)，氣樞不轉(zhuǎn)，欲伸則內(nèi)擾神魂而致不寐”?！峨y經(jīng)》中也曾說“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。肝五行屬木，脾屬土，若肝木乘土，可出現(xiàn)肝脾不調(diào)，氣機(jī)郁滯，影響睡眠；若肝氣、肝陽升發(fā)太過或肝火熾盛可引起氣機(jī)失調(diào)、肝火擾心而不寐等。胡教授指出肝為心之母，二臟以經(jīng)脈相連，故肝病可及心，影響心主神明，造成不寐。臨床胡教授注重失眠調(diào)肝和扶脾治療，調(diào)肝主要包括疏肝、清肝、平肝和養(yǎng)肝，常以柴胡、佛手片疏肝理氣，芳香解郁；香附可理氣疏肝；山梔子、黃連、黃芩清瀉心火，達(dá)到“實(shí)則瀉其子”之效；煅龍骨、煅牡蠣平肝鎮(zhèn)靜。扶脾以益氣健脾、祛濕理氣為主，胡教授指出脾主運(yùn)化，具有運(yùn)化水谷、輸布精微之功，為氣血生化之源，后天之本。脾為心之子，脾氣血虧虛，子病犯母，以致心血化生不足，心神失養(yǎng)，常以茯苓、炒白術(shù)、黨參、白扁豆、蓮子肉、山藥、砂仁、陳皮等益氣健脾，理氣祛濕。《靈蘭秘典論》云“凡怒、忿、悲、思、恐、懼，皆損元?dú)狻７蜿幓鹬疅胧?，由心生凝滯，七情不安故也……”。腎藏元陰元陽，當(dāng)腎陰虧虛，可致心腎不交，水不濟(jì)火，不能上養(yǎng)心神，心神被擾，出現(xiàn)心煩、多夢(mèng)。胡教授指出長期失眠不僅造成肝脾不調(diào)，還可耗傷精血，累及肝腎之陰，因此在治療中兼顧補(bǔ)腎，以山茱萸、熟地黃、百合、桑葚、龜板、鱉甲等滋陰補(bǔ)腎。

2.4 逐痰祛瘀，寧心安神 明代醫(yī)家張介賓說：“痰生百病，百病多皆有痰”。朱丹溪云“怪病多屬痰，痰火生異證”?！夺t(yī)林改錯(cuò)·血府逐瘀湯所治之癥目》中指出：“夜不安者，將臥則起，坐未穩(wěn)又欲睡，一夜無寧刻，此血府血瘀?！薄疤怠弊鳛椴±懋a(chǎn)物，致病廣泛，變化多端，易于影響心神，胡教授認(rèn)為長期肝郁氣滯，一方面致膽失疏泄，氣郁生痰化熱，痰熱內(nèi)擾則臥不安；另一方面肝郁脾虛，痰濕內(nèi)生，困阻中焦，脾胃失和，氣機(jī)阻滯，衛(wèi)氣被阻于外而不得入陰而不寐。同時(shí)痰常與瘀互結(jié)，阻滯氣機(jī)也可致不寐。因此在頑固性失眠中，胡教授常配伍寧心化痰之品，效果頗著，如以炒竹茹、法半夏清熱化痰，石菖蒲、遠(yuǎn)志化痰寧心，伏神、燈芯草利水寧心等。痰熱者常以黃連溫膽湯加減，痰濕不寐者配以利濕、燥濕、化濕之品，兼有血瘀常以血府逐瘀湯加減治療。

2.5 心理療法 清·梁廉夫《不知醫(yī)必要》：“故或?yàn)轶@惕，或?yàn)榭治罚蛴兴祽?，或多所妄思，以致神魂不安，終夜不寐……”；《張氏醫(yī)通》曰：“平人不得臥，多起于勞心思慮，喜怒驚恐。”情志心理因素所致的失眠患者越來越多，有研究曾發(fā)現(xiàn)精神情志因素占失眠發(fā)病因素的76.66%[3]。情志致病可直接傷及內(nèi)臟，導(dǎo)致臟腑氣機(jī)失調(diào)，造成失眠。在長期的臨床診治經(jīng)歷中，胡教授發(fā)現(xiàn)許多失眠患者都有一定的情緒、情感障礙或者其他心理疾患。胡教授指出心理問題的產(chǎn)生除了當(dāng)下的工作、學(xué)習(xí)、生活等的影響，還可追溯到個(gè)體成長中的重要經(jīng)歷，以及個(gè)人的人格特質(zhì)、認(rèn)知特點(diǎn)、情緒情感和行為方式等。心理問題的長期累積也可使個(gè)體的急性失眠轉(zhuǎn)變?yōu)槁允遊4]。胡教授心理療法主要包括：①認(rèn)知行為訓(xùn)練：由于某些心理疾患是由不合理的認(rèn)知產(chǎn)生，通過言語開導(dǎo)，即用技巧性言語與患者交談，找出其自身思維、情感、行為中不合理面，提高患者的認(rèn)知能力，克服心理問題和學(xué)會(huì)控制情緒，了解疾病的知識(shí)，解除其緊張、焦慮情緒，同時(shí)給患者一定的心理支持。②放松訓(xùn)練：通過意境的想象以及肌肉放松、深呼吸放松方法，幫助患者通過有意識(shí)的控制與感受肌肉、呼吸運(yùn)動(dòng)，轉(zhuǎn)移情緒，達(dá)到消除緊張、焦躁的目的。③人本主義：無條件積極關(guān)注，傾聽、理解、支持、鼓勵(lì)等來疏通引導(dǎo)各種心理障礙。④其他療法：如音樂療法，家庭關(guān)系治療等。音樂療法是根據(jù)患者愛好、性情、職業(yè)、情緒等因素，選擇不同的音樂，音樂療法可協(xié)調(diào)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，以使患者擺脫焦慮、緊張、恐懼狀態(tài)[5]。

3 病案舉例

王某，男，46歲，2015年12月23日初診，入睡困難2年，早醒1月。2年前與妻子因門面經(jīng)營事情出現(xiàn)爭吵，開始出現(xiàn)輕微的入睡困難，偶有早醒，服用過棗仁安神膠囊，癥狀稍有好轉(zhuǎn)，但之后因生活或工作中事情多次與妻子爭執(zhí)，入睡困難一直難以改善，近1個(gè)月來早醒，每晚總睡眠約3 h。言語較前稍減少，易煩躁，輕微夜間出汗、胸悶，無心慌。飲食稍差，小便可，大便時(shí)干時(shí)稀。舌尖紅、苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)。檢查：心電圖：正常心電圖。抑郁自評(píng)56分(輕度抑郁)，焦慮自評(píng)53分(輕度焦慮)，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)：15。辨證：肝脾不調(diào)，熱擾心神，治法：疏肝健脾，清熱安神，主方：以酸棗仁湯加減。處方：酸棗仁25 g，夜交藤、炒白術(shù)各15 g，生白芍12 g，柴胡、香附、夏枯草各9 g，知母、茯苓、大棗各10 g，生甘草6 g，炒黃連3 g。7劑，每天1劑，水煎服。

2015年12月30日二診：入睡改善，但仍有早醒，輕微心煩、口干，舌紅、苔薄黃，脈弦數(shù)。以初診方化裁，加麥冬10 g，淡竹葉6 g，煅龍骨(先煎)25 g，煅牡蠣(先煎)30 g。7劑，每天1劑，水煎服。

2016年1月6日三診：心煩減輕，早醒次數(shù)減少，大便調(diào)，舌脈同前，口干輕微，自覺喉中有痰，以二診方加百合、炒竹茹各10 g，竹瀝半夏6 g。7劑，每天1劑，水煎服。

2016年1月13日四診：無明顯早醒，心情較平靜，胃納可，夜間微汗出，舌紅、苔薄白，脈弦細(xì)數(shù)，以三診方去黃連、夏枯草，加龜板、鱉甲各12 g。10劑，每天1劑，水煎服。

2016年1月27日五診：睡眠很滿意，每晚睡眠基本維持在6～7 h，心情明顯改善。守上方繼服半月余，睡眠佳，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)：5。隨訪3月余，未再復(fù)發(fā)。

心理療法：該患者在初診開始時(shí)就進(jìn)行心理治療，之后每次與患者約好，時(shí)間0.5 h，一共進(jìn)行了5次。患者失眠，心情焦躁、抑郁，胡教授仔細(xì)傾聽患者內(nèi)心困惑，對(duì)其表示理解、關(guān)懷。用言語開導(dǎo)讓患者樹立信心。在富有技巧性言語交談中發(fā)現(xiàn)患者早年母親去世，由父親、奶奶帶大，性格稍內(nèi)向，許多事情上過度依賴妻子，通過采用認(rèn)知行為干預(yù)讓患者樹立正確家庭成員觀念，從自己內(nèi)心意識(shí)到妻子為家的付出與艱辛，以及自己的不合理觀念。家庭關(guān)系治療讓患者與妻子相互理解、支持、互助互愛，增進(jìn)親密關(guān)系。通過放松訓(xùn)練緩解焦躁情緒，同時(shí)因患者喜歡聽古典音樂，囑其每晚飯后適當(dāng)聽一聽《春江花月夜》、《陽關(guān)三疊》等曲子，這些歌曲節(jié)奏舒緩，可平靜內(nèi)心，幫助入睡。

按：患者長期與妻子爭吵，造成肝郁氣滯，化火擾心不寐，同時(shí)肝木乘脾，肝脾不調(diào)，大便時(shí)干時(shí)稀，納差，屬虛實(shí)夾雜，實(shí)證臟腑在心、肝，虛在脾胃與腎。方中柴胡、香附、白芍疏肝平肝，茯苓、炒白術(shù)益氣健脾祛濕，共奏抑木扶土之功。酸棗仁、夜交藤、麥冬、黃連、淡竹葉養(yǎng)心安神，清熱除煩。龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜斂汗，配合鱉甲、龜板滋補(bǔ)腎陰以顧其本。因反復(fù)失眠較長，方中加入炒竹茹、竹瀝半夏以清熱化痰安神，使痰去神安?；颊呤卟∥辉谛模c肝脾腎腦密切相關(guān)，多臟腑共同作用，治療中胡教授整體審查，隨證加減，配合心理療法，效果頗著。

失眠癥病因病機(jī)較復(fù)雜，主要病位在心，與肝、脾、腎、胃、腦等密切相關(guān)，屬于多臟腑相互影響，共同作用。臨床中情志心理因素所致失眠越來越多，治療上胡教授首辨虛實(shí)，主次分明，恰用心藥配伍，調(diào)肝扶脾，兼顧補(bǔ)腎，頑固性失眠常從痰瘀論治，情感障礙患者常聯(lián)合心理療法治療。胡教授將中醫(yī)與心理治療靈活運(yùn)用在失眠癥患者中，從患者內(nèi)心打開了一道治療失眠的途徑，讓其從內(nèi)心漸漸去改變，提高睡眠質(zhì)量。

[1]賈建平．神經(jīng)病學(xué)[M]．7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：414-415．

[2]陳前．基層醫(yī)院神經(jīng)科門診患者失眠原因分析[J]．中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(17)：94-95．

[3]黃韜，唐文超，安圣海，等．170例失眠癥患者病機(jī)特點(diǎn)分析[J]．江西中醫(yī)藥，2009，40(8)：49-50．

[4]杜輝，李桂俠，呂學(xué)玉，等．失眠的心理生理發(fā)病機(jī)制探討[J]．世界中醫(yī)藥，2013，8(5)：507-509．

[5]張笑艷．音樂療法對(duì)緩解門診手術(shù)患者緊張焦慮效果的觀察[J]．中國醫(yī)藥指南，2017，15(7)：87-88．