吳文斌，鐘彩玲，張北平

1.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405

腹瀉是指排便次數(shù)增多，糞便量增加，糞質(zhì)稀薄，分為細菌性腹瀉和非細菌性腹瀉。夏季是腹瀉的高發(fā)季節(jié)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對夏季腹瀉多采用對癥補液支持及抗生素等治療，其需完善藥敏試驗，耗時長，同時抗生素的使用易導(dǎo)致腸道菌群二次失調(diào)[1]。中醫(yī)學(xué)對夏季腹瀉具有自身獨特的認識，治療上具有簡便驗廉的優(yōu)勢，值得深入學(xué)習(xí)。

中醫(yī)學(xué)整體觀認為，人與自然是一個有機整體，即天人合一。四時所主之氣不同，四季民病亦有差?！端貑枴そ饏T真言論》云：“故春善病鼽衄，仲夏善病胸脅，長夏善病洞泄寒中，秋善病風(fēng)瘧，冬善病痹厥。”古人發(fā)現(xiàn)長夏民眾容易罹患洞泄之癥。《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“洞者，食不化，下嗌還出。”“洞泄”之“洞”字作“疾速”解，其主癥為食物下咽后未及消化而旋即瀉出[2]，筆者認為此可理解為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急性腹瀉。故充分理解長夏洞泄，利于指導(dǎo)夏季腹瀉的防治。

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1 農(nóng)歷六月為長夏

1.1 長夏古今之識 長夏為何？自古以來有不同的認識。

一個深秋的傍晚，紫云獨自來到河堤上，走向清冷的河西。在爬滿荒草的堤坡上，遠遠望見水仙芝。夕陽的余暉，落在白色披肩上，她身穿一襲淡藍色羊毛套裙，靜坐在草地上，深情地凝望著河水。

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“長夏”首見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·藏氣法時論》曰：“脾主長夏，足太陰陽明主治”，此為后世醫(yī)家所認同，而對“長夏為何”則眾說紛紜，大致有五種認識[3]：一是屬于十月歷系統(tǒng)，認為一年360天分五季，為春、夏、長夏、秋、冬，每季72天；二是長夏分主四季的最后18日；三是農(nóng)歷六月為長夏；四是長夏無實際日數(shù)、有名無實；五是認為長夏為夏至到處暑的時間?，F(xiàn)代亦有人認為長夏應(yīng)有廣義和狹義之分。狹義長夏即農(nóng)歷六月，廣義長夏指一年中的3月、6月、9月、12月，分別稱為“長春”“長夏”“長秋”“長冬”，簡稱“四長”。這四個時期均逢季節(jié)交替，其時雨水較多，為每季中濕氣最盛之時，而農(nóng)歷六月濕氣又尤重，其與脾土性質(zhì)相合[4]。

3.1 洞泄為泄瀉的一種類型 《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“洞者，食不化，下嗌還出?！薄墩f文》謂“洞”乃“疾流”，《玉篇》釋“洞”為“疾流貌”，由此可知“洞”有“疾速”之意。故筆者認為“洞泄”之洞一言泄瀉之來迅疾，二言泄瀉時瀉下疾速，因此洞瀉應(yīng)多為急性腹瀉，非慢性?！端貑枴そ饏T真言論》中“長夏善病洞泄寒中”的洞瀉特指夏季急性腹瀉。3.2 長夏洞泄與風(fēng)邪相關(guān)[6]《素問·生氣通天論》言：“春傷于風(fēng)，邪氣留連，乃為洞泄”，提出洞泄與風(fēng)邪相關(guān)?！端貑枴饨蛔兇笳摗费裕骸皻q木太過，風(fēng)氣流行，脾土受邪。民病飧泄，食減體重，煩冤，腸鳴，腹支滿，上應(yīng)歲星。甚則忽忽善怒，眩冒巔疾?！憋L(fēng)邪乃外感而得之，與時令的運氣相關(guān)，風(fēng)應(yīng)肝，侵襲人體，即出現(xiàn)肝木克脾土之象而出現(xiàn)泄瀉。風(fēng)邪入里而客于胃腸而致病是有一定的傳變規(guī)律。《靈樞·百病始生》則詳細總結(jié)了風(fēng)邪經(jīng)由皮膚、絡(luò)、經(jīng)、俞、伏沖之脈最后至于腸胃的過程：“是故虛邪之中人也，始于皮膚，皮膚緩則腠理開，開則邪從毛發(fā)入，入則抵深，深則毛發(fā)立，毛發(fā)立則淅然，故皮膚痛；留而不去，則傳舍于絡(luò)脈，在絡(luò)之時，痛于肌肉，其痛之時息，大經(jīng)代去；留而不去，傳舍于經(jīng)，在經(jīng)之時，灑淅喜驚；留而不去，傳舍于俞，在俞之時，六經(jīng)不通四肢則肢節(jié)痛，腰脊乃強；留而不去，傳舍于伏沖之脈，在伏沖之時體重身痛；留而不去，傳舍于腸胃，在腸胃之時，賁響腹脹，多寒則腸鳴飧泄，食不化，多熱則溏出糜?！比灰嘤型撂撃境酥?，如巢元方《諸病源候論·卷十七·痢病諸候》言：“水谷痢者，由體虛腠理開，血氣虛，春傷于風(fēng)，邪氣留連在肌肉之內(nèi)，后遇脾胃大腸虛弱，而邪氣乘之，故為水谷痢也?！?.3 長夏洞泄乃因水濕為患 《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“濕勝則濡瀉?！遍L夏之際，雨水日下，濕氣隆盛，濕傷脾土，脾失健運，土不制水，水谷走腸間，故見泄瀉。《素問·氣交變大論》中提出因濕泄瀉與季節(jié)相關(guān)，濕可為外感而致：“歲水不及，濕乃大行，長氣反用，其化乃速，暑雨數(shù)至，上應(yīng)鎮(zhèn)星。民病腹?jié)M身重，濡泄寒瘍流水”。李中梓的《醫(yī)宗必讀》指出：“統(tǒng)而論之，脾土強者，自能勝濕，無濕則不泄，故曰濕多成五泄。若土虛不能制濕，則風(fēng)寒與熱皆得干之而為病?！逼⑻摑袷⑹切篂a的基本病機為醫(yī)家所認同[7～8]。

長夏洞瀉寒中治療上當急則治其標，緩則治其本。當以散寒除濕，祛風(fēng)止瀉為法，治療上當辨清濕、風(fēng)、寒的偏重偏輕，瘥后不忘固護脾胃。

故筆者認為“長夏善病洞泄寒中”的長夏應(yīng)指農(nóng)歷六月，位于夏秋之交。

2 長夏脾弱胃強而濕勝易發(fā)脾胃病

關(guān)于時間成本，有這樣一個經(jīng)典事例。如果比爾·蓋茨掉了2 000元錢，他不會去撿，因為對蓋茨來說，在彎腰撿錢的時間里，他能創(chuàng)造出比2 000元更多的價值。從成本核算角度說，這是不合算的行為。盡管這個事例是個笑話，但恰恰揭示了時間在成本核算中的意義。

夏秋之間雨水最多，加之氣溫尚高，故濕氣最盛，與脾的特性相應(yīng)，脾土當最旺。脾旺于長夏，一言長夏濕最勝之特性，即濕“旺”；二言脾氣當旺方能抵御濕氣的侵襲。脾喜燥而惡濕，濕勝則傷脾，故夏季亦多見脾胃病，或脾胃病于夏季加重。

而長夏季節(jié)，脾易受濕困而致主運化、主升清等功能都相對低下，胃得濕潤炎熱之助而致主受納、腐熟水谷、主通降功能相對增強，即脾虛而胃強[5]，機體表現(xiàn)為消化功能增強，吸收功能減弱，易發(fā)生脘腹脹滿、大便溏薄等脾胃病。

3 長夏洞泄當屬夏季急性腹瀉

1.2 長夏與五行學(xué)說 然其不同的認識歸納為源于五行學(xué)說兩種不同的結(jié)構(gòu)模式。五行有木、火、土、金、水，中醫(yī)學(xué)則配之以五臟：肝、心、脾、肺、腎；配之以五季：春、夏、長夏、秋、冬，用于解釋天人之象，同時指導(dǎo)疾病的治療。而五行學(xué)說有兩種結(jié)構(gòu)模式：一是五行對等的相生相克模式，簡稱“生克五行”，此模式即可認為長夏為與春夏秋冬四季等同的季節(jié)。二是以土為中心的土控四行的模式，簡稱“中土五行”。《素問·太陰陽明論》云：“脾者土也，治中央，常以四時長四藏，各十八日寄治，不得獨主于時也?！睆摹爸型廖逍小蹦Ｊ匠霭l(fā)，即可認為長夏分于四季之中。

4 寒中為陽虛及過食生冷所得

長夏易發(fā)寒中，一因長夏之季，暑熱極勝，人應(yīng)于天，陽氣極于外，無以溫養(yǎng)中土，故發(fā)寒中之?。欢嘁蜷L夏過食生冷，或是陽虛之人，進食生冷，損傷陽氣，此為內(nèi)傷于寒，亦有納涼貪冷而外感于寒，此皆為寒中?！锻颇镁裎ⅰに臅r所病》中言“蓋長夏熱之最盛者也，惟熱最盛，故人亦惡熱最甚。于水果生冷之物，每多任意吃啖，以求御熱避燥，迨其身體清爽之意。孰知內(nèi)之陽火有限，而外之物欲無窮，旦旦而伐之，其不為陽火衰敗也幾?！薄９书L夏寒中損傷脾陽，加之風(fēng)邪、濕勝，長夏洞泄多兼有寒，表現(xiàn)為風(fēng)冷、寒濕之象。

脾主運化、主升清、喜燥惡濕，為太陰濕土，與長夏濕氣相應(yīng)。胃主受納、主通降、喜潤惡燥，為陽明燥土?！吨胁亟?jīng)·論脾臟虛實寒熱生死逆順脈證之法》曰：“脾者，土也，……王于四季，正王長夏”。脾為何王于長夏？《醫(yī)學(xué)啟源·六氣主治要法》則曰：“大暑未上，四之氣，大暑至秋分，太陰濕土之位，陽氣發(fā)散之后，陰已用事，故曰太陰旺?！?/p>

5 夏季腹瀉以濕為關(guān)鍵，兼有寒中、風(fēng)邪

夏季腹瀉好發(fā)于7～8月，與農(nóng)歷六月的時間相近，其符合“長夏善病洞泄寒中”的特點，表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、腹脹、惡心欲吐等消化道癥狀，亦可有四肢酸痛、疲倦乏力等癥。長夏洞泄因風(fēng)、寒、濕所致。長夏洞瀉，好發(fā)于脾虛之人或陽虛之人。脾虛則脾胃運化之力下降，飲食不當則脾胃易傷，陽虛則衛(wèi)外不固，易遭虛邪賊風(fēng)侵襲。長夏洞泄每因寒中而發(fā)，或外感于寒，或進食生冷而內(nèi)傷陽氣；寒中而損傷脾胃陽氣，脾胃運化失常發(fā)為腹瀉。長夏而濕勝，脾失健運，水走腸間，發(fā)為腹瀉，甚則泄瀉至水狀；水濕阻滯中焦，阻滯脾胃升降，胃氣上逆則見惡心欲吐，納差，胃氣不降則有腹脹。因寒而發(fā)，當兼有腹部發(fā)涼或惡寒等癥狀；夏季腹瀉多兼腹痛，痛無定處，時發(fā)時止，符合風(fēng)善行數(shù)變之性，符合脾虛而木乘或肝木克脾土的病機。

6 夏季腹瀉的治療

1.3 長夏與六月 無論生克五行還是中土五行，夏秋季節(jié)之間均有“長夏”?！端貑枴そ饏T真言論》云：“故春善病鼽衄，仲夏善病胸脅，長夏善病洞泄寒中，秋善病風(fēng)瘧，冬善病痹厥?！睂⒅傧?、長夏相并論，“仲”即古人的孟、仲、季稱謂次序?！鹅`樞·五音五味》又云：“足太陰，臟脾，色黃，味甘，時季夏?！卑创舜涡?，季夏為夏季的最后一個月，即六月，其義同長夏。《素問·五常政大論》云：“備化之紀，其藏脾，其應(yīng)長夏”。唐·王冰在《重廣補注黃帝內(nèi)經(jīng)素問》亦曰：“長夏，謂六月也，夏為土母，土長于中，以長而治，故云長夏，……蓋以脾主中央，六月是十二月之中，一年之半，故脾主六月也。”

夏季腹瀉以濕為關(guān)鍵，且常與寒相夾，當溫化寒濕以止瀉?！峨s病源流犀燭·泄瀉源流》言：“惟濡泄一癥，又名洞泄，乃為濕自甚，即脾虛泄也。由土虛不能制濕，腸胃不固，濕反勝而成病，故脈遲而緩，小便不利，身重，腹不痛，腸鳴漉漉，所下多水。宜四苓湯加二術(shù)、胃苓湯加草蔻?！薄杜R證指南醫(yī)案·泄瀉》亦言：“長夏濕勝為瀉，腹鳴溺少，腑陽不司分利，先宜導(dǎo)濕和中，胃苓湯?！彼能邷?、胃苓湯均可利水滲濕，取利小便實大便之功[9]。若寒重，則應(yīng)加重溫中止瀉之品，趙紹琴治寒濕泄瀉時喜用蒼術(shù)、茯苓、藿香、炮姜、桂枝等為基本方加減治療[10]。風(fēng)勝者則疏風(fēng)宣透，調(diào)肝健脾止瀉。風(fēng)邪初襲致泄瀉，則以解表祛風(fēng)。《醫(yī)門法律·腸風(fēng)飧泄》提到：“不知者，以為脾虛，完谷不化，如長夏洞泄寒中，及冬月飧泄之泄，反以補脾剛燥之藥，助風(fēng)性之勁，有泄無已，每至束手無策。倘知從春令治之，用桂枝領(lǐng)風(fēng)邪從肌表而出，一、二劑可愈”。而肝木乘脾土之風(fēng)邪導(dǎo)泄則以調(diào)肝補脾以和之，何廉臣在《全國名醫(yī)驗案類編》中提出劉草窗所創(chuàng)痛瀉要方為治療風(fēng)泄的專方。治療泄瀉中常用祛風(fēng)之藥，也因為風(fēng)能勝濕。

長夏洞泄多好發(fā)脾虛、陽氣不足之人，故當急性腹瀉控制后，需以固本為要，注重健脾益氣，固護陽氣。

7 長夏洞泄防護以固護陽氣為本，調(diào)節(jié)飲食為要

長夏之際脾弱而胃強，當注意避免飲食無度，損傷脾胃，運化失常而致洞瀉。長夏濕勝之季，濕傷脾，當忌過食甜食、酒類等容易生濕之品，而應(yīng)多食能健脾祛濕和中之品，如薏苡仁、芡實、茯苓、山藥、陳皮、砂仁等。長夏易發(fā)寒中，故生活中當避免過食生冷，忌貪涼而不避風(fēng)寒，特別是現(xiàn)代冰箱、空調(diào)普及，進食生冷、受涼機會增多，抵抗力低下的老人、小孩尤當注意。古有“冬吃蘿卜夏吃姜”的良訓(xùn)，長夏之季喝碗姜水或于烹飪中加入生姜，能溫中散寒，亦是長夏保健的好方法。此外，保持情志調(diào)暢亦十分重要，情志不遂，肝郁氣滯，則易肝木乘脾土，影響脾胃的正常運化功能。

夏季腹瀉發(fā)病率高，與夏季濕盛、人體胃強脾弱以及貪涼食冷等密切相關(guān)，我們在對季節(jié)性疾病做防治策略時，應(yīng)充分考慮相應(yīng)的季節(jié)特點、人的體質(zhì)狀態(tài)以及生活飲食習(xí)慣等在疾病發(fā)生中的作用。而中醫(yī)學(xué)對夏季腹瀉具有自身獨特的認識。《素問·金匱真言論》指出“長夏善病洞泄寒中”，而長夏，應(yīng)指農(nóng)歷六月，位于夏秋之交；長夏洞泄當屬夏季急性腹瀉，其好發(fā)于脾虛、陽虛之人，以濕為關(guān)鍵，兼有寒中、風(fēng)邪，可以此為指導(dǎo)防治。