劉祥敏，張先庚，薛 秒

1四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610041；2四川護(hù)理職業(yè)學(xué)院

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（posttraumatic stress disorder，PTSD）是一組由戰(zhàn)爭沖突、天災(zāi)人禍、暴力事件等精神創(chuàng)傷因素引起的慢性持續(xù)性精神疾病，可導(dǎo)致患者神經(jīng)、心血管、呼吸道、胃腸道、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾?。?］。睡眠障礙歸PTSD的二級(jí)癥狀，表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)、無法控制的與創(chuàng)傷事件相關(guān)的噩夢（再闖入），或者入睡困難、易醒、眠淺（高警覺）等［2］。睡眠損害是威脅PTSD患者軀體、精神健康的潛在因素，可導(dǎo)致患者日間功能受損、軀體感知能力下降，抑郁、自殺及藥物濫用增加。Littlewood等［3］對(duì)經(jīng)歷創(chuàng)傷罹患PTSD患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，夢魘使得PTSD患者自殺概率由20%上升至62%，嚴(yán)重危害患者生活質(zhì)量。

1 中西醫(yī)對(duì)PTSD睡眠障礙認(rèn)識(shí)

人類睡眠分為非快動(dòng)眼睡眠（NREM）和快動(dòng)眼睡眠（REM），二者交替循環(huán)構(gòu)成了正常睡眠。NREM由淺到深可分4期：1期、2期、慢波睡眠第1期（SWS1）和慢波睡眠第2期（SWS2）。SWS和 REMS是睡眠時(shí)相中的兩個(gè)重要階段。SWS對(duì)機(jī)體發(fā)育和恢復(fù)疲勞至關(guān)重要，REMS與腦發(fā)育和智商密切相關(guān)，可增強(qiáng)機(jī)體學(xué)習(xí)能力、維持和鞏固記憶功能。腦電圖研究顯示［4］，PTSD患者睡眠潛伏期延長、覺醒閾值降低，NREM睡眠頻譜顯著減少及REM睡眠β波增強(qiáng)。大腦磁共振成像（MRI）掃描和SPECT掃描研究顯示［5］，PTSD患者睡眠障礙與大腦控制REM區(qū)域功能改變有關(guān)。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)并無“創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙”病名的記載，但在“驚悸”“怔忡”“不寐”等病的描述中可散見對(duì)睡眠障礙發(fā)病機(jī)理的描述，PTSD屬中醫(yī)學(xué)中的情志病，主要與外界災(zāi)難性刺激及素體稟賦不足，致個(gè)體情志失常耗損五臟精氣，臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)，其中與心、肝、脾、腎關(guān)系最為密切。張景岳曰：“神安則寐，神不安則不寐”，臟腑功能失常致神不安舍，即神不入所舍之臟，從而產(chǎn)生睡眠問題。

2 PTSD睡眠障礙流行病學(xué)

PTSD睡眠障礙表現(xiàn)為失眠或者易驚醒、夢魘、REM睡眠障礙、睡眠呼吸障礙、睡眠中尖叫及睡眠相關(guān)運(yùn)動(dòng)障礙等。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道［6］，PTSD患者中約70%～91%具有嚴(yán)重的入睡困難和睡眠保持困難，約50%～71%存在夢魘，睡眠相關(guān)呼吸障礙的發(fā)生率約為50%。錢蕾等［7］對(duì)珠江三角洲地區(qū)創(chuàng)傷住院患者PTSD與睡眠障礙的發(fā)生情況及二者關(guān)系調(diào)查發(fā)現(xiàn)，重度PTSD癥狀患者睡眠障礙發(fā)生率達(dá)77.4%，PTSD患者的睡眠障礙隨PTSD加劇而加重，不同程度的PTSD患者睡眠障礙表現(xiàn)不同，與距事故發(fā)生時(shí)間、脊柱受傷及生活自理程度有關(guān)。張利萍等［8］對(duì)地震親歷者2年后睡眠質(zhì)量、心理應(yīng)激水平及兩者關(guān)系進(jìn)行研究，PTSD陽性組中睡眠障礙占69.0%，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)分與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀清單平民版（PCL-C）評(píng)分呈顯著正相關(guān)；睡眠障礙影響因素的Logistic分析顯示受災(zāi)程度重、年齡大、心理應(yīng)激狀況差是發(fā)生睡眠障礙的高危因素，PTSD可引起睡眠障礙，同時(shí)睡眠障礙又會(huì)增加患PTSD的風(fēng)險(xiǎn)。國外PTSD睡眠障礙文獻(xiàn)［9］報(bào)道某社區(qū)大樣本調(diào)查中，70%PTSD患者存在睡眠問題，PTSD患者失眠主訴高出非失眠患者40%，噩夢主訴高出15%，并且發(fā)生頻率也高于非PTSD患者。PTSD合并驚恐障礙噩夢主訴96%，失眠主訴100%。與普通人群睡眠呼吸障礙1.2%～3.6%的發(fā)生率相比，PTSD患者可達(dá)40%～91%。睡眠相關(guān)運(yùn)動(dòng)障礙如睡眠中周期性肢體運(yùn)動(dòng)更多發(fā)生在睡眠1期和2期，包括REM睡眠障礙及睡眠麻痹等在PTSD患者中有較高的發(fā)病率，但與患者PTSD發(fā)病之間的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。

3 PTSD睡眠障礙中醫(yī)調(diào)護(hù)

西醫(yī)推薦治療PTSD睡眠障礙的藥物有α-1受體拮抗劑哌唑嗪及曲唑酮等精神類藥物，主要通過不同程度縮短睡眠時(shí)相中的SWS2和REM，相對(duì)延長SWS1以延長總睡眠時(shí)間，但連續(xù)用藥后存在頭昏、宿醉、嗜睡等不適，久服易產(chǎn)生依賴性、成癮性，且停藥可能出現(xiàn)反跳和戒斷癥狀等諸多不良反應(yīng)［10］。中醫(yī)改善患者睡眠問題具有明顯優(yōu)勢，常用方法包括中藥治療、針灸、耳穴等。

3.1 中藥治療 中藥治療PTSD睡眠障礙主要包括經(jīng)方治療、自擬方治療等，并進(jìn)行了相關(guān)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究。

3.1.1 臨床用藥 《類證治裁》中“驚恐傷神，心虛不安。”心主神明，五志過極，心神被擾，則出現(xiàn)心悸、怔忡、失眠、多夢、神志不寧，或健忘、反應(yīng)遲鈍、精神萎靡等。賈文魁教授［11］認(rèn)為老人、婦女、兒童是PTSD的易感人群，大多心脾兩虛或心膽氣虛，故治療多采用和解少陽、調(diào)暢氣機(jī)的小柴胡湯，益氣鎮(zhèn)驚的安神定志丸，養(yǎng)血安神的酸棗仁湯，清宣郁熱的梔子豉湯等方加減。驚則氣亂-氣亂生痰-痰氣膠結(jié)。魏品康教授［12］將二陳湯與逍遙散化裁制成白龍解郁顆粒，對(duì)震后PTSD患者疏肝解郁、消痰理氣，患者睡眠質(zhì)量評(píng)分改善優(yōu)于安慰劑組。80%患者的失眠癥狀及緊張情緒自覺緩解?！渡蚴献鹕鷷氛f：“心膽俱怯，觸事易驚……虛煩不眠。”劉曉麗［13］應(yīng)用理氣化痰，和胃利膽的溫膽湯加減治療PTSD患者2例，失眠噩夢、易驚、抑郁等癥狀均緩解。尾崎哲［14］給予阪神震后10例PTSD患者黃連解毒湯2周后，9例患者多夢、惡夢等睡眠障礙減輕。

3.1.2 基礎(chǔ)研究 驚則氣亂，肝氣郁滯，可致津液停滯、痰邪內(nèi)生。四逆散具解郁宣熱、益氣活血、疏肝健脾之功效?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)該方可抗應(yīng)激、抗抑郁、抗肝損傷，具利膽、催眠、改善運(yùn)動(dòng)型疲勞等功效。李越峰等［15］研究發(fā)現(xiàn)四逆散能有效延長正常及失眠大鼠SWS2和REMS，明顯改善其睡眠且不良反應(yīng)毒副作用較少。目前已確認(rèn)有效成分多集中于柴胡皂苷、芍藥苷、柚皮苷及甘草次酸，其作用機(jī)制通過γ-氨基丁酸 （GABA）、5-羥色胺（5-HT）、一氧化氮（NO）、神經(jīng)肽P物質(zhì)（SP）、白細(xì)胞介素1（IL-1β）、腫瘤壞死因子（TNF-α）介導(dǎo)多靶點(diǎn)［6］。腎藏志，驚恐傷志，“腎水不足，真陰不升，而心火獨(dú)亢，不得眠”（《古今醫(yī)統(tǒng)》）。張永華等［15］認(rèn)為百合地黃湯所治主癥與PTSD睡眠障礙、食欲不振、情緒低落等癥狀類似，并發(fā)現(xiàn)該方可顯著改善PTSD大鼠焦慮水平及海馬組織5-HT水平。張鵬等［16］研究發(fā)現(xiàn)肉桂、巴戟天1∶3配伍成溫補(bǔ)腎陽方可有效改善PTSD大鼠血漿尿17-羥皮質(zhì)類固醇（17-OHCS）、環(huán)磷酸腺苷（cAMP）水平，17-OHCS 的提高有助于改善情緒低落、失眠、焦慮等癥。

3.2 針灸治療 針灸能一定程度修復(fù)睡眠結(jié)構(gòu)包括睡眠的連續(xù)性，并能延長SWS和REMS，且日間警醒下降，無宿醉及成癮性等不良反應(yīng)［17］。單純毫針治療PTSD的臨床研究少見，以電針治療為主，配合頭穴、耳穴、艾灸等。袁秀麗等［18］電針治療20例震后PTSD睡眠障礙患者，選取四神聰、神門、太沖、三陰交養(yǎng)心健脾、疏肝解郁、鎮(zhèn)靜安神，配印堂、安眠穴位，患者噩夢、驚恐、失眠等癥狀明顯緩解。相關(guān)學(xué)者［19-20］對(duì)震后PTSD患者選用百會(huì)、四神聰、神庭、風(fēng)池等安神通督醒腦開竅穴位針灸，或輔以艾灸腎俞、命門、志室益腎助陽調(diào)志，或輔以皮質(zhì)下、神門、交感、心、肝、腎等耳穴疏肝解郁調(diào)神，采用PTSD臨床監(jiān)測量表（CAPS）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）進(jìn)行評(píng)價(jià)，療效優(yōu)于帕羅西汀。百會(huì)為三陽五會(huì)，能安五臟、定神志。大椎為督脈與手、足三陽經(jīng)之會(huì)穴，可激發(fā)振奮陽氣，調(diào)節(jié)臟腑功能，通督調(diào)神。趙桂君等［21］電針百會(huì)及大椎穴治療PTSD可增加機(jī)體對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)能力，有效緩解高警覺、軀體化癥狀，尤其對(duì)噩夢、驚恐、失眠等效果顯著，且副作用少于西藥帕羅西汀片。國外電針頭穴（印堂、上星、神庭、天沖、率谷）治療伊拉克戰(zhàn)爭PTSD醫(yī)務(wù)人員1例，患者焦慮減輕、噩夢減少從而改善睡眠，其調(diào)節(jié)機(jī)制可能涉及眶額葉皮層、內(nèi)側(cè)前額葉皮層、杏仁核、海馬等腦區(qū)［22］。

3.3 中西醫(yī)聯(lián)合治療

3.3.1 藥藥聯(lián)合 陳赟等［23］選用清心解郁、養(yǎng)血安神的清心解郁湯加減聯(lián)合西藥帕羅西汀及心理療法治療PTSD，改善患者睡眠障礙優(yōu)于單用西藥。高新立等［24］采用溫膽湯聯(lián)合鹽酸舍曲林片及心理療法等，治療組創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙自評(píng)量表（PTSD-SS）評(píng)分和HAMD評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組。

3.3.2 針?biāo)幝?lián)合 黃麗娟等［25］采用腕踝針一針透4穴（神門、陰郄、通里、靈道），配合西藥帕羅西汀治療，患者精神睡眠障礙等癥狀緩解速度、程度均優(yōu)于單用帕羅西汀，同時(shí)可降低不良反應(yīng)的發(fā)生率及嚴(yán)重程度，提高患者治療的耐受性及安全性。相關(guān)學(xué)者［26-27］對(duì)勞宮穴采用穴位刺激調(diào)控法聯(lián)合認(rèn)知行為療法或者舍曲林治療地震所致PTSD患者，采用事件影響量表修訂版（IES-R）的中文版本，發(fā)現(xiàn)再闖入、回避和高警覺3個(gè)因子改變優(yōu)于單用認(rèn)知行為療法或舍曲林。

3.4 其他治療 King等［28］對(duì)PTSD退伍軍人進(jìn)行了3周的耳穴治療，患者自述能有效改善睡眠質(zhì)量、放松軀體、減輕疼痛并樂于接受。情志調(diào)和則氣血順暢，臟腑功能協(xié)調(diào)，體質(zhì)平和；反之可能出現(xiàn)氣血紊亂、臟腑功能失調(diào)。吳萍等［29］采用“以情勝情”的中醫(yī)情志護(hù)理方法調(diào)動(dòng)患者“五行相勝”之情志，制約五臟失調(diào)之情志，調(diào)整五臟失調(diào)氣機(jī)，重建五臟之間氣機(jī)平衡，可降低車禍骨折患者PCL-C得分。

4 小結(jié)

創(chuàng)傷和應(yīng)激可導(dǎo)致HPA軸、交感腎上腺系統(tǒng)、中樞單胺能神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)（5-羥色胺、多巴胺、去甲腎上腺素）、邊緣結(jié)構(gòu)、免疫系統(tǒng)等激活及病理改變，與PTSD及睡眠障礙發(fā)病有關(guān)。睡眠障礙有損機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞形態(tài)，導(dǎo)致腦細(xì)胞能量代謝及腦內(nèi)多種神經(jīng)遞質(zhì)和受體表達(dá)異常，從而影響突觸可塑性，致學(xué)習(xí)記憶能力受損。PTSD的其他癥狀隨治療好轉(zhuǎn)但睡眠問題可持續(xù)存在，精神癥狀的治療不一定能緩解睡眠障礙，但針對(duì)睡眠紊亂的治療能緩解PTSD的其他癥狀，相反睡眠剝奪會(huì)惡化PTSD核心癥狀，所以有學(xué)者提出睡眠障礙是患者應(yīng)激與功能失調(diào)的根源，故應(yīng)將睡眠損害視為PTSD的核心癥狀而不是二級(jí)癥狀［30］，因此有必要對(duì)PTSD睡眠障礙進(jìn)行深入研究。中醫(yī)調(diào)護(hù)睡眠障礙歷史悠久、安全有效、可行性強(qiáng)，但其作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究與探討。