植艷茹，李海燕，王敏

(海軍軍醫(yī)大學長海醫(yī)院 血管外科，上海 200433)

椎動脈假性動脈瘤(vertebral artery pseudoaneurysm)是指各種原因引起椎動脈管壁撕裂或穿破，導致血液自此破口流出而被動脈鄰近的組織包裹形成血腫，常表現(xiàn)為壓迫和組織缺血癥狀。由于瘤壁不具備血管壁的正常結構，是一層血腫形成的結締組織膜，故抗張力低，易發(fā)生破裂出血，致殘率及致死率均較高[1]。椎動脈起源于鎖骨下動脈，主要對大腦后部、小腦及腦干供血，對大腦后循環(huán)有非常重要的作用[2]，因此，椎動脈假性動脈瘤手術風險較大。目前，絕大多數(shù)假性動脈瘤采用血管腔內(nèi)技術進行治療[3]，采用腔內(nèi)微創(chuàng)與外科手術治療相結合的案例較少見。2016年3月，海軍軍醫(yī)大學長海醫(yī)院血管外科收治了一例右椎動脈假性動脈瘤患者，成功施行右椎動脈造影+右椎動脈逆行栓塞+右椎動脈假性動脈瘤切除術，經(jīng)圍術期精心護理，患者術后恢復良好，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者，女，52歲，因“右上肢乏力、麻木5月，加重3周”，于外院行全主動脈電子計算機斷層掃描血管造影(computed tomography angiography，CTA)提示：右頸動脈近端夾層、右椎動脈假性動脈瘤，為進一步治療，門診擬“右椎動脈假性動脈瘤”收入科。患者既往有高血壓病史，入院查體示：右鎖骨上窩可觸及一大小5 cm×5 cm的腫塊，質(zhì)韌、活動度差、無明顯搏動感，右上肢肌力2級，長海痛尺[4]評分為3分。入院后即進行各項術前準備，4 d后在全身麻醉下行右椎動脈造影+右椎動脈逆行栓塞+右椎動脈假性動脈瘤切除術。患者術后右上肢疼痛緩解，長海痛尺[4]評分為1分，右上肢肌力4級，右上肢皮溫正常，血運好；病情平穩(wěn)，頸部傷口、腹股溝傷口均清潔干燥、無滲血及滲液，無高灌注損傷、腦梗死等并發(fā)癥發(fā)生，住院10 d后痊愈出院。

2 圍術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 癥狀護理 右椎動脈起源于右鎖骨下動脈，由于假性動脈瘤的形成和壓迫，使右鎖骨下動脈起始段狹窄、供血減少，導致右上肢肢體缺血[5]，隨之出現(xiàn)無力、麻木、疼痛等臨床癥狀，繼而引起右上肢活動功能障礙。該患者入院時長海痛尺[4]評分為3分，護士密切觀察患者的疼痛部位、性質(zhì)及持續(xù)時間，做好動態(tài)評估、記錄。術前遵醫(yī)囑給予患者口服雙氯芬酸鈉緩釋片、靜脈滴注鹽酸丙帕他莫注射液等止痛治療，以緩解患者患肢疼痛，同時做好用藥宣教，注意傾聽患者有無不適主訴?；颊哂益i骨上窩可觸及瘤體，每日用軟卷尺測量瘤體大小，同時觀察右上肢血運情況，查看皮溫、橈動脈和肱動脈搏動情況，并與健側做好對比。患者術前瘤體大小為5 cm×5 cm，術前未進一步擴大。囑患者患肢勿用力、勿直接按壓瘤體，以防止壓力過大導致瘤體破裂。責任護士應選擇患者健側肢體進行護理操作，如靜脈穿刺及測血壓應選擇左上肢，以免右上肢受壓，加重患肢疼痛及缺血?；颊哂疑现α?、麻木，告知患者下床走動時必須有家屬陪護，臥床時使用床欄，謹防跌倒墜床。

2.1.2 血壓控制 高血壓為動脈瘤破裂的重要危險因素。Sue等[6]指出，高血壓可引起動脈瘤形態(tài)學變化，而對于未破裂的動脈瘤來說，形態(tài)學變化意味著動脈瘤有破裂風險。患者有高血壓病史，為高血壓2級，血壓最高達170/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，每日服用硝苯地平緩釋片20 mg控制血壓。硝苯地平緩釋片為鈣離子拮抗類藥物,可對血管平滑肌的收縮效應進行抑制,降低機體內(nèi)鈣離子濃度,從而擴張血管[7]，其主要不良反應有頭痛、面部潮紅、心悸等。給患者測量血壓4次/d，并嚴密觀察患者的用藥反應，指導其若有不適及時告知醫(yī)護人員?；颊咝g前血壓波動在120～146 mmHg/68～93 mmHg，無藥物不良反應的發(fā)生。

2.1.3 心理護理 由于缺乏對假性動脈瘤相關知識的了解，患者會產(chǎn)生恐懼、緊張等不良心理。同時，假性動脈瘤的壓迫導致患者出現(xiàn)右上肢乏力、麻木，影響了其平時的工作與生活，患者的心理負擔加重，更易產(chǎn)生焦慮、悲觀等不良情緒。護理人員應安慰患者，對其加強疾病相關的健康宣教，幫助患者了解手術與治療的方法；同時，幫助患者盡快適應病區(qū)環(huán)境，協(xié)助生活護理，減輕患者不便，從而增強其對醫(yī)護人員的信任感及康復的信心。

2.1.4 術前準備 協(xié)助患者完善各項術前準備，如血檢驗、胸部正位片、頸部CT增強造影及心電圖等，做先鋒霉素過敏試驗。手術前1 d，責任護士向患者講解手術目的、過程等，以緩解患者緊張、焦慮等不良情緒。由于患者手術麻醉方式為全身麻醉，囑患者術前一晚20:00后禁食，22:00后禁飲。術晨，遵醫(yī)囑給予患者靜脈滴注轉化糖注射液進行營養(yǎng)支持。根據(jù)手術需要，予患者雙側腹股溝、右側頸部至耳廓處進行備皮。

2.2 術中護理 配合麻醉醫(yī)生為患者行氣管內(nèi)插管，密切觀察患者的意識、瞳孔、生命體征、血氧飽和度的變化。及時、準確地給予全身肝素化，保證灌注通暢，防止導管和導絲在體內(nèi)形成微血栓，同時注意觀察有無出血傾向。要求護理人員掌握手術步驟，重視術中各項檢測指標，能夠與醫(yī)生密切配合，及時向術者提供信息，保障手術安全。術中嚴格無菌操作，避免跨入無菌區(qū)。

2.3 術后護理

2.3.1 嚴密觀察病情 術后72 h內(nèi)予以患者持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度情況，觀察并記錄神志、意識及瞳孔等的變化。確保血壓維持在120～140 mmHg/60～90 mmHg，過高的血壓容易發(fā)生腦出血，而低血壓可導致腦灌注不足。該患者術后各項參數(shù)均在正常范圍之內(nèi)。

2.3.2 傷口觀察與呼吸道護理 患者術后頸部傷口留置負壓引流球，由于頸部組織結構疏松，缺乏嚴密的肌肉覆蓋[8]，術后傷口予沙袋局部加壓24 h以預防出血。同時予抬高床頭30°，患者頸部活動時頭稍偏向患側，以減少頸部切口張力，減輕術后傷口疼痛。責任護士每日評估患者的頸部引流管情況，避免導管受壓、扭曲、折疊?；颊咝g中使用肝素抗凝治療，術后遵醫(yī)囑使用抗凝藥物低分子肝素鈣注射液0.4 ml皮下注射。術后2 h是血腫最易形成的時期，故2 h內(nèi)，注意觀察傷口有無滲血、血腫以及引流液的性狀和量，1次/15 min。若患者出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安、血氧飽和度下降，并且頸部腫脹、氣管移向對側等癥狀，提示傷口處血腫形成。床旁常規(guī)準備氣管切開包[9]，一旦患者發(fā)生血腫壓迫氣管導致呼吸困難時可及時進行急救。術后給予患者持續(xù)低流量吸氧，及時有效協(xié)助患者排痰，必要時可給予霧化吸入。術后3 d，患者頸部傷口引流量波動于12～80 ml，遵醫(yī)囑拔除頸部傷口引流管，傷口貼好敷貼，未出現(xiàn)頸部傷口出血情況。

2.3.3 穿刺側肢體的護理 選擇右側股動脈穿刺為患者行腔內(nèi)介入手術，術后穿刺處給予自粘繃帶加壓包扎完好，囑患者絕對臥床24 h，向患者及家屬宣教制動的原因及重要性。責任護士每日觀察傷口有無滲血、滲液情況，傷口周圍皮膚有無淤血出現(xiàn)，穿刺側肢體顏色、皮溫、足背動脈搏動情況?；颊吖蓜用}穿刺處使用自粘繃帶加壓包扎，可能會出現(xiàn)皮膚破潰、瘀斑、過敏等并發(fā)癥[10]，因此，護理人員在配合醫(yī)生傷口換藥或拆除繃帶后要仔細檢查患者穿刺處的皮膚情況，及時擦拭殘留痕跡，保持傷口清潔。囑患者勿用力咳嗽、打噴嚏，預防便秘，避免腹內(nèi)壓增高而增加出血風險。護理人員要及時傾聽患者有無腹脹、腹痛等不適主訴，警惕傷口血腫的出現(xiàn)。該患者術后股動脈傷口恢復好，未出現(xiàn)滲血、滲液情況。

2.3.4 右上肢功能鍛煉 為促進患者右上肢血液及淋巴液回流，保持肌肉張力，預防腫脹及肌肉萎縮，防止因肌肉不活動導致組織水腫，術后早期即應指導患者進行右上肢的功能鍛煉。做好患者及家屬健康宣教，遵循循序漸進原則，術后第1日，教會患者開始活動手部及腕部，行握拳運動及腕關節(jié)、肘關節(jié)旋轉運動，指導家屬協(xié)助患者每日上、下、左、右輕微擺動患肢，同時使用軟墊枕抬高右上肢，預防腫脹的發(fā)生；術后2～3 d，活動患者肘部，家屬可協(xié)助患者行屈肘運動；術后第5日，待患者頸部傷口基本愈合、疼痛緩解后，可進行肩部運動、手指爬墻運動，并逐漸遞增幅度，直至右上肢手指能高舉過頭、自行梳理頭發(fā)，從而促進上肢功能的恢復[11]。活動期間給予心理支持，告知患者早期功能鍛煉的重要性及必要性，并說明在鍛煉的過程中可能出現(xiàn)輕度的疼痛，及時給予鼓勵及支持。注意觀察患者右上肢血運、肌力情況及有無肢體疼痛、麻木等不適主訴?；颊哂疑现?，橈動脈及肱動脈搏動均正常?；颊呋贾×πg前2級，手術解除瘤體壓迫以及通過功能鍛煉，出院時肌力恢復為4級?；颊咝g前右上肢長海痛尺[4]評分為3分，出院時長海痛尺[4]評分為1分，未出現(xiàn)肢體麻木等不適情況。

2.3.5 并發(fā)癥的護理 (1)高灌注綜合征(hyperperfusion syndrome，HPS)：HPS是腦部供血血管復通術后早期并發(fā)癥之一[12]。由于假性動脈瘤的壓迫，患者大腦長期處于低灌注狀態(tài)，治療后血流量急劇增加，使得大腦內(nèi)血液過度灌注，發(fā)生HPS。椎動脈假性動脈瘤切除后血管壓迫癥狀解除，在短時間內(nèi)頭頸部和顏面部血管復通，會導致腦組織水腫和出血，造成腦功能嚴重受損。早期表現(xiàn)有頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，嚴重者可出現(xiàn)意識障礙和偏癱。HPS常發(fā)生在術中及術后3 d內(nèi)，有極高的致殘和致死率[13]。術后24～48 h，責任護士應密切觀察患者的意識、瞳孔、血壓、呼吸及肢體活動，圍術期有效的血壓控制是預防此并發(fā)癥的有效措施[14]。注意傾聽患者有無不適主訴，勤觀察、早發(fā)現(xiàn)，及時采取預防和治療措施。該患者術后未出現(xiàn)HPS，未發(fā)生頭痛、意識障礙等臨床癥狀。(2)腦梗死：患者右椎動脈假性動脈瘤形成導致椎動脈缺血、狹窄，腦梗死等的發(fā)生率較高，其主要機制為灌注失代償、動脈粥樣硬化斑塊脫落形成栓子、原位血栓形成等[15]。術后遵醫(yī)囑給予患者持續(xù)心電監(jiān)護，予以氧氣吸入，觀察患者生命體征變化，注意患者神志、瞳孔、語言、肢體活動情況。遵醫(yī)囑給予患者口服甲鈷胺片，靜脈滴注腦苷肌肽注射液、依拉達奉注射液營養(yǎng)腦神經(jīng)。靜脈滴注時應緩慢，控制滴速在50～60滴/min，用藥過程中監(jiān)測患者血壓、心率情況，傾聽患者有無頭暈、煩躁等不適主訴，檢查患者血、尿常規(guī)及腎功能情況?；颊呱裰厩宄闯霈F(xiàn)偏癱、失語等腦梗死相關臨床癥狀?；颊咝g后血壓波動在120～140 mmHg/60～90 mmHg，心率波動于70～88次/min，控制平穩(wěn)。(3)下肢血栓形成：術后臥床致血流緩慢、術后患肢制動、術中和術后血液凝血及抗凝機制的異常等是血栓形成的高危因素[14]?；颊呓?jīng)右側股動脈處穿刺，為防止傷口出血，術后術肢髖關節(jié)制動24 h，必要時予患者軸線翻身，責任護士要密切觀察患者雙下肢皮溫及足背動脈搏動情況。患者術中全身肝素化，術后血小板計數(shù)為383×109/L，纖維蛋白原為4.06 g/L，手術6 h后囑患者多飲水，指導患者活動，配合穿階梯壓差彈力襪，促進血流。臥床期間向患者示范足背伸曲活動(3次/d，20下/次)，促進下肢血液循環(huán)。術后第3天協(xié)助患者早下床活動，囑患者動作輕緩，右上肢勿用力?；颊咝g后雙下肢皮溫、足背動脈搏動好，未出現(xiàn)血栓形成的并發(fā)癥。

3 小結

椎動脈假性動脈瘤臨床少見，本例患者由于瘤體的形成和壓迫，導致患者右上肢長期疼痛、麻木、無力。通過微創(chuàng)介入、手術切除及對癥治療，患者疼痛解除，肌力逐漸恢復，未出現(xiàn)HPS、腦梗死、血栓形成等相關并發(fā)癥。本例患者圍術期護理中控制血壓、緩解患者疼痛及功能鍛煉指導尤為重要，同時，術后加強對傷口的觀察與護理，傾聽患者主訴，早發(fā)現(xiàn)患者不適，及時處理，能夠極大降低患者圍術期并發(fā)癥的發(fā)生率，促進患者早日康復。

【關鍵詞】 假性動脈瘤；椎動脈；圍術期；護理

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.07.016

【中圖分類號】 R473 【文獻標識碼】 A

【文章編號】 1008-9993(2018)07-0066-03

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