龍春鸝，盧岳青

(解放軍第305醫(yī)院 護理部，北京 100017)

書寫表達是一種通過書寫披露和表達與個人重要經(jīng)歷有關(guān)的感受和想法來促進身心健康的心理干預(yù)方法[1]。隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的建立和發(fā)展，對疾病存在重要影響的社會及心理因素在臨床治療過程中越來越受到關(guān)注。調(diào)查[2-3]顯示，有40%～50%的成人腫瘤患者表現(xiàn)有明顯的心理痛苦，對治療的依從性、醫(yī)護工作的滿意度以及生活質(zhì)量均有很大影響。好的心理狀態(tài)不僅可以激發(fā)機體的免疫機制，而且能增強機體的抗癌能力及抗癌藥物療效。近30年來，書寫表達在心理學(xué)領(lǐng)域不斷興起和發(fā)展，國內(nèi)外研究[4-5]顯示，書寫表達對干預(yù)對象的軀體和心理健康均有顯著的促進作用，且具有長期效果。本文綜述了書寫表達的作用原理、實施過程及其對腫瘤患者生理、心理的影響。

1 腫瘤患者的心理特點

近年來，全球癌癥發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)升高的總體趨勢，癌癥已成為全球性的公共衛(wèi)生問題，癌癥患者一般都有強烈而復(fù)雜的心理反應(yīng)，而這些心理反應(yīng)與癌癥的康復(fù)密切相關(guān)[6-7]。腫瘤患者因病程長、病情反復(fù)、治療費用高、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重等原因容易出現(xiàn)焦慮、恐懼、顧慮重重、缺乏信心等問題，而癌性疼痛作為一個重要應(yīng)急源，不但會引起一系列病理、生理反應(yīng)，而且會誘發(fā)和加重機體的精神痛苦，如抑郁、失眠等[8-9]。腫瘤患者從確診到接受會經(jīng)歷5個分期的心理變化，即震驚和否認(rèn)期、憤怒期、協(xié)議期、憂郁期和接受期，每一個分期都有其鮮明特點。作為臨床護理人員，針對腫瘤患者不同時期心理特點提供相應(yīng)的心理護理是日常工作的重要組成部分。

2 書寫表達的提出與運用

2.1 書寫表達的提出及作用原理 1986年，美國社會心理學(xué)家Pennebaker等[10]首先在大學(xué)生中進行寫作和心理治療的實驗研究，發(fā)現(xiàn)按照一定結(jié)構(gòu)書寫表達與創(chuàng)傷經(jīng)歷有關(guān)的感受和想法可以改善其健康狀況并有長期效果。隨后很多學(xué)者開始在學(xué)生、失業(yè)職員及有創(chuàng)傷性經(jīng)歷的人員中展開研究，結(jié)果顯示，書寫表達有降低考生考前焦慮程度并提高成績、促進失業(yè)工程師找到工作、改善兒童期有性虐待經(jīng)歷女性的抑郁和創(chuàng)傷后緊張性精神障礙等作用。近些年，很多學(xué)者[11-16]將書寫表達的研究拓展到臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域甚至腫瘤患者中，結(jié)果顯示，其對減少慢性病患者的就醫(yī)次數(shù)、改善人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)攜帶患者的生活質(zhì)量以及腫瘤患者的生理、心理和認(rèn)知等均有效。按書寫主題不同，書寫表達分為疾病相關(guān)內(nèi)容的書寫和積極內(nèi)容書寫兩種。有研究者[17-19]認(rèn)為，當(dāng)患者以疾病相關(guān)內(nèi)容作為書寫主題時，可以把消極感受及想法轉(zhuǎn)換成語言,促使其自身更好地面對和認(rèn)識壓力，調(diào)整其對創(chuàng)傷性經(jīng)歷的認(rèn)知；當(dāng)患者以積極內(nèi)容作為書寫主題時，可以利用美好事物調(diào)動積極情緒，拓展其思維、注意范圍并提高探索環(huán)境的興趣，從而改善對日常事件的思維和應(yīng)對方式，促進積極的認(rèn)知習(xí)慣養(yǎng)成和思想觀念形成[20-21]。

2.2 書寫表達的運用方法 將干預(yù)對象置于安靜的房間內(nèi)，簽訂知情同意后隨機分配到書寫表達組和對照組中，研究者介紹引導(dǎo)語后干預(yù)對象進行書寫。一個典型的書寫表達研究中，參與者每次書寫15～20 min，1次/d,連續(xù)3～5 d，或者1次/周，連續(xù)3～5周[22]。Smyth等[23]提出，每次書寫表達用時30～40 min較為合適，1次/d，連續(xù)書寫3～4 d，或1次/周，連續(xù)書寫3～4周。書寫內(nèi)容嚴(yán)格服從引導(dǎo)語要求，可以是疾病相關(guān)感受和想法(如診斷及治療經(jīng)過、對生活的干擾、擔(dān)憂等)，也可以是積極的情緒體驗或?qū)ξ磥淼拿篮脮诚隱24-25]。書寫完畢后收回，研究人員對書寫內(nèi)容進行總結(jié)分析并用量表對干預(yù)對象進行評估，觀察干預(yù)效果。

3 書寫表達對腫瘤患者影響的研究現(xiàn)狀

書寫表達在國外腫瘤患者中運用比較成熟，如在乳腺癌、腎癌、肺癌、婦科腫瘤等患者中均有運用，其中在乳腺癌患者中的運用最廣。而書寫表達在國內(nèi)的研究對象主要是大學(xué)生、遭遇應(yīng)激性事件的醫(yī)護人員，以臨床患者為研究對象的研究僅有妊娠期糖尿病及胎死宮內(nèi)孕婦各一例，尚未包含腫瘤患者[26-29]。

3.1 書寫表達對腫瘤患者生理的影響 書寫表達可以改善軀體癥狀。Milbury等[24]將277例腎癌患者隨機分配到書寫表達組和對照組，結(jié)果顯示，書寫表達組與對照組在基線評測腫瘤相關(guān)癥狀時差異明顯(t=-2.10,P<0.05)，書寫表達組在改善癥狀方面更明顯，且組內(nèi)的社會支持度是一項積極的影響因素(P=0.01，r=0.20)；在改善患者睡眠障礙方面，書寫表達組與對照組同樣存在差異(t=2.90,P=0.005)，且書寫表達組內(nèi)高社會支持患者效果更好(t=2.56,P=0.01)。因而該研究者[24]認(rèn)為，書寫表達對社會支持度高的患者更有益，而對社會支持缺乏者可能是一種不利甚至禁忌的干預(yù)方式，這與Zachariae等[30]的研究結(jié)果相反，即書寫表達對低水平情感支持患者影響更明顯。Lepore等[31]的研究結(jié)果顯示，書寫表達同樣能改善直腸癌患者的睡眠狀態(tài)和生活質(zhì)量，并指出性別不是影響因素之一?？紤]到不同國家存在文化差異，即國外崇尚獨立開放，我國女性更內(nèi)斂含蓄，該干預(yù)措施在國內(nèi)運用時需進一步研究社會支持及性別是否為影響因素。

Park等[32]在對58例乳腺癌患者進行了書寫表達的隨機對照試驗，1個月后隨訪結(jié)果顯示，書寫表達組在改善軀體癥狀(P<0.05)及生活質(zhì)量方面(P=0.024)效果更明顯。Henry等[33]同樣在乳腺癌患者中進行研究，結(jié)果顯示，3個月后書寫表達組在改善患者的身體癥狀方面效果顯著(t=-2.37,P<0.03)，這與Park等[32]的研究結(jié)果一致，而9個月后隨訪結(jié)果顯示，兩組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (t=-0.12,P=0.91)。Cohen等[34]對200例腎癌患者干預(yù)后10個月的隨訪結(jié)果顯示，書寫表達組睡眠障礙得分仍低于對照組(P<0.05)。分析原因可能為，短期內(nèi)書寫表達能通過披露情感釋放壓力，減少侵入性想法從而改善軀體癥狀，長期隨著疾病進展效果不再明顯，但對睡眠狀態(tài)改善仍有好處，因而推薦長期或定期在腫瘤患者中運用該干預(yù)方式。

3.2 書寫表達對腫瘤患者心理的影響 書寫表達可以改善消極情緒狀態(tài)。Kállay等[35]在羅馬尼亞腫瘤中心的82例患者中進行書寫表達研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，參與者的抑郁水平(t=3.15,P<0.01)和心理壓力(t=3.03,P<0.01)相較干預(yù)前下降，尋找積極人生意義水平明顯上升(t=-3.60，P<0.01)；同時，研究者發(fā)現(xiàn)，短期內(nèi)書寫表達對提升患者積極情緒無明顯效果，但從長遠(yuǎn)來看對患者提升幸福感和積極情緒有好處。Gellaitry等[36]的研究結(jié)果中，書寫表達組患者對社會支持和情感支持更加滿意(P<0.05)，而對積極情緒沒有明顯促進。分析原因可能為這兩項研究均以疾病內(nèi)容為書寫主題，干預(yù)對象短期內(nèi)主要改變疾病相關(guān)認(rèn)知，而對其積極情緒無提高作用。

現(xiàn)行大部分研究均為實驗環(huán)境下開展，為探討非實驗環(huán)境下書寫表達的應(yīng)用效果，Morgan等[22]通過利用患者等待預(yù)約的時間在腫瘤中心進行了為期7年的書寫表達研究，結(jié)果顯示，49.1%參與者認(rèn)為書寫表達改變了他們對疾病的想法：“書寫表達讓我重新反思已經(jīng)發(fā)生的事情”，“書寫表達迫使我認(rèn)真對待我的疾病，從而讓我更加鎮(zhèn)定并有勇氣走下去”。該方法突破傳統(tǒng)實驗環(huán)境的局限性，操作方便，樣本量大，然而公共環(huán)境下書寫的延續(xù)性會受到干擾，患者用詞及披露真實想法時可能會有所回避。

3.3 書寫表達的影響因素 大量研究[33，37-39]結(jié)果表明，患者的性別、年齡、教育程度、表達能力及方式、生活環(huán)境、社會支持、心理健康狀態(tài)、書寫環(huán)境等都是書寫表達的影響因素。教育程度越高，表達能力越強的患者效果越明顯；城市與農(nóng)村居民差異不明顯，但農(nóng)村女性參與度更高；對存在心理障礙的干預(yù)對象無明顯效果；表達方式的改變能改善其作用效果，如線上表達能突破時間和空間局限性，集表達與交流于一體等。鑒于目前該干預(yù)措施在我國臨床應(yīng)用并不廣泛，本人認(rèn)為可以在國內(nèi)腫瘤患者中探索應(yīng)用，并根據(jù)本國國情進行改良后推廣。同時，嘗試?yán)梦⒉?、微信等方式的便利性，采用新式書寫表達擴大干預(yù)對象選擇范圍，將不方便書寫或偏遠(yuǎn)醫(yī)療資源匱乏地區(qū)腫瘤患者納入研究范圍。

4 書寫表達的運用建議

綜合國外學(xué)者研究經(jīng)驗，在國內(nèi)腫瘤患者中進行書寫表達干預(yù)時應(yīng)注意：(1)干預(yù)對象的排除標(biāo)準(zhǔn)，心理障礙患者；(2)書寫時間，15～20 min/次，1次/d,連續(xù)3～5 d，或者1次/周，連續(xù)3～5周；(3)書寫主題，協(xié)商期及憂郁期或近期被確診患者，以疾病相關(guān)內(nèi)容為主，接受期患者以積極的情緒體驗或?qū)ξ磥淼拿篮脮诚霝橹鳎?4)研究方法，自身前后對照試驗或隨機對照試驗，并于干預(yù)前進行基線評估，1、3、6、9個月后隨訪；(5)評估標(biāo)準(zhǔn)，生命質(zhì)量、睡眠障礙、疼痛程度、心境狀態(tài)、抑郁癥狀、壓力等。

【關(guān)鍵詞】 書寫表達；腫瘤患者；研究進展

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.07.011

【中圖分類號】 R749.055 【文獻標(biāo)識碼】 A

【文章編號】 1008-9993(2018)07-0048-04

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