楊富，方芳，陳蘭，賈崢，周興梅

(1.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)室，上海 200080； 2.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 護(hù)理部)

隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和康復(fù)理念的更新，重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)患者的早期康復(fù)已逐漸成為研究熱點(diǎn)。多項(xiàng)研究[1-5]顯示，早期康復(fù)能降低ICU獲得性肌無力(ICU-acquired weakness，ICU-AW)的發(fā)生率，縮短ICU譫妄、機(jī)械通氣和住院時間，減少醫(yī)療費(fèi)用?？祻?fù)狀況的標(biāo)準(zhǔn)化測量、評估與記錄是ICU患者早期康復(fù)的重要組成部分，包括心理、認(rèn)知、功能等，評估有助于及時發(fā)現(xiàn)患者存在的殘損功能及其康復(fù)需求，提示專業(yè)人員提供針對性的康復(fù)干預(yù)與治療，對提高ICU患者的生活質(zhì)量及促進(jìn)其回歸家庭與社會具有重要意義。因此，全面、準(zhǔn)確地評估ICU患者的康復(fù)狀況尤為重要。以美國和澳大利亞為主的研究者對ICU患者康復(fù)的評估工具及其預(yù)測能力等進(jìn)行了多方面的探究，但目前國內(nèi)相關(guān)的研究尚不多見。為此，本文就近年來ICU患者康復(fù)評估工具的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為開展ICU患者早期康復(fù)的相關(guān)研究提供參考。

1 非特異性評估工具

非特異性評估工具是指適用于評估所有患者康復(fù)水平的研究工具，主要評估患者的自我照顧能力[6]，即日常生活活動能力(activities of daily living，ADL)，常用的量表有Barthel指數(shù)(Barthel index，BI)量表、Katz日常生活活動( Katz activities of daily living，Katz-ADL)量表、功能獨(dú)立性評定(functional independence measurement，F(xiàn)IM)量表。

1.1 BI量表 BI量表是由Mahoney等[7]于1965年編制，用于評估患者的功能狀態(tài)、住院時間及預(yù)測治療效果等，是目前國際上公認(rèn)的康復(fù)評定工具，已被翻譯成多國語言廣泛應(yīng)用于臨床。該量表涵蓋進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、上下樓梯、平地行走45 m 等10項(xiàng)日常生活活動，根據(jù)患者的獨(dú)立能力及需要幫助的程度分為自理、稍依賴、較大依賴、完全依賴4個等級，總分為100分，>60分提示患者生活基本自理；≤40分提示患者生活重度依賴，全部需要他人照顧。2007年，我國蔡業(yè)峰等[8]對該量表進(jìn)行了中文版信效度的測評，結(jié)果顯示，其Cronbach’s α系數(shù)>0.92，折半信度系數(shù)在0.86～0.89之間，各領(lǐng)域的重測信度系數(shù)均>0.82，具有良好的信效度。盡管BI量表評定簡單、可信度及靈敏度高，但也存在一定使用上的缺陷，如天花板效應(yīng)(ceiling effect)，即量表的最高分值可存在于許多殘疾患者中[9]。多位學(xué)者[10-11]在Barthel指數(shù)的基礎(chǔ)上對其進(jìn)行了改良，稱為改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index，MBI)。MBI在保持原BI量表評定內(nèi)容不變的基礎(chǔ)上對BI等級進(jìn)行了加權(quán)，將每個評定項(xiàng)目都細(xì)分為1～5級，級數(shù)越高提示患者獨(dú)立能力的程度越高，具有良好的效度、信度及較高的敏感度[12-13]。閔瑜等[14]對腦卒中患者進(jìn)行了中文版MBI信效度測評，顯示MBI與BI各項(xiàng)條目及總分均具有高度相關(guān)性(r=0.94～0.98，P<0.01)，同一評定者及不同評定者間的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(interclass correlation，ICC)為0.87～1.00，患者治療前后的MBI總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，效度、信度及敏感度良好。目前，BI量表已廣泛應(yīng)用于我國臨床護(hù)理工作中，是患者自理能力的評價標(biāo)準(zhǔn)，也是患者護(hù)理分級的評定參考指標(biāo)之一。

1.2 Katz-ADL量表 該量表由Katz等[15-16]研制，涵蓋了進(jìn)食、大小便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、穿衣和洗澡等6項(xiàng)條目。與BI量表相比，Katz-ADL量表缺少了“活動(步行)、上下樓梯和修飾”的評估，且將“大便和小便”兩項(xiàng)目合并為“大小便控制”，主要用于評估老年人日常生活活動的獨(dú)立性。該量表每項(xiàng)條目獨(dú)立完成計(jì)1分，否則為0分，總分為6分，6分表示患者基本生活能夠獨(dú)立完成；<6分表示患者基本生活活動有部分或全部受限制。1976年，Katz等[17]根據(jù)ADL功能狀態(tài)將Katz-ADL量表分為A～G 7個等級，A級為完全自理，G級為完全依賴。而后在7個等級的基礎(chǔ)上，又將ADL功能歸納入良、中、差三級，A與B級合并為良，可獨(dú)立完成5項(xiàng)以上的活動；C與D級合并為中，可獨(dú)立完成3～4項(xiàng)活動；E、F與G級合并為差，只能獨(dú)立完成1～2項(xiàng)活動或6項(xiàng)活動皆不能獨(dú)立完成。Arik等[18]應(yīng)用Katz-ADL量表對211名土耳其老年人進(jìn)行測評，結(jié)果顯示，其Cronbach’s α系數(shù)為0.84，重測信度及評測者間的信度佳(ICC>0.9)，具有良好的信效度。Katz-ADL量表已成為國際上老年人失能狀況評價的金標(biāo)準(zhǔn)[19]，也逐漸被國內(nèi)學(xué)者應(yīng)用于老年人日常生活活動能力的相關(guān)研究中[20-21]。薛陽陽等[22]對江浙地區(qū)的853名老年人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，其Katz-ADL量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.923，具有良好的內(nèi)部一致性。

1.3 FIM量表 FIM量表在1987年由美國紐約州功能評估中心的研究人員提出，并被列入全美康復(fù)醫(yī)療統(tǒng)一數(shù)據(jù)系統(tǒng)(uniform data system for medical rehabilitation，UDSMR)中，已被作為各種功能障礙患者綜合功能評定的重要量表之一[23]。FIM量表包括運(yùn)動功能和認(rèn)知功能兩個方面，共18項(xiàng)條目，每項(xiàng)分值設(shè)為1～7分，總分為126分。根據(jù)評定結(jié)果將患者的功能狀態(tài)分為7個等級，126分為完全獨(dú)立，108～125分為基本獨(dú)立，90～107分為極輕度依賴和有條件的獨(dú)立，72～89分為輕度依賴，54～71分為中度依賴，36～53分為重度依賴，19～35分為極重度依賴，18分為完全依賴。Hamilton等[24]對89所美國綜合醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)的1018例住院患者進(jìn)行FIM量表測試，結(jié)果顯示，F(xiàn)IM量表總分的ICC為0.96，各條目的ICC為0.89～0.96，Kappa系數(shù)為0.53～0.66，信效度較好。邱紀(jì)方等[25]對中文版FIM量表進(jìn)行了測評，結(jié)果顯示，測評者內(nèi)部及測評者間信度佳(r=0.9998，P<0.001；r=0.9933，P<0.001)，F(xiàn)IM量表內(nèi)部一致性良好(入院FIM α=0.83，出院FIM α=0.82)，表明中文版FIM具有良好的信效度。與BI量表和Katz-ADL量表相比，F(xiàn)IM量表對每項(xiàng)日常生活活動評價等級的量化更為細(xì)致，并且增加了對認(rèn)知功能的評價。FIM量表側(cè)重于功能障礙的評定，因此，其主要運(yùn)用于我國脊髓損傷患者、顱腦損傷以及腦卒中患者等人群中。

2 特異性評估工具

ICU患者康復(fù)功能狀況特異性量表指僅適用于評估ICU患者康復(fù)狀況的量表。該類量表針對于ICU患者及環(huán)境的特殊性，主要涉及活動狀況的評估，如體位轉(zhuǎn)移及行走等，以及預(yù)測患者出ICU的去向等。主要包括ICU功能狀況量表(functional status score for the intensive care unit，F(xiàn)SS-ICU)、ICU活動量表(ICU mobility scale，IMS)、Perme-ICU活動評分量表、外科優(yōu)化康復(fù)評分量表(surgical optimal mobility score，SOMS)。

2.1 FSS-ICU量表 FSS-ICU量表是基于FIM量表發(fā)展而來，包含了FIM量表中的2項(xiàng)運(yùn)動功能條目和3項(xiàng)ICU環(huán)境相關(guān)性附加條目，共包括翻身、臥位-坐位轉(zhuǎn)移、床邊坐位、坐位-站位轉(zhuǎn)移以及行走等5項(xiàng)功能性條目，采用FIM量表的評分標(biāo)準(zhǔn)，每項(xiàng)分值設(shè)為1～7分，1～2分屬于完全依賴，6～7分為無需他人幫助、自己獨(dú)立完成，總分為35分，如果患者因功能受限或病情無法完成指令則為0分，分值越高提示患者功能狀態(tài)越好[26]。Thrush等[27]采用FSS-ICU量表了解物理治療和作業(yè)治療對ICU患者功能狀況改善的影響，結(jié)果顯示，出院時患者的FSS-ICU評分均值從9分(3～17分)提高到了14分(5～24分)，患者的功能狀況得到明顯改善。同時，該研究還運(yùn)用FSS-ICU量表對5類不同出院人群(出院直接回家患者、康復(fù)機(jī)構(gòu)住院患者、專業(yè)護(hù)理院患者、長期需要照護(hù)或臨終患者以及短暫住院患者)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，5類出院人群的FSS-ICU評分均值分別為28(22～32)分、21(15～24)分、14(8～21)分、5(0～11)分、4(0～7)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=43.11，df=4，P<0.001)，提示FSS-ICU量表對患者出院時的去向具有一定的預(yù)測性。目前國內(nèi)尚無該量表的中文版，亦未見應(yīng)用報告。

2.2 IMS量表 IMS量表由Hodgson等[28]研制，用于ICU成人患者的活動功能狀態(tài)評估。該量表根據(jù)無活動(臥床)、床上活動、床-椅轉(zhuǎn)移、床邊活動，行走等將患者的活動功能客觀量化地分為11個水平，分值為0～10分，分值越高說明活動功能越好。該量表各條目簡單明了、易于理解，所需評估時間短(<1 min)，評定者間的ICC為0.80，加權(quán)Kappa系數(shù)為0.69～0.83，信效度良好，適用于物理治療師和護(hù)理人員對ICU患者活動功能的評估。Tipping等[29]采用該量表對192例ICU患者進(jìn)行測試，結(jié)果顯示，IMS的結(jié)構(gòu)效度與患者肌力(r=0.64，P<0.001)和ICU-AW(P<0.001)有關(guān)，與患者的體質(zhì)量(r=0.06，P=0.47)及性別(P>0.10)無關(guān)；IMS能預(yù)測ICU患者90 d的生存率和出ICU時的去向(直接出ICU回家)，但不能預(yù)測出ICU 6個月后的生存情況；IMS能較敏感地反映ICU患者活動功能的變化情況，具有較大的效應(yīng)量(d=0.8，P<0.001)，且出ICU時患者IMS無實(shí)質(zhì)性天花板效應(yīng)(ceiling effect)和地板效應(yīng)(floor effect)，出ICU時IMS為0分的患者占14%，10分患者占4%。國內(nèi)尚未見相關(guān)研究。

2.3 Perme-ICU活動評分量表 該量表是由美國學(xué)者Perme等[30]編制，用于評估ICU患者完成指定活動的能力，尤其是2 min內(nèi)的行走能力。Perme-ICU活動評分量表可快速地評估出ICU患者接受物理治療后的效果，所需評估時間不超過2 min，共涵蓋精神狀況、潛在活動障礙、功能力量、床上活動、轉(zhuǎn)移、步態(tài)和耐力等7個維度15項(xiàng)條目，其中“潛在活動障礙”這一條目主要用于評估ICU特定環(huán)境對患者活動的影響。每項(xiàng)目的最大分值范圍為2～4分，總分為32分，總分越高提示潛在活動障礙越少，可減少患者活動時的輔助；反之則潛在活動障礙越多，患者活動時需增加輔助。Nawa等[31]采用Perme-ICU活動評分量表對心內(nèi)科ICU患者進(jìn)行測評，除仰臥位-坐位體位變化維度Kappa系數(shù)為0.60外，其余各維度系數(shù)為0.73～1.00，且ICC系數(shù)為0.99，具有較好的信效度。

2.4 SOMS量表 SOMS量表是由Kasotakis等[32]于2012年編制，用于評估外科ICU患者的康復(fù)水平，預(yù)測患者的病死率及住院時間與住ICU時間。SOMS 量表采用5級(0～4級)數(shù)字評定法量化患者的康復(fù)能力，0級提示患者存在嚴(yán)重血流動力學(xué)不穩(wěn)定或呼吸功能不全等因素，不適宜進(jìn)行康復(fù)；1級提示患者可接受床上的被動全范圍活動；2級提示患者能進(jìn)行床上坐位訓(xùn)練； 3級提示患者可進(jìn)行有或無輔助的站立訓(xùn)練；4級提示患者能進(jìn)行行走練習(xí)。分值越高，患者的活動能力越好，病死率越低，住院時間和住ICU時間越短。SOMS量表目前已被翻譯成德語[33]和意大利語[34]，目前尚未授權(quán)中文版。Piva等[34]采用SOMS量表對內(nèi)科ICU、外科ICU及神經(jīng)ICU患者進(jìn)行測試，結(jié)果顯示，入ICU后的SOMS量表評定能預(yù)測ICU患者的住ICU(Rr=0.89，95%CI：0.80～0.99，P=0.025)及住院時間(Rr=0.84，95%CI：0.79～0.89，P<0.001)，SOMS的改善與住院病死率降低有關(guān)(Or=0.07，95%CI：0.01～0.42，P=0.004)，具有良好的預(yù)測性，評定者間的Spearman ρ系數(shù)為0.84～0.98，一致程度>80%。

與非特異性康復(fù)評定工具相比，ICU特異性康復(fù)評定工具更注重患者運(yùn)動能力(如坐、站、行等)的評價，這與ICU早期康復(fù)理念強(qiáng)調(diào)患者“離床活動”目標(biāo)相契合。除了能評價患者的活動能力，ICU特異性康復(fù)評定工具對ICU患者的預(yù)后有一定的預(yù)測性，如FSS-ICU、IMS及SOMS量表。尤其是SOMS以目標(biāo)為導(dǎo)向指導(dǎo)ICU患者的康復(fù)，能較好地預(yù)測患者住ICU的時間、住院時間及病死率。盡管如此，這些特異性康復(fù)評定工具在我國均尚未見相關(guān)報道與應(yīng)用等，建議國內(nèi)研究者加強(qiáng)對各類量表的研制與應(yīng)用的關(guān)注，以期為我國ICU早期康復(fù)的發(fā)展提供參考工具。

3 小結(jié)

由于我國康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展的起步較晚，ICU患者早期康復(fù)的研究尚處于起步階段，故對其康復(fù)的評估工具研究亦少，尚未見原創(chuàng)性量表的研制以及國際認(rèn)可度高的量表的引進(jìn)與應(yīng)用研究。因此，在開展ICU患者早期康復(fù)研究時，應(yīng)重視康復(fù)水平及效果評估工具的選擇，加強(qiáng)引進(jìn)量表翻譯及本土化驗(yàn)證與調(diào)試，開發(fā)適合我國ICU環(huán)境及患者的康復(fù)評估工具，從而為ICU早期康復(fù)的實(shí)踐提供評價標(biāo)準(zhǔn)和參考準(zhǔn)則。

【關(guān)鍵詞】 ICU；康復(fù)；功能；評價工具

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.07.008

【中圖分類號】 R197.323 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A

【文章編號】 1008-9993(2018)07-0037-04

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