曾亮，范宇鵬

廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120

抑郁癥的主要核心癥狀為心境低落、興趣喪失以及精力缺乏，還伴有注意力不集中、失眠、反應(yīng)遲鈍、行為活動(dòng)減少以及疲乏感。抑郁癥有著高患病率、高復(fù)發(fā)性和高致殘性。根據(jù)WHO全球疾病負(fù)擔(dān)研究，預(yù)計(jì)到2020年抑郁癥將成為僅次于心血管病的第二大疾病負(fù)擔(dān)源[1]。因此，不斷深入研究和探討抑郁癥的治療方法具有非常重要的意義。

中國醫(yī)學(xué)沒有抑郁癥之名，從歷代文獻(xiàn)中可以發(fā)現(xiàn)許多與本病臨床表現(xiàn)相似的描述，大多散見于郁證、不寐、百合病、臟躁、癲證等疾病中?，F(xiàn)代醫(yī)家多從郁證的角度去認(rèn)識(shí)抑郁癥，對(duì)郁證的病機(jī)歸納為：情志所傷，肝氣郁結(jié)，導(dǎo)致肝失疏泄、脾失健運(yùn)、心失所養(yǎng)，臟腑陰陽氣血失調(diào)[2]，臨證則多圍繞疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)進(jìn)行治療。筆者從“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”和抑郁癥臨床表現(xiàn)的角度，提出陽氣失運(yùn)為抑郁癥的重要病機(jī)，并運(yùn)用溫運(yùn)陽氣法來治療抑郁癥，取是較好的療效?，F(xiàn)將相關(guān)認(rèn)識(shí)介紹于下，以茲同道討論。

1 從陽氣立法治療抑郁癥的依據(jù)

1.1 陽氣與神的關(guān)系 《素問·生氣通天論》說：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！薄额惤?jīng)》注云：“神之靈通變化，陽氣之精明也；筋之運(yùn)動(dòng)便利，陽氣之柔和也?！柸t神明亂、筋骨廢。”由此可見，神以陽氣為根，神和人體之形體是陽氣的功能外在表現(xiàn)，若陽氣功能紊亂，容易出現(xiàn)精神情志方面的問題和軀體功能的紊亂。

1.2 抑郁癥臨床表現(xiàn)與陽氣密切相關(guān) 孫廣仁教授[3]根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》所述，認(rèn)為陽虛是指人體之陽氣虧虛及其溫煦、推動(dòng)、興奮等功能減退而表現(xiàn)為虛寒內(nèi)生或功能減退、遲滯的病理狀態(tài)。這種病理狀態(tài)恰恰可導(dǎo)致臨床上抑郁癥患者出現(xiàn)情緒低迷、反應(yīng)遲鈍、意志消沉、精神倦怠、肢體乏力、聲低懶言、形寒肢冷等陽虛的癥狀。丁元慶教授[4]認(rèn)為，抑郁癥患者出現(xiàn)懶(神疲乏力)、呆(反應(yīng)遲鈍)、變(性格改變)、憂(悲憂)、慮(多思多慮)等一系列神郁的癥狀，病機(jī)的核心為“陽郁神頹”。

1.3 陽氣通天 《素問·生氣通天論》說：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明。”《內(nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)人“與天地相應(yīng)，與四時(shí)相副，人參天地”和“與天地如一”。人體的陽氣和自然界的春夏秋冬等節(jié)律變化密切相關(guān)，都有著生、長(zhǎng)、化、收、藏的規(guī)律變化，人和自然界的陽氣在本質(zhì)上是相通的，陽氣通于天。抑郁癥患者存在著節(jié)律的變化，如癥狀存在著晨重暮輕，發(fā)病的節(jié)律也以秋冬季節(jié)易發(fā)，尤其在北歐日照時(shí)間短的地域季節(jié)性抑郁癥的發(fā)病率明顯升高。這均與“陽氣通天”和“天之大寶，只此一丸紅日，人之大寶，只此一息真陽”密切相關(guān)。

1.4 煩勞則張 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出了生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)心理和社會(huì)行為因素在疾病發(fā)生、發(fā)展、治療、康復(fù)、預(yù)防中的重要性。現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏加快，壓力日益增大，抑郁癥的發(fā)病率也越來越高。抑郁癥患者在發(fā)病前，大都有著現(xiàn)代人諸多不良生活習(xí)慣，如：夜生活豐富，動(dòng)輒熬夜，加之房勞過多，陽氣長(zhǎng)期得不到潛藏休養(yǎng)，“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”功能受損；飲食無節(jié)制，嗜食生冷油膩，損傷脾胃之陽；長(zhǎng)期空調(diào)冷氣環(huán)境，衣著一味追求漂亮，氣候變冷時(shí)也穿得較少，“非其時(shí)而受其氣”，肺之衛(wèi)陽受損；功名利祿心重，長(zhǎng)期處于高壓狀態(tài)，亦耗傷人體心肝之陽。這正應(yīng)了《素問·生氣通天論》所言：“陽氣者，煩勞則張。”隨著“天地人”大環(huán)境和現(xiàn)代生活節(jié)奏的變化，今人的體質(zhì)已經(jīng)發(fā)生了變化，陽氣的過度耗散已成為今人難以避免的問題。正如祝味菊稱：“余治醫(yī)三十年，習(xí)見可溫者十之八九，可清者百無一二?！?/p>

2 溫運(yùn)陽氣法治療抑郁癥

抑郁癥的病機(jī)應(yīng)圍繞著“陽氣失運(yùn)”來進(jìn)行辨證。臨證之際，以溫運(yùn)陽氣為法，從通陽開郁、補(bǔ)中升陽、溫腎扶陽三個(gè)方面來治療，使郁阻之陽氣得以溫通，虧虛之陽氣得以溫補(bǔ)、振奮。

2.1 通陽開郁法 抑郁癥初期，若病人素體陰陽氣血充足，病情尚處于氣分，陽氣郁結(jié)于體內(nèi)，易生痰濁、火熱、瘀血等各種病理變化。誠如《證治匯補(bǔ)·郁證》謂：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先，開提為次，至于降火、化痰、消積，猶當(dāng)分多少治之?！?/p>

臨床上此類患者多發(fā)生于中青年，辨證要點(diǎn)為：形體消瘦或壯實(shí)、手足溫度易失?；蚴中暮钩?、舌體堅(jiān)紅難以放松。此時(shí)可尊張仲景之“通陽法”，以柴胡劑加減通陽開郁。若此類患者有年少頻繁手淫或房勞過多，處方以柴胡桂枝湯加減來治療；若伴有易激惹、精力旺盛、聲高氣粗等陽郁化火的表現(xiàn)，處方以柴胡桂枝龍骨牡蠣湯加減。

2.2 補(bǔ)中升陽法 黃元御《四圣心源·精神》謂：“陰升陽降，權(quán)在中氣，中氣衰敗，升降失職，金木廢其收藏，木火郁其生長(zhǎng)，此精神所以分離而病作也。培養(yǎng)中氣，降肺胃以助金水之收藏，升肝脾以益木火之生長(zhǎng)，則精秘而神安矣?！逼⑽笧槿梭w升降之機(jī)，后天氣血生化之源，調(diào)理脾胃可以視為治療神志病的基本治法。李東垣亦認(rèn)為脾胃受損，則“百病皆起”；提出“脾胃不足之源，乃陽氣不足”之識(shí)，倡導(dǎo)“以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽”。

臨床上用李東垣的補(bǔ)中升陽法來治療抑郁癥患者，其辨證核心癥狀為：肌膚松軟、倦怠少氣、遲鈍乏力、納呆胃痞、舌胖邊有齒印。選方補(bǔ)中益氣湯、益氣聰明湯、升陽散火湯等進(jìn)行加減。李東垣用藥特色除了甘溫補(bǔ)中益氣外，還在于善用升麻、柴胡、羌活、防風(fēng)等諸多風(fēng)藥升陽解郁。筆者在抑郁癥的治療過程中，亦酌加柴胡、荊芥、薄荷、防風(fēng)等風(fēng)藥在組方當(dāng)中，起到升陽、疏肝、解郁、增效等作用。

2.3 溫腎扶陽法 人之陽氣根于腎，腎陽為一身陽氣之根本，張景岳謂之“五臟之陽氣非此不能發(fā)”；鄭欽安謂之“人生立命全在坎中一陽”。《傷寒論》中提到少陰病提綱：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”，正是腎中陽氣虧虛，溫煦、推動(dòng)、振奮無力的表現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)家提出腎陽虛是抑郁癥的核心病機(jī)，腎陽虛與抑郁癥下丘腦-垂體-腎上腺軸有著密切關(guān)系[5～6]，臨床上從溫腎扶陽入手治療抑郁癥。

臨床上此類患者的辨證要點(diǎn)為：腰膝酸軟畏冷、精神萎靡、性欲下降、脈沉細(xì)，尤其尺脈沉弱無力者，筆者多選用四逆湯或李可老中醫(yī)的溫氏奔豚湯加減。若不耐附子、肉桂溫補(bǔ)，可依王彥恒的經(jīng)驗(yàn)[6]，選用巴戟天、仙茅、淫羊藿、肉蓯蓉等助陽藥辛而不散、溫而不燥，不會(huì)因?yàn)殚L(zhǎng)期應(yīng)用而挑動(dòng)心火、胃火和肝陽而導(dǎo)致躁狂發(fā)作。若對(duì)于一部分臨床表現(xiàn)見思慮過多、煩躁、興奮、失眠等虛陽外越的患者，病人有可能是抑郁癥的混合狀態(tài)，臨證需隨證而施。不可一味追求潛鎮(zhèn)，如選用龍骨、牡蠣、珍珠母、黃連等藥，這些藥用之不當(dāng)，反而影響陽氣之生發(fā)，神機(jī)被遏，其病纏綿難愈。

抑郁癥的發(fā)生病因眾多，病機(jī)復(fù)雜，病情易反復(fù)波動(dòng)，遷延難愈，臨床圍繞著“陽氣失運(yùn)”病機(jī)，以溫運(yùn)陽氣為法，重新理解和認(rèn)識(shí)抑郁癥，可為臨床治療抑郁癥提供新思路，可以給臨床和科研帶來新的嘗試和突破口。