曹 俊，趙智強

南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210046

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,IBS)中以腹瀉型(IBS-D)最為多見。本病目前西藥治療效果欠佳，多項研究顯示，中醫(yī)藥對本病有較好的療效，且不良反應少［1］。趙智強主任醫(yī)師，博士研究生導師，國醫(yī)大師周仲英教授學術思想傳承人之一，南京中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學實驗研究中心主任，國家中醫(yī)藥管理局三級實驗室主任，國家自然科學基金項目評委，江蘇省中醫(yī)藥學會常務委員等。筆者跟師侍診多年，現(xiàn)將趙智強教授辨治本病的經(jīng)驗介紹如下：

1 病因分析

目前，西醫(yī)對IBS病因和發(fā)病機制的認識尚未完全明確［2］,已知的因素包括胃腸道動力和腸平滑肌功能障礙、精神心理異常、內(nèi)臟感覺異常、胃腸激素分泌異常、腦-腸軸學說、應激、腸道感染等。趙智強教授結合自身臨床經(jīng)驗，認為本病的中醫(yī)病因分如下幾種：

1.1 稟賦不足 《素問·臟氣法時論篇》云：“脾病

者……虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化?！毕忍觳蛔?，稟賦虛弱，或者素體脾胃虛弱，不能受納運化水谷，故水谷滯于腸間，均可發(fā)為泄瀉?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明，本病發(fā)病與基因有關，IBS患者存在家族聚集傾向，同卵雙胞胎IBS的患病率高于異卵雙胞胎［3］。國外有研究表明，既往有腸易激綜合征病史的雙親是下一代患腸易激綜合征的危險因素之一，具有不同程度腸易激綜合征癥狀的父母既可存在身心紊亂，又可能會遺傳給子女［4］。

1.2 飲食所致 《濟生方·宿食門》云：“若素稟怯弱，饑飽失時，或過餐五味,魚腥乳酪，強食生冷果菜，停蓄胃脘，遂成宿滯。輕則吞酸嘔惡，胸滿噎噫，或泄或痢；久則結聚，結為癥瘕,面黃羸瘦,此皆為宿食不消而主病焉。”飲食不節(jié)，損傷脾胃，或者恣食肥甘厚膩，濕熱內(nèi)盛，致使脾失健運，升降失調，清濁不分，發(fā)為泄瀉。現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，胃腸道有人體最大的黏膜淋巴組織，免疫系統(tǒng)把進入體內(nèi)的某種食物當成異?？乖?，產(chǎn)生食物特異性抗體IgE、IgG。這兩種抗體與食物顆粒形成免疫復合物，沉積在腸粘膜組織中，引起消化道組織發(fā)生過敏反應，誘發(fā)一系列消化道癥狀［5］。

1.3 情志不暢 《景岳全書·泄瀉》云：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時夾食致傷脾胃。”七情是人體應對外界所作出的一種生理反應，過度的情緒改變會影響人體正常的氣血運行。IBS患者多伴有精神異常，諸如焦慮、抑郁、緊張等。諸多情志問題，導致肝氣不暢，橫逆犯脾，脾胃失于運化，則為泄瀉?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明［6］，情感中樞和神經(jīng)內(nèi)分泌，腸神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)之間存在雙向通路，外在刺激與內(nèi)在信息通過神經(jīng)鏈接與高級神經(jīng)中樞相連，影響胃腸感覺、動力和分泌，內(nèi)臟活動也反作用于中樞痛感、情緒和行為區(qū)域。

1.4 病后體虛 此類患者病程較長，預后較差，常常伴有嚴重的心理障礙?；颊呔貌∈е?，從而損及脾胃，日久精微不足以補養(yǎng)先天之本，腎精虧虛，腎陽不足，命門火衰，不足以溫煦中焦脾，遂致本病?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明［7］，感染性腸炎是IBS最常見的易感因素。

2 病機與證候

2.1 主要病機 本病病機與脾失健運、肝脾不和及脾腎陽虛等因素有關，并與肝脾不和的關系最為密切。

2.1.1 脾失健運，清濁不分 脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾胃健運，運化有常，升降有司，清濁可別。若先天稟賦不足，素體脾胃虛弱，水谷受納而不佳，運化作而不強，清濁分而不全，或綿綿而痛，或漉漉有聲，泄瀉乃發(fā)。若平素恣食肥甘，飲食不節(jié)，升降失司，清氣不能騰達于上，濁陰不能順降于下，清濁不分，則 月 真脹瀉并作?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上,則生脹?！?/p>

2.1.2 肝郁克脾，清濁失別 肝為乙木，曲伸求達而惡抑郁，主疏泄。脾為己土，氤氳升降而惡濕阻，主運化。肝木不達，抑郁而克伐脾土，升降失司，清濁失別，泄瀉乃生?！夺t(yī)學求是》云：“木郁不達，風郁不達，風木沖擊而賊脾土，則痛于臍下?！鼻橹静凰?、精神抑郁，肝氣失和，橫逆克脾，或脾氣不運，土虛木乘，清濁失別而瀉泄，風水相搏而腹痛。

2.1.3 久病失治，火不暖土 《明醫(yī)雜著》云：“元氣虛弱，飲食難化，食多則腹內(nèi)不合，疼痛，泄瀉”脾腎二臟相互為用，脾為后天之本，得腎陽溫煦，則運化如常；腎為先天之本，賴脾之精微，始能充盈。若腎陽衰微，命門火衰，則火不暖土，中焦虛寒，脾胃失于運化，遂致本病。

2.2 證候診斷 本病證候診斷包括病性證素、病位證素及病態(tài)等。病性證素，通常是指病理因素，如氣虛、濕滯、陽虛、氣滯等；病位證素是指疾病發(fā)生的部位，包括五臟六腑、筋脈肉皮骨；病態(tài)是指疾病發(fā)生時機體的狀態(tài)，主要表現(xiàn)為臟腑功能受損狀態(tài)。

本病病性證素，可根據(jù)患者癥狀，運用朱文峰證候證素量表統(tǒng)一采集。常見有4種：如倦怠乏力、神疲、語聲低微，可辨為氣虛；大便有黏液、舌苔膩，可辨為濕滯；手足怕冷，脘腹冷感，喜熱飲，可辨為陽虛；脘腹脹滿，情志相關，可辨為氣滯。而陰虛、血虛、血瘀、痰濕等病性證素雖較少見，但也可見于本病之中，通過相關臨床癥狀進行辨別［8］。

本病病位在腸，主病之臟為脾，與肝腎有關。可通過臨床癥狀分析判斷相關臟腑的病位及功能損傷情況。

在臨床中，趙老師非常注重辨病與辨證相結合?；颊呔驮\時，常需要結合現(xiàn)代醫(yī)學檢查手段(如腸鏡)，對可疑IBS患者進行檢查，首先排除器質性疾病。特別是對大便習慣改變、有大腸癌家族病史、年齡≥40歲的患者來說，在辨病的基礎上進行治療，不僅可以保障患者療效，也可排除漏診隱患。辨證，即明確患者病情目前所處階段的主要矛盾，辨證準確，方可對癥用藥。

3 治法及用藥

3.1 治療大法 若脾失健運，則重在治脾，佐以疏肝；若肝郁克脾，則重在治肝，佐以運脾。治脾分為補脾和運脾，治肝分為疏肝、清肝、緩肝。若腎陽虧虛、火不暖土，則應補火暖土。此外，治療本病應當標本兼顧，在論治肝脾腎時，還需燥濕澀腸止瀉。

3.2 組方用藥 若脾失健運，可用參苓白術散加減。方中黨參、炒淮藥、制黃精等藥補脾；茯苓、炒白術、炒薏苡仁、陳皮等藥運脾。若肝郁克脾，則用痛瀉要方加減。選用制香附、柴胡等疏肝以行氣；若肝郁化火，則選用夏枯草、牡丹皮等清肝以降火；并用白芍、烏梅緩肝以止瀉。若腎陽虧虛，火不暖土，可選用四神丸加減。選用補骨脂、吳茱萸、肉豆蔻、五味子等溫補脾腎，收澀止瀉。以上方藥常常配合桃花湯，選擇赤石脂、石榴皮等共奏澀腸止瀉之效。

3.3 辨證加減 本病病機寥寥可數(shù)，然臨床癥狀千變?nèi)f化，組方用藥自然也應靈活應變，因人而變。仲景《傷寒論》云：“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”。若患者為過敏體質，可加用制僵蠶、防風、蒼耳草等藥物；若伴有失眠煩躁等不適，則應養(yǎng)心安神或重鎮(zhèn)安神，選用酸棗仁、合歡皮、茯神或煅龍骨牡蠣等；脘腹脹滿，納谷欠馨，則應理氣和胃消食，選用陳皮、砂仁、焦楂曲、雞內(nèi)金等；若脘部冷感，喜熱飲，應當溫中和胃，可選用吳茱萸、炮姜等藥；若久泄不止，可加用烏梅澀腸止瀉，并予葛根升清止瀉；若患者便質稀溏，其來如濺，可加用生槐花、防風疏風清腸、勝濕止瀉。

此外，中醫(yī)治病講究整體觀念，本病多數(shù)患者伴有情緒改變，或抑郁或焦慮，這些負面情緒嚴重影響了患者的生活質量。趙智強教授治療本病不僅注重解決患者生理不適，更注重患者的心理健康。筆者侍診時，趙智強教授常開導患者注意培養(yǎng)興趣愛好，轉移注意力，將患者引入健康積極向上的生活軌道中去，再配合藥物治療，通常都會有較為顯著的療效。

4 典型醫(yī)案［9］

案1 王某，女，64歲，江蘇省南京市郊縣農(nóng)民。2008年9月7日初診：腹痛即瀉，反復難愈，時達3年，經(jīng)某縣人民醫(yī)院查腸鏡無特殊異常發(fā)現(xiàn)，擬分診為“腸功能紊亂”“腸易激綜合征”?？淘\：痛瀉，大便日行3次，不成形，夾黏液，體乏無力，腹部灼熱。苔薄舌質淡紅，脈細。辨證：脾虛肝旺，腸腑傳導失司。治法：健脾助運，抑肝止瀉。藥物組成：制黃精15 g，炒淮山藥15 g，炒白術10 g，炒薏苡仁15 g，焦山楂，焦神曲各12 g，制雞內(nèi)金10 g，防風 10 g，烏梅 10 g，白芍 10 g 陳皮 10 g，香附 10 g，煨木香 10 g。7劑，1劑/d，水煎，分 2次溫服。9月14日二診，患者自訴腹痛已止，大便減少，日行1次，欠成形，有時呈水樣，體乏無力，手心灼熱，自汗。苔薄，舌質淡紅，脈小弦。繼續(xù)以原方加功勞葉15 g，炮姜6 g。7劑，1劑/d，水煎，分2次溫服。9月21日三診，患者自訴腹痛腹瀉均已告止，但大便質軟，欠成形，日行1次，體力明顯好轉，自汗少作，手心灼熱，小腹稍脹。苔薄舌質淡紅，脈小弦。初診方加用癟桃干10 g，十大功勞葉15 g，炮姜6 g。7劑，1劑/d，水煎，分2次溫服。

9月28日四診，患者自訴大便正常，日行一次，腹痛未作，自汗與手心灼熱也除。

按 本病案患者腸鏡檢查未見特殊異常，可先行排除器質性病變。結合患者癥狀，當辨證為肝旺脾虛，肝木乘侮，腸腑傳導失司。治法上，著重健脾止瀉，并配伍抑肝之品，力求治病以求本。經(jīng)過二診至三診時，患者腹痛腹瀉均已告止，加用炮姜溫中暖脾，加強止瀉。至四診時，患者大便已正常。繼續(xù)服用原方鞏固治療。

案2 吳某，男，51歲，江蘇省高淳縣某廠工人。2006年12月31日初診。恙起膽囊術后，大便日行7～8次，量少質稀，后重、腹脹即作，食油脂后加劇，面色少華，腰酸易乏。苔薄，舌質淡紅，脈濡細。辨證：中虛不足，肝木乘侮，腸腑傳導不利。治法：培中疏肝，健脾澀腸止瀉。藥物組成：柴胡5 g，香附 10 g，煨木香 10 g，白芍 10 g，炮姜 6 g，防風10 g，烏梅 10 g，炒薏苡仁 15 g，炒淮山藥 15 g，炒白術10g，石榴皮12g，煨益智仁12g，焦山楂12 g，焦神曲12 g。7劑，1劑/d，水煎，分兩次溫服。二診，便次減少，余無特殊。故原方繼服。

三診至五診時，大便減至日行3次，基本成型，矢氣多。處方：初診方，加赤石脂12 g，茯苓12 g，陳皮10 g。7劑，1劑/d，水煎，分2次溫服。

六診至七診，患者大便日行1次，成形。

按 本案系中虛不足，加之肝木乘侮，導致腸腑傳導不利，因伴食油脂后加劇，面色少華等，故病機重點在脾虛。治療上，圍繞止瀉，以培中健脾為主，結合溫中、澀腸、疏肝等，多法并舉。在復診時，又加入赤石脂、茯苓、陳皮等溫腎澀腸、燥濕行氣之品，意在從不同角度，進一步鞏固療效。

參考文獻

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［2］談晶晶,韓樹堂.腸易激綜合征病因學研究進展［J］.世界中西醫(yī)結合雜志,2011,6(5):443-444.

［3］Bengtson MB,Raining T,Vatn MH,et al.Irritable bowel syndrome in twins:genes and environment［J］.Gut，2006，55(12):1754-1759.

［4］Kanazawa M,Endo Y,Whitehead WE,et al.Patients and no consulters with irritable bwoel syndrome reporting a parental history of bowel problems have more impaired psychological distress［J］.Dig Dis Sci,2004,49(6):1046-1053.

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［7］桑玉爾,孫超,李定國.腸易激綜合征與炎癥性腸?。跩］.國際消化病雜志,2006,26(6):384-387.

［8］盧友琪.腸易激綜合征的中醫(yī)證素及辨治研究［D］.南京：南京中醫(yī)藥大學,2016.

［9］趙智強.200例疑難病癥診治實錄［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社,2013:112-113.