李淑玲，康開(kāi)彪，葉丙霖 指導(dǎo)：劉國(guó)安

1甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2甘肅省中醫(yī)藥研究院

劉國(guó)安教授是中西醫(yī)結(jié)合專(zhuān)業(yè)主任醫(yī)師，享受?chē)?guó)務(wù)院特殊津貼專(zhuān)家，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院師承博士生導(dǎo)師，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，甘肅省名中醫(yī)，從事臨床工作近50年。劉國(guó)安教授勤閱經(jīng)典并結(jié)合多年自身臨床經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)老年人特質(zhì)及發(fā)病特點(diǎn)，運(yùn)用通補(bǔ)理論遣方用藥治療老年高血壓病，效果顯著。筆者有幸侍診于側(cè)，獲益匪淺，現(xiàn)將劉老師治療老年高血壓病(眩暈病)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1 老年高血壓病(眩暈病)發(fā)病機(jī)制

老年高血壓病發(fā)病機(jī)制多與氣血失調(diào)相關(guān)，加之年老體衰，氣血不足，故瘀證并生，表現(xiàn)為標(biāo)實(shí)。瘀證之形成與氣血失調(diào)關(guān)系最密切［1］?！夺t(yī)學(xué)正傳·氣血》曰：“人之一身，皆氣血之所循行，氣非血不和，血非氣不運(yùn)。”說(shuō)明了氣血之間的密切關(guān)系，兩者相互的轉(zhuǎn)化與依存在人體中的重要作用。《景岳全書(shū)》云：“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛則不滯，虛則無(wú)有不滯者”，故老年人雖多表現(xiàn)瘀證，其本質(zhì)為虛，因虛而無(wú)法推動(dòng)血液的正常流轉(zhuǎn)貫通而發(fā)瘀證。《靈樞·經(jīng)脈》篇中描述經(jīng)脈可以決定人體生死，調(diào)理機(jī)體的虛實(shí)，不可不通?！额?lèi)證治裁·眩暈》言：“良由肝膽乃風(fēng)木之臟，相火內(nèi)寄，其性主動(dòng)主升；或由身心過(guò)動(dòng)，或由情志抑郁，或由地氣上騰，或由冬藏不密，或由高年腎氣已衰，水不涵木，以致目昏耳鳴，震眩不定。”［2］所以劉國(guó)安教授認(rèn)為，眩暈除與“肝”有關(guān)外，與氣、血以及經(jīng)脈的關(guān)系也很密切。故老年高血壓的發(fā)病主要為氣虛血瘀，脈道瘀阻，情志失調(diào)所致。

2指導(dǎo)理論——通補(bǔ)思想

清代王清任強(qiáng)調(diào)治病之重點(diǎn)，在于理解氣血之間的相互關(guān)系，提出了氣行則血行的理論［3］。其中“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀?！眲?guó)安教授認(rèn)為，這是造成老年人以瘀為特點(diǎn)體質(zhì)的重要原因。劉國(guó)安教授認(rèn)為，隨著年齡增長(zhǎng)，老年人的臟腑功能均出現(xiàn)衰退狀態(tài)，出現(xiàn)陰陽(yáng)失調(diào)、氣血漸衰、五臟偏虛等特征，故老年人患病特點(diǎn)以虛為本，以實(shí)為標(biāo)，治療上以扶正祛邪，通補(bǔ)結(jié)合為主，方能活氣血之源，通氣血流通之場(chǎng)所。

通補(bǔ)思想的理論來(lái)源于祖國(guó)醫(yī)學(xué)之天人合一的整體理論把握生命規(guī)律；人體之陰陽(yáng)平衡——?jiǎng)討B(tài)的辨證治療；以及《黃帝內(nèi)經(jīng)》中侯之所始，道之所生——從功能概括生命的本質(zhì)。該理論的中心思想為寓通于補(bǔ)，寓補(bǔ)于通，通補(bǔ)結(jié)合，正邪相兼。其思想具體應(yīng)用于臨床表現(xiàn)為：用于老年人之方劑，補(bǔ)藥中必兼有通透或疏泄之藥物，以免留邪深陷。劉國(guó)安教授認(rèn)為，老年高血壓病患者多病程較長(zhǎng)，病勢(shì)綿延，氣血不通，正氣消殘，陰陽(yáng)兩虛，治療應(yīng)注重調(diào)整人體陰陽(yáng)平衡。

3 老年高血壓病(眩暈病)治療思路

3.1 調(diào)衡陰陽(yáng) 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰：“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也”；《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論篇》曰：“陰陽(yáng)者，數(shù)之可十，推之可百，數(shù)之可千，推之可萬(wàn)，萬(wàn)之大不可勝數(shù)，然其要一也?！闭f(shuō)明世界萬(wàn)物的變化都是陰陽(yáng)矛盾的體現(xiàn)，“陰平陽(yáng)秘”是健康的標(biāo)準(zhǔn)，《素問(wèn)·至真要大論篇》：“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期”，是說(shuō)明治療的根本方法是協(xié)調(diào)陰陽(yáng)，目的是恢復(fù)陰陽(yáng)的和諧，以達(dá)到陰陽(yáng)、氣血的動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。

3.2 調(diào)理氣血 《靈樞·本藏》篇曰：“人之血?dú)饩裾?，所以奉生而周于性命者”《素?wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰：“人之所有者，血與氣耳?！薄叭酥猩?，全賴于氣”。說(shuō)明人體的氣血精神是生命活動(dòng)生生不息的根本，無(wú)此則生命停息。血屬陰，氣屬陽(yáng)，兩者之間協(xié)調(diào)平衡，是人體健康的標(biāo)志，反之“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”，元代危亦林曰：“血?dú)忭槃t周流一身，脈息和而諸疾不作，血?dú)饽鎰t運(yùn)動(dòng)滯澀，脈息亂而百病叢生”［4］。故“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平”是治病的總則。而眩暈古代醫(yī)者認(rèn)為“無(wú)虛不能作眩”(明代張景岳)“血瘀致?！?明代虞摶)，老年人體質(zhì)以虛和瘀為主。故劉國(guó)安教授提出：“虛”“瘀”為本病的關(guān)鍵病機(jī)基礎(chǔ)，“補(bǔ)虛”和“祛瘀”的治法是立方的基礎(chǔ)。老年患者多為多臟發(fā)病，易于傳變，但多以虛為本，以瘀是標(biāo)，故應(yīng)標(biāo)本兼顧，治本為主，輔以治標(biāo)。

3.3 通補(bǔ)結(jié)合，臟腑分治 劉國(guó)安教授認(rèn)為，根據(jù)五臟滿而不能實(shí)，六腑者實(shí)而不能滿的特點(diǎn)，治療老年高血壓病時(shí)應(yīng)以守補(bǔ)和通補(bǔ)為主，分治五臟之病。劉國(guó)安教授認(rèn)為，老年患者之五臟虛多表現(xiàn)為心虛、脾臟、腎虛；六腑之病多為膽、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱之通傳功能的減弱，但治療六腑之病切記不可妄用大開(kāi)大瀉之藥，以免挫傷正氣，加重虛癥。故在臨床用藥中使用黃芪、當(dāng)歸、川牛膝等以溫補(bǔ)氣血，潤(rùn)養(yǎng)臟腑，恢復(fù)臟腑功能。清代程文囿輯《醫(yī)述》中指出通補(bǔ)方法：肝以散為補(bǔ)，心腎以收為補(bǔ)，脾以燥為補(bǔ)，肺以潤(rùn)為補(bǔ)，腸胃以通為補(bǔ)［4］。以大黃為補(bǔ)劑者，腸胃閉結(jié)，氣行也［5］。

通法有廣義、狹義之別。狹義通法一般指消食導(dǎo)滯、通利二便等。老年人正氣虛衰，臟腑功能低下，五臟之宣發(fā)氣化功能不良，導(dǎo)致津液的輸布與排泄障礙，以致痰濁、瘀血內(nèi)阻，進(jìn)一步影響他臟。故劉國(guó)安教授在治療中在補(bǔ)益的同時(shí)，常加川芎、地龍、水蛭、天麻等藥物，以搜經(jīng)通脈，打通氣血來(lái)往之通道，使邪去而正復(fù)。葉天士提出了“凡病宜通”的治療思想，指出“大凡經(jīng)脈六腑之病，總以宣通為是，六氣客邪，可通可泄”。故凡能祛除病邪，消除氣血津液運(yùn)行阻滯，協(xié)調(diào)臟腑功能的方法都屬?gòu)V義通法范疇［6］。清代高士宗在《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌分兄赋觯骸罢{(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無(wú)非通之之法也，若必以下泄為通則妄矣”。老年人機(jī)體相對(duì)處于正氣偏虛的失衡狀態(tài)，體質(zhì)特點(diǎn)為虛和瘀，病癥多為虛實(shí)夾雜并非單一病證。劉國(guó)安教授認(rèn)為老年人之虛以陽(yáng)虛、氣虛、血虛、五臟偏虛為主；瘀以瘀血、痰濁、氣滯、寒凝為主［7］。《醫(yī)學(xué)入門(mén)》曰：“人知補(bǔ)之為補(bǔ)，而不知瀉之為補(bǔ)；知瀉之為瀉，而不知補(bǔ)之為瀉。故補(bǔ)血以益營(yíng)，非順氣則血凝；補(bǔ)氣以助衛(wèi)，非活血?jiǎng)t氣滯”［8］。故治療老年病時(shí)，遣方用藥應(yīng)靈活掌握補(bǔ)益藥和通補(bǔ)藥的相互作用，注重滋補(bǔ)和通達(dá)藥物相互平衡，以期補(bǔ)虛為主，兼以化通，通補(bǔ)兼施，補(bǔ)中求通，通中寓補(bǔ)，即“疏補(bǔ)”而非“呆補(bǔ)”。

3.4 抓住主證加減用藥 正確認(rèn)識(shí)病證的共性和個(gè)性，辨病與動(dòng)態(tài)辨證相結(jié)合。病情處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)是主要矛盾，各證型是動(dòng)態(tài)變化的次要矛盾，例如：眩暈病證，從發(fā)病始到終其病是不變的，而其證型初期可能為風(fēng)火上擾，后火為陽(yáng)邪故致陰虛陽(yáng)亢，久病則致中氣不足及腎精虧虛。這就要求我們?cè)谂R床治療中以主要病機(jī)為要，兼加變化之方藥，分清疾病的主次，才能更好的辨證施治，治病求本，消除兼證。

4 典型醫(yī)案

周某，男，68歲。初診日期：2016年6月10日。主訴：頭暈、頭痛、乏力伴失眠1月余，加重2天?，F(xiàn)病史：患者自訴于1年前在體檢中發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高達(dá)：156/96 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），在社區(qū)門(mén)診被診斷為：高血壓病。給予：苯磺酸氨地平片5 mg，口服，1次/d。之后患者血壓控制良好，近1月來(lái)，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭痛及失眠癥狀，未予重視，2天前自覺(jué)上述癥狀加重，遂至甘肅省中醫(yī)院就診。既往史：有腔隙性腦梗死病史。查體：血壓158/92 mmHg，心肺(-)，無(wú)其他陽(yáng)性體征。舌脈：舌質(zhì)黯苔白稍膩，舌底靜脈曲張，脈細(xì)澀。西醫(yī)診斷：高血壓病1級(jí)(中危)，證屬：氣虛血瘀。處方：黃芪 30g，當(dāng)歸 20g，川芎 10g，地龍 10g，水蛭10g，天麻10g，川牛膝30g，葛根30g，三七粉3 g(沖服)，夜交藤 30 g，合歡皮 30 g，酸棗仁 30 g。上藥3劑，1劑/d，水煎分服。

二診日期：2016年6月13日?；颊咦栽V服藥3劑后，頭暈、頭痛及失眠癥狀明顯減輕，測(cè)血壓示：136/80 mmHg。原方減酸棗仁30 g，夜交藤30 g后繼續(xù)服用。服10劑后患者上述頭暈、頭痛及失眠癥狀消失，乏力明顯減輕。囑患者：以上方減夜交藤、合歡皮、酸棗仁后打粉每日服用5 g。

三診日期：2016年9月10日?；颊咦栽V諸癥全消，血壓正常，諸癥悉除。查體：舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈無(wú)細(xì)澀之像。

按：方中黃芪乃補(bǔ)氣之圣藥，當(dāng)歸可生血，但血藥生血其功緩，氣藥生血其功速，兩者相用可使有形之血得無(wú)形之氣以生之，則血得氣而速生［9］，劉國(guó)安教授所言之寓補(bǔ)于通正是此法，黃芪、當(dāng)歸共為君。黃芪之補(bǔ)氣之功得川芎之行氣之力以加強(qiáng)血行功能，防扶正后氣機(jī)瘀滯，反添脹滿，相互為用，相輔相成，補(bǔ)而不滯，故祛瘀亦為補(bǔ)虛；天麻上行腦，以定眩暈，補(bǔ)益氣血以充沛機(jī)體活力之源，通絡(luò)祛瘀以清通脈道，行氣活血使氣血運(yùn)達(dá)全身；三七粉活血化瘀以祛邪扶正，通補(bǔ)兼施防邪滯留，3藥為臣藥。夜交藤、合歡皮、酸棗仁養(yǎng)心安神，共為佐藥。血喜動(dòng)而惡靜，故加用水蛭、地龍、葛根、川牛膝以加強(qiáng)活血祛瘀，通絡(luò)搜剔，通利血絡(luò)，開(kāi)啟孔道，使瘀消脈通，精血流通，4藥合用，能引諸藥直達(dá)病所，共為使藥［10-12］。全方合用其效通補(bǔ)兼施，補(bǔ)而不滯。

5 討論

對(duì)于老年高血壓病的治療，劉老師認(rèn)為先天稟賦不足，后天精微物質(zhì)缺乏是氣血不足的主要病因。老年人因年老體衰、素體體虛或因內(nèi)傷積損、勞欲過(guò)度，飲食不節(jié)而損傷脾胃之氣，水谷精華吸收不良而氣血兩虛加重。氣的推動(dòng)和溫煦功能減退，氣虛致推動(dòng)無(wú)力，血行不暢，亦可致機(jī)體內(nèi)精微物質(zhì)不能及時(shí)輸送，停而為瘀。故老年人眩暈病是以“氣虛血瘀”為病理基礎(chǔ)，“因虛致瘀”是眩暈病根本原因，痰瘀痹阻是眩暈病的主要矛盾，血瘀證貫穿疾病始終。虛、痰、瘀三者為眩暈的核心，在臨床治療中應(yīng)抓住這三點(diǎn)，用藥中虛實(shí)相兼治療，務(wù)必有行走通達(dá)之品調(diào)活全方。

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