董麗琴，王小平，蔡惠群，王 群

(上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071)

慢性難愈性創(chuàng)面，俗稱潰瘍，指無法通過正常有序、及時的修復過程達到解剖和功能上完整狀態(tài)的創(chuàng)面[1]。臨床上將其定義為局部皮膚或皮下組織受損，并伴有各種原因刺激所致的局限性缺損、潰爛，經(jīng)1個月以上治療尚未愈合，且無愈合傾向的創(chuàng)面[2]。近年來，隨著生活環(huán)境和生活習慣的改變，各種慢性病增加，慢性皮膚潰瘍的發(fā)病率也隨之上升。臨床常見的有糖尿病足潰瘍、靜脈淤積性潰瘍、壓瘡以及創(chuàng)傷性、感染性、神經(jīng)源性等皮膚損害。由于原發(fā)疾病復雜,組織缺損較深,創(chuàng)周營養(yǎng)不良，皮膚潰瘍往往遷延難愈、反復發(fā)作或有癌變風險，給患者帶來極大的經(jīng)濟和心理負擔。作為外科常見的臨床難題，西醫(yī)治療主要是局部清創(chuàng)、手術(shù)修復、抗感染及營養(yǎng)支持等，中醫(yī)外治法治療慢性皮膚潰瘍有獨特的優(yōu)勢，可為創(chuàng)面創(chuàng)造一種有利于修復的局部環(huán)境，提高機體及組織本身的愈合能力。但中藥作用機制尚不清楚，基于創(chuàng)面愈合炎癥期、增生期和組織重塑期的連續(xù)動態(tài)生理過程，創(chuàng)面愈合涉及多種細胞、細胞因子和胞外基質(zhì)等成分，任何一個階段被阻滯都會引起創(chuàng)面不愈合形成慢性潰瘍。近年來，中醫(yī)治療尤其是中醫(yī)外治促進慢性創(chuàng)面愈合機制的研究不斷深入，本文從多種生長因子、細胞、酶類以及信號傳導通路等方面探索了中藥作用靶點和創(chuàng)面愈合機制?，F(xiàn)綜述如下。

1 促進創(chuàng)面生長因子的表達

生長因子是指存在于生物體內(nèi)，對生物的生長、發(fā)育具有廣泛調(diào)節(jié)作用的活性蛋白質(zhì)或多肽類物質(zhì)[3]。與創(chuàng)面修復有關(guān)的生長因子主要有血小板衍生生長因子(PDGF)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、表皮生長因子(EGF)、成纖維細胞生長因子(FGF)、胰島素樣生長因子(IGF)、轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)等。

PDGF具有很強的炎性細胞趨化活性，可刺激成纖維細胞和血管內(nèi)皮細胞等間質(zhì)細胞生長，促進細胞產(chǎn)物和膠原合成增多，參與肉芽組織的形成，促進創(chuàng)面愈合，還可促使 VEGF 轉(zhuǎn)錄和分泌，從而誘導血管生成[4-5]。李浩等[6]研究濕潤燒傷膏對大鼠深Ⅱ度燙傷創(chuàng)面的作用機制，結(jié)合其臨床經(jīng)驗，推斷PDGF、EGF可能是濕潤燒傷膏在創(chuàng)面愈合中發(fā)揮作用的兩種重要介質(zhì)，通過刺激PDGF的表達，促進肉芽組織增生，促進EGF的表達來加速創(chuàng)面上皮化進程，從而防止創(chuàng)面加深，促進創(chuàng)面愈合。

VEGF是血管內(nèi)皮細胞的特異性有絲分裂刺激因子，能特異性地作用于血管內(nèi)皮細胞，刺激其分裂、遷移、增殖，促進新生血管的形成，而新血管的形成是損傷修復的重要環(huán)節(jié)，有助于創(chuàng)面愈合[7]。黃高敏等[8]用益氣化瘀方干預糖尿病大鼠潰瘍愈合，發(fā)現(xiàn)益氣化瘀組術(shù)后3，7，14 d創(chuàng)面愈合率，VEGF和VEGFR光密度值，以及微血管密度均高于模型組，提示益氣化瘀方能夠增加VEGF和VEGFR的分泌，增加局部微血管密度，改善創(chuàng)面血流，促進潰瘍愈合。

EGF廣泛存在于許多組織中，在創(chuàng)面愈合過程中對上皮細胞生長起起主導作用，參與調(diào)節(jié)細胞的分化、遷移和增殖，對炎性細胞和成纖維細胞具有顯著的趨化作用，從而改善創(chuàng)面微環(huán)境，促進創(chuàng)面愈合[9]。馬拴全等[10]采用手術(shù)方法制備背部感染潰瘍大鼠模型，觀察自制創(chuàng)愈膏在不同時間點創(chuàng)面肉芽組織中對EGF含量表達的影響，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)愈膏能增加早、中期大鼠創(chuàng)面肉芽組織中EGF的含量，且維持較長時間的高濃度，證實創(chuàng)愈膏能促使內(nèi)源性EGF增多，使創(chuàng)面提早出現(xiàn)愈合趨勢。

2 創(chuàng)面修復相關(guān)細胞

創(chuàng)面的形成都伴隨不同程度的細胞變性壞死以及組織損傷，細胞和組織修復必須通過細胞和細胞基質(zhì)的增殖來完成。有研究表明，成纖維細胞在創(chuàng)面修復過程中發(fā)揮著重要作用，在創(chuàng)傷后4～5 d，成纖維細胞以有絲分裂的方式大量增殖，合成和分泌大量的膠原纖維和基質(zhì)成分，與新生毛細血管等共同形成肉芽組織填補傷口，在修復后期，通過分泌膠原酶參與修復后組織的重建[11]。高彤等[12]研究解毒洗藥對糖尿病大鼠成纖維細胞生長的影響，運用 HE 染色切片觀察成纖維細胞的生長情況和數(shù)量，發(fā)現(xiàn)傷后第7 天，HE 染色切片見成纖維細胞數(shù)量多、生長活躍，成纖維細胞數(shù)、毛細血管胚芽數(shù)明顯高于對照組，說明解毒洗藥促進糖尿病潰瘍創(chuàng)面愈合機制可能與成纖維細胞增殖有關(guān)。林朔等[13]用生肌象皮膏水提取物作用于體外培養(yǎng)的鼠成纖維細胞株，發(fā)現(xiàn)其對細胞增殖和膠原分泌作用顯著，從而有效促進創(chuàng)面愈合。

3 基質(zhì)金屬蛋白酶及其抑制劑

在創(chuàng)面愈合中，基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)主要參與細胞外基質(zhì)尤其是膠原蛋白的降解，其抑制劑(TIMPs)能特異性抑制MMPs的活性，兩者的動態(tài)平衡對創(chuàng)面愈合及組織重塑起著關(guān)鍵作用。王一飛等[14-15]采用不同配伍比例的生肌化瘀方干預糖尿病潰瘍模型大鼠，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面愈合早期，生肌化瘀3號方(生肌方和化瘀方按1∶2的比例配伍)可明顯下調(diào)MMP3和MMP8的表達，上調(diào)TIMP1的表達，減少膠原蛋白的降解，促進創(chuàng)面愈合。在創(chuàng)面愈合后期，生肌化瘀2號方(生肌方和化瘀方按1∶1的比例配伍)可上調(diào)MMP3和MMP13的表達，并下調(diào)TIMP1的表達，促進膠原蛋白降解，抑制瘢痕形成。許巖磊等[16]研究發(fā)現(xiàn)，瘡靈液能顯著抑制創(chuàng)面肉芽組織MMP1、MMP2及MMP9表達，以MMP9最為顯著。MMP1在創(chuàng)面愈合后期的高表達可能影響表皮基底膜和肉芽組織的重建；MMP2可降解血管基底膜，參與新生血管的形成；MMP9能降解基底膜和細胞外基質(zhì)成分，提示瘡靈液可以降低創(chuàng)面MMPs分泌，有利于慢性創(chuàng)面愈合。

4 相關(guān)信號傳導通路研究

細胞內(nèi)存在多種控制基因表達的信號傳導通路，多條通路又交織成復雜的信號轉(zhuǎn)導網(wǎng)絡(luò)，創(chuàng)面愈合是涉及多種調(diào)控因素的生理過程，而這些調(diào)控因素往往是參與構(gòu)成信號通路的重要環(huán)節(jié)。所以信號傳導通路的研究可以從多靶點、多層次系統(tǒng)地探索中醫(yī)藥促進慢性創(chuàng)面愈合的機制。

絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)是多種細胞因子向核內(nèi)傳遞信號的共同途徑，p38MAPK作為創(chuàng)面修復的熱點通路，對創(chuàng)面愈合及炎癥反應的調(diào)控起關(guān)鍵作用。向延衛(wèi)等[17]研究發(fā)現(xiàn)祛瘀生肌中藥可調(diào)控 MAKP 通路進而促進糖尿病潰瘍創(chuàng)面愈合，其作用機制可能與上調(diào)調(diào)節(jié)成纖維細胞生長的p38以及p38的下游基因p53，下調(diào) MAPK的負調(diào)控因子MKP，以及下調(diào)促進細胞凋亡的JNK 等相關(guān)調(diào)節(jié)因子的表達，對糖尿病潰瘍愈合發(fā)揮重要作用。吳起等[18]通過研究發(fā)現(xiàn)，大鼠燙傷后 p38MAPK 的表達明顯增加，其信號通路被迅速激活，活化的p38MAPK通過介導VEGF的合成，促進了創(chuàng)面新生毛細血管和肉芽組織的形成以及創(chuàng)面愈合。

Wnt 信號通路是一條高保守的信號傳導通路，由 Wnt 蛋白及其受體、調(diào)節(jié)蛋白等組成，對細胞增殖、凋亡、分化等過程有重要調(diào)節(jié)作用。Wnt信號通路與創(chuàng)面修復密切相關(guān)，主要涉及炎性細胞、成纖維細胞、干細胞等相關(guān)細胞增殖、遷移和上皮化活動，血管新生、表皮新生與毛囊再生等諸多方面[19]。其中最經(jīng)典的是Wnt/β-catenin 通路，趙亞男等[20]通過實驗研究發(fā)現(xiàn)，β-catenin 在糖尿病潰瘍大鼠創(chuàng)面組織中呈現(xiàn)出低水平表達，同時Wnt 信號通路的激活因子Rspo 蛋白呈現(xiàn)低表達，而Wnt信號通路的負性調(diào)控因子GSK-3β表達高于對照組，從而提示W(wǎng)nt/β-catenin 通路的下調(diào)有可能導致了糖尿病潰瘍的難愈，為臨床治療糖尿病潰瘍提供了新的思路。

徐杰男等[21]從晚期糖基化終末產(chǎn)物AGEs/糖基化終末產(chǎn)物受體RAGE/NF-κB信號通路探討益氣化瘀方促進糖尿病難愈潰瘍血管新生的作用機制，發(fā)現(xiàn)在糖尿病皮膚組織中，AGEs/RAGE/NF-κB高表達是導致創(chuàng)面血管新生障礙的重要機制之一，但臨床尚缺乏抗AGEs 的治療藥物，益氣化瘀方可以減少糖尿病大鼠創(chuàng)面肉芽組織AGEs的蓄積及其受體RAGE的表達，從而阻斷 NF-κB 信號通路的激活，使組織細胞合成和分泌VEGF、NO增加，從而促進糖尿病性難愈創(chuàng)面血管新生，加速創(chuàng)面修復愈合。

張臻等[22]從轉(zhuǎn)化生長因TGF-β/激活素受體樣激酶ALK5/Smad 蛋白2/3通路探討益氣化瘀法中藥對糖尿病大鼠肉芽增生期創(chuàng)面的影響，研究發(fā)現(xiàn)糖尿病創(chuàng)面難以愈合及瘢痕形成的機制可能與 ALK5/Smad2/3 通路有關(guān)，益氣化瘀中藥可以通過抑制 ALK5/Smad2/3 通路，加速創(chuàng)面愈合，減少瘢痕形成。郭明峰[23]研究粒細胞巨噬細胞刺激因子GM-CSF對JNK 信號通路的作用及對大鼠創(chuàng)面愈合的影響，結(jié)果表明治療組大鼠創(chuàng)面 p-JNK 表達量顯著升高，且GM-CSF 含量明顯高于對照組，提示GM-CSF可以顯著促進創(chuàng)面愈合，其機制可能與JNK信號通路激活有關(guān)。

5 小 結(jié)

慢性皮膚潰瘍屬中醫(yī)“頑瘡”“臁瘡”“席瘡”范疇，其病因多為正氣虧虛，臟腑失調(diào)，氣血經(jīng)絡(luò)瘀滯加之六淫邪毒和特殊之毒侵犯，導致頑瘡久治不愈。中醫(yī)治療尤其是中醫(yī)外治法強調(diào)去腐生肌，對慢性創(chuàng)面愈合有獨特的優(yōu)勢。隨著生活環(huán)境和生活習慣的改變，各種慢性病增加，慢性皮膚潰瘍的發(fā)病率也隨之上升。因此在提高臨床療效的同時，相關(guān)實驗研究也逐漸開展，從宏觀到微觀，在細胞、分子以及經(jīng)典信號通路等方面探索中醫(yī)藥促進慢性創(chuàng)面愈合的機制，表明中醫(yī)藥治療能調(diào)節(jié)免疫功能，改善局部血液循環(huán)，促進組織再生，從而加速創(chuàng)面愈合。慢性創(chuàng)面愈合機制復雜，目前尚未完全闡明，西醫(yī)生長因子和干細胞技術(shù)的運用是創(chuàng)面治療的一大進展，但中醫(yī)藥促進慢性創(chuàng)面愈合的研究尚無重大突破，雖研究藥物繁多，但多是在現(xiàn)有研究基礎(chǔ)上驗證其可能相關(guān)的某種機制，且中藥復方成分復雜，有效成分不明確，今后的研究應根據(jù)創(chuàng)面不同類型及創(chuàng)面愈合的不同階段，結(jié)合中醫(yī)理論和辨證論治，探索具有明確作用靶點及確切作用機制的中藥制劑，并能真正在臨床推廣運用。

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