鐘健 ，劉芳紅 ，朱作銀 ，朱建華 ，王婷 ，伍耿青 ，周愛華

(1.江西省贛州市南康區(qū)中醫(yī)院，贛州 341000；2.贛州市南康區(qū)第一人民醫(yī)院，贛州 341000；3.贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，贛州341000)

腎臟和輸尿管結(jié)石是泌尿外科最常見疾病之一。結(jié)石以單側(cè)發(fā)病為主，常常是腎盂腎盞結(jié)石合并輸尿管結(jié)石，多伴有腎盂和輸尿管擴張、積水，患側(cè)腎功能不全。對于輸尿管結(jié)石合并腎結(jié)石這一類臨床復雜泌尿系結(jié)石患者，如何通過一次性手術取凈輸尿管結(jié)石及同側(cè)腎結(jié)石，是泌尿外科一直在探索的問題。經(jīng)皮腎鏡（PCNL）、輸尿管軟鏡和腹腔鏡切開取石都是復雜性上尿路結(jié)石的常用術式，各有其優(yōu)缺點[1]。本研究擬將腹腔鏡輸尿管切開取石術和輸尿管軟鏡取石術聯(lián)合起來，應用于輸尿管上段結(jié)石伴同側(cè)腎結(jié)石的治療，取得較好臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2016年6月-2017年12月，選取輸尿管上段結(jié)石伴同側(cè)腎結(jié)石患者共17例進行手術，除外對側(cè)腎結(jié)石或腎功能不全。其中男11例，女 6 例，年齡 26-58 歲，平均（33.6±2.4）歲。 主訴患側(cè)腰痛10例，體檢發(fā)現(xiàn)或腰痛不明顯7例，病程7d-36月，平均（3.5±1.3）個月。所有患者術前完善泌尿系超聲、靜脈尿路造影、上腹部CT等?？茩z查，確診輸尿管結(jié)石合并同側(cè)腎內(nèi)結(jié)石。輸尿管結(jié)石直徑 0.8-2.3cm，平均（1.6±0.4）cm；同側(cè)腎結(jié)石 0.8-3.1cm，平均（1.4±0.5）cm。輸尿管結(jié)石均位于上段，為單枚，合并同側(cè)腎結(jié)石1-12枚。11例尿分析檢查提示感染，3例術前1周內(nèi)因結(jié)石感染出現(xiàn)發(fā)熱，術前先給予抗感染治療。

1.2 治療方法 所有患者采用后腹腔鏡切開聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石取石手術。全身麻醉，患者取患側(cè)在上的側(cè)臥體位，采用后腹腔入路。在腋后線12肋緣下約1cm處橫行切開皮膚及皮下約2cm，以血管鉗鈍性撐開肌層和腰背筋膜，以食指伸入患者腹膜后間隙并稍作分離，再將自制氣囊置入其中，充氣 500～600ml，保留 5～6min 后放出，取腋中線距髂嵴上緣1.5cm處作為第二穿刺點，置10mm的穿刺套管，第十二肋緣下2.0cm和腋前線交界處作為第三穿刺點，置5mm穿刺套管。以超聲刀游離出結(jié)石所在位置輸尿管，在結(jié)石嵌頓部位上方縱行切開輸尿管，放出腎內(nèi)積水，取出輸尿管結(jié)石。腹腔鏡改從第一通道置入，在腹腔鏡監(jiān)視下，經(jīng)腹腔鏡第二通道套管內(nèi)置入輸尿管軟鏡鏡鞘，直至進入輸尿管切口并進入患側(cè)腎盂內(nèi)，從軟鏡鞘內(nèi)置入軟鏡，檢查患者腎盂腎盞，對照靜脈尿路造影片和CT片，尋及腎內(nèi)結(jié)石，用輸尿管軟鏡套石籃取出或者以鈥激光碎石之后再用套石籃取出結(jié)石。結(jié)石取完之后退出輸尿管軟鏡，經(jīng)輸尿管切口放置雙J管，4-0可吸收線縫合輸尿管切口。輸尿管結(jié)石裝袋后取出，腹膜后放置引流管，縫合各穿刺通道，結(jié)束手術。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術。手術時間：腹腔鏡輸尿管切開取石 26-55min，平均（34.8±6.3）min，輸尿管軟鏡下碎石取石15-40min，平均 （32.5±5.1）min；出血量 20-205ml，平均（54.3±6.5）ml；術后第2d復查KUB，16例患者腎、輸尿管結(jié)石全部取盡，1例腎內(nèi)結(jié)石殘留1枚，結(jié)石清除率94.1%。術后當天 VAS評分 3-8分，平均（5.2±1.3）分；術后 1d VAS 評分 2-7分，平均（3.3±1.2）分。 術后 5-6d 拔除導尿管。術后無尿外滲、尿漏發(fā)生，無發(fā)熱及繼發(fā)出血、切口感染發(fā)生。所有病例術后1個月復診膀胱鏡拔除雙J管，術后3個月復查泌尿系超聲、靜脈尿路造影，6例患者腎積水消除，9例患者積水較術前減輕，2例患者腎積水與術前無明顯改變。隨訪3-15個月無輸尿管狹窄發(fā)生，未見結(jié)石復發(fā)。

3 討論

輸尿管上段結(jié)石伴同側(cè)腎結(jié)石是泌尿外科常見疾病。輸尿管結(jié)石多為單發(fā)，腎內(nèi)結(jié)石可單發(fā)或多發(fā)。隨著腔內(nèi)泌尿外科和微創(chuàng)泌尿外科技術的迅猛發(fā)展，新的手術方法不斷創(chuàng)新涌現(xiàn)，近年來常有多種方法聯(lián)合應用于上尿路結(jié)石的治療，聯(lián)合應用可以是同時操作或先后進行，甚至于反復進行，即“三明治”方法[2]。

腹腔鏡輸尿管切開取石手術自上世紀90年代開展以來，具體手術方法不斷創(chuàng)新，逐步改進，手術步驟不斷簡化，手術技術已相對成熟，手術時間逐漸縮短并穩(wěn)定。其手術關鍵在于快速尋找到患者側(cè)輸尿管、精準定位結(jié)石所在位置，切開輸尿管之前鉗夾固定結(jié)石以上段輸尿管，避免結(jié)石移位滑入腎臟[3，4]。作為輸尿管上段結(jié)石手術的一種重要選擇，特別是近年來各種輸尿管硬鏡、軟鏡的進一步發(fā)展，其應用范圍進一步縮小，適應證更為嚴格，目前主要應用于輸尿管結(jié)石較大、質(zhì)地硬、梗阻時間長、輸尿管嚴重扭曲以及考慮輸尿管存在炎性息肉、狹窄等情況，也常常作為其他手術治療失敗后的一種補救手術治療措施[5]。

腹腔鏡輸尿管切開取石手術在操作中，也存在一定的局限性[6]。如較為常見的結(jié)石移位，尤其開展初期，由于術前對輸尿管結(jié)石位置判斷不準確，在游離輸尿管的過程中反復牽扯，擠壓，導致結(jié)石從嵌頓處松動逃脫，進入到擴張的輸尿管甚至進入腎盂、腎盞內(nèi)；此外，輸尿管結(jié)石合并腎盞結(jié)石，在腹腔鏡輸尿管切開取石后，對腎盞內(nèi)結(jié)石處理極為不便，往往難取凈結(jié)石，即使選擇PCNL也難于將各盞結(jié)石取出，且PCNL手術過程中對輸尿管嵌頓結(jié)石的碎石往往時間較長，容易出現(xiàn)輸尿管損傷，術后輸尿管狹窄發(fā)生率較高。

和普通輸尿管硬鏡相比較，輸尿管軟鏡可以到達許多硬鏡不能到達的腎盂及腎盞，與PCNL手術相比較又避免了通道建立對腎臟的損傷，因此近年來輸尿管軟鏡越來越多地應用于腎臟及輸尿管上段結(jié)石的治療，其適應證也越來越擴大，從結(jié)石大小、結(jié)石部位都有不同程度的放寬[7，8]。除此之外，術者的經(jīng)驗也越來越影響手術的效果，相同情況下，經(jīng)驗越豐富，手術時間越短，結(jié)石清除率越高。但輸尿管軟鏡的使用過程中，仍有一定比例的病例無法上鏡，不能順利進行輸尿管軟鏡下碎石取石，限制了輸尿管軟鏡的更大范圍應用[9]。

國內(nèi)有學者[10]采用經(jīng)腹腹腔鏡聯(lián)合軟鏡治療腎輸尿管結(jié)石，尿液及灌洗液容易流入腹腔，增加感染機會；孫蘭田[11]等采用后腹腔鏡聯(lián)合軟性膀胱鏡治療輸尿管上段結(jié)石合并腎結(jié)石，認為是安全可行的。我們應用后腹腔鏡切開取石聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石取石手術進行輸尿管上段結(jié)石合并同側(cè)腎結(jié)石的治療，已順利完成手術17例，體會有以下優(yōu)勢：⑴操作方便，在完成腹腔鏡輸尿管切開取石手術之后，即在腹腔鏡的監(jiān)視下經(jīng)過腹腔鏡的第二通道置入輸尿管軟鏡外鞘，因結(jié)石嵌頓以上段輸尿管擴張，能夠較為輕易地將輸尿管軟鏡及其鏡鞘順利置入，方便了軟鏡的進鏡；⑵經(jīng)輸尿管切開處進鏡，沖洗液容易從擴張的輸尿管溢出，再經(jīng)吸引器吸出，腎盂腎盞內(nèi)壓力低，有效避免腎盂內(nèi)高壓，避免了感染的發(fā)生；⑶進鏡路徑短，操作更為方便，在腎內(nèi)旋轉(zhuǎn)鏡體和上下彎曲都更順暢，能夠更快尋找到腎內(nèi)結(jié)石；⑷取石更快捷，常規(guī)經(jīng)尿道輸尿管軟鏡處理腎內(nèi)結(jié)石一般采用粉末化碎石方式，碎石后待其自然排出，對于較大結(jié)石碎石耗時長，相應的激光對軟鏡的損傷相對較大，導致碎石器械成本高。經(jīng)腹腔鏡下輸尿管切開處進行軟鏡手術，腎內(nèi)結(jié)石只需碎塊化處理，加以套石籃取出，清石速度明顯提高。

腹腔鏡輸尿管切開聯(lián)合輸尿管軟鏡手術治療單側(cè)腎輸尿管結(jié)石安全可行，療效確切，手術創(chuàng)傷較小，術后恢復快，結(jié)石的清除率高，不良反應少，具有臨床推廣價值。由于病例 數(shù)少，后其在增加病例的基礎上，與經(jīng)皮腎鏡手術、單純輸尿管軟鏡手術進行比較研究，將進一步證實其在腎輸尿管結(jié)石治療中的應用價值。