★ 金耿 朱振剛（天津中醫(yī)藥大學(xué) 天津 300193）

朱振剛，天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院碩士研究生導(dǎo)師、天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科主任醫(yī)師、世界中醫(yī)藥聯(lián)合會呼吸病專業(yè)委員會理事、中華中醫(yī)藥學(xué)會肺系病分會青年委員、天津市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會呼吸病專業(yè)委員會青年委員。朱老師從醫(yī)近20年，中醫(yī)理論知識極為深厚，臨床善用中醫(yī)藥治療呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等，而在治療感染后咳嗽有著獨特的病因病機(jī)、辨證論治、處方用藥的理解，且治療效果顯著。筆者有幸隨師侍診，收獲頗多，現(xiàn)將朱老師治療感染后咳嗽的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

感染后咳嗽（post infectious cough，PIC）是指呼吸道感染（包括流感、普通感冒、肺炎等）引起的發(fā)熱、身痛、鼻塞流涕、咽痛等癥狀經(jīng)治療消失后，遺留刺激性干咳，無痰或少量粘液痰，遷延不斷，難以治愈，病程長達(dá)3～8周，甚至更長時間，多會因感冒、冷空氣、灰塵、油煙及季節(jié)的變化而誘發(fā)或加重［1］。感染后咳嗽常被誤診為支氣管炎、喘息性支氣管炎、甚至肺炎，反復(fù)使用抗生素、止咳藥等無效，給患者帶來了一定的痛苦，也造成了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［2］。

1 病因病機(jī)

古代中醫(yī)文獻(xiàn)里并沒有感染后咳嗽的病名，但朱老師認(rèn)為應(yīng)將其歸為“咳嗽”門。古代中醫(yī)文獻(xiàn)將咳嗽病因歸為：（1）外邪傷肺，肺失宣降：風(fēng)邪、寒邪、熱邪、燥邪、濕邪；（2）七情失宜、內(nèi)犯于肺：情志抑郁；（3）起居無節(jié)，飲食失調(diào)。

朱老師認(rèn)為感染后咳嗽雖然應(yīng)歸為“咳嗽”門，但是辨證又有不同：（1）任何疾病的發(fā)生首先歸咎于病人的正邪狀況，正強(qiáng)邪弱，病人無恙或發(fā)病易緩解，正虛邪盛，病即從來，正如《靈樞百病始生》記載：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人。卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人，此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！保?）感染后咳嗽主要跟風(fēng)、寒、燥邪相關(guān)，其中尤以風(fēng)邪為主，常夾帶寒邪、燥邪。《素問·風(fēng)論》曰：“肺風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)……時咳短氣?！碧岢鲲L(fēng)能致咳。《景岳全書》曰：“蓋外感之嗽必因偶受風(fēng)寒”“外感咳嗽，無論四時，必皆因于寒邪?！碧岢龊爸虏〉闹匾?。清·喻昌在《醫(yī)門法律·秋燥論》則對燥邪的病機(jī)及其傷肺而致咳嗽的論治進(jìn)行了發(fā)揮，提出“秋傷于燥，冬生咳嗽”的觀點。感染后咳嗽主要發(fā)生于深秋、冬季、春初，以風(fēng)、寒、燥為主要淫邪，而近年來隨著空氣污染的加重，霧霾因其微小性、漂浮性、容易沉淀與細(xì)小支氣管的特點，朱老師將其劃分為“風(fēng)邪”范疇；冷空氣刺激劃分為“寒邪”范疇；深秋濕度小，廚房油煙劃分為“燥邪”范疇。（3）感染后咳嗽的內(nèi)因主要為情緒因素，臨床中病人咳嗽較長，引起煩躁，情緒波動，容易發(fā)生可生，遷延不愈，另一方面咳嗽的長久性導(dǎo)致病人產(chǎn)生習(xí)慣性咳嗽，這部分患者西醫(yī)診斷為心因性咳嗽。（4）兒童發(fā)病還應(yīng)注意濕邪的介入，兒童脾氣未充，脾虛為本，內(nèi)濕常生，內(nèi)濕常引動外濕，導(dǎo)致發(fā)病；老年人年齡漸長，腎氣衰敗，體質(zhì)漸弱，正氣不足是應(yīng)該考慮的因素；肥胖病人痰濕體質(zhì)，飲食不節(jié)，容易生痰，擁堵氣道，導(dǎo)致發(fā)病。

綜上所述，朱老師認(rèn)為感染后咳嗽主要跟風(fēng)、寒、燥邪有關(guān)，尤以風(fēng)邪為著，情緒不宜也會導(dǎo)致發(fā)病，兒童、老人、肥胖患者都有特殊的致病因素。

2 辨證論治

朱老師認(rèn)為感染后咳嗽臨床常見以下5種類型：（1）風(fēng)邪犯肺型：主要表現(xiàn)為刺激性咳嗽，氣急，咽癢，咯痰稀薄或少痰，常伴鼻塞、流清涕，舌苔薄白，脈浮或緊，常發(fā)生于上呼吸道感染后。（2）寒邪犯肺型：咳嗽頻而劇烈，氣急，痰粘白，苔白滑，脈浮緊，常發(fā)生于受寒飲冷后。（3）燥邪傷肺型：干咳，氣急，無痰或痰少而黏黃稠，不易咳出，或有痰中帶血，或有聲啞，夜甚，舌紅少苔或剝脫，脈細(xì)數(shù)，常發(fā)生于肺炎恢復(fù)期。（4）肝火犯肺型：咳嗽陣作，氣逆，咯痰粘黃稠，性急易怒，心煩口苦，常伴隨情緒波動，舌邊紅，苔薄黃，脈弦數(shù)，常見于心因性咳嗽。（5）肺脾腎氣虛型：咳嗽，神疲乏力，少氣懶言，痰白，咯痰無力，兒童兼有脾虛的表現(xiàn)，如腹瀉等，老人兼有腎虛表現(xiàn)，夜尿頻多，咳則尿出等。

朱老師認(rèn)為感染后咳嗽治療應(yīng)辨證論治，辨人論治：（1）風(fēng)邪犯肺型：以宣肺達(dá)邪為法，治以祛風(fēng)補(bǔ)肺，方用止嗽散合并升降散加味，對于驅(qū)邪無力的患者常加人參、五味子等藥。（2）寒邪犯肺型：治療多釆用溫肺散寒之法，方藥用小青龍湯或射干麻黃湯加減。（3）燥邪傷肺型：治療多采用潤肺化痰之法，方藥多用沙參麥門冬湯加味或者使用院內(nèi)制劑清肺止嗽膏。（4）肝火犯肺型：方藥則使用三黃瀉心湯、瀉白散或龍膽瀉肝湯加減，臨床上常配以白蒺藜、菊花清瀉肝火，平潛肝陽，桑葉、貝母、杏仁疏風(fēng)化痰止咳，女貞子、當(dāng)歸、生地、白芍等養(yǎng)肝柔肝。（5）肺脾腎氣虛型：方多用四君子合金匱腎氣加減胸悶痰稠的患者常加用薏苡仁、膽南星、半夏、陳皮健脾化濕。朱老師也認(rèn)為辨證論治也并不是一成不變的，不能拘泥于辨證之法，適當(dāng)可以辨人論治，根據(jù)兒童、老人、青年、肥胖患者的不同體質(zhì)出發(fā)，常能起到既快捷又高效的結(jié)果，兒童加健脾補(bǔ)脾之藥，老人加補(bǔ)氣之藥，青年加祛邪之藥，肥胖患者加燥濕之藥，因人而異，知變方能達(dá)變。

3 驗案舉隅

患者劉某，男，76歲，2017年10月20日就診。主訴：間斷咳嗽6月余。患者于6個月前受風(fēng)感冒后出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，鼻塞，流涕。查血象：9.35×109/L，CRP：陰性。時醫(yī)生給予莫西沙星0.5g，qd；惠菲寧10mL，tid?？诜?天后熱退，鼻塞、流涕癥狀緩解，仍有咳嗽，咯少量白痰，遇冷空氣出現(xiàn)刺激性咳嗽，氣急，后一直服用清熱解毒類中藥。3月前曾于社區(qū)醫(yī)院拍胸部X線，胸片提示無異常，查肺功能示輕度阻塞性通氣功能功能障礙，醫(yī)生在中藥基礎(chǔ)上又予復(fù)方甲氧那明膠囊2粒，Tid，后一直服用至今，癥狀未見明顯改善，遂就診與我院呼吸科門診。現(xiàn)癥：主要表現(xiàn)為刺激性咳嗽，遇冷空氣、刺激性氣味、油煙味加重，氣急，咽癢，咯稀薄白痰，咯痰無力，神疲，時有易怒感，舌薄白、苔少。既往無ACEI類藥物服用史，無過敏性鼻炎史，家族無過敏性哮喘史，無吸煙史，無化工、粉塵接觸史。查FENO：78ppb；肺功能：混合性通氣功能障礙，輕度限制性通氣功能障礙，輕度阻塞性通氣功能障礙，中度小氣道阻塞，殘氣、彌散功能無異常。診為感染后咳嗽肺脾腎氣虛型，治以疏風(fēng)止咳，補(bǔ)益肺脾腎。處方：桔梗9g，陳皮10g，白前10g，紫苑15g，款冬花15g，百部10g，苦杏仁10g，僵蠶10g、蟬衣6g，黨參15g，五味子10g，白術(shù)10g，防風(fēng)10g。7劑，水煎服，日1劑，分早晚溫服。囑患者注意保暖，冬天盡量減少外出，外出戴口罩。

二診：服藥后，咳嗽減輕，咽癢癥狀緩解，仍有咯稀薄白痰，神疲見好轉(zhuǎn)，繼服7劑，隨證加減。第3周復(fù)查FENO：15ppb；肺功能：輕度限制性通氣功能障礙，小氣道功能正常，偶有咳嗽，可耐受聞刺激性氣味，精神好轉(zhuǎn)，咯痰癥狀好轉(zhuǎn)，隨證加減，繼服7劑。

第四周復(fù)查肺功能：肺通氣功能正常，小氣道功能正常。

按：該患者高齡，素體本虛，受風(fēng)感寒，本應(yīng)予溫肺散寒之法，醫(yī)生卻給予抗生素、清熱解毒之法，導(dǎo)致其脾胃進(jìn)一步弱，損傷肺氣，遷延不愈，故應(yīng)予疏風(fēng)止咳，補(bǔ)益肺脾腎之法。方中用止嗽散合并升降散，適當(dāng)加入補(bǔ)益肺脾腎之藥，桔?？嘈廖?，能宣通肺氣，瀉火散寒，治痰壅喘促，鼻塞咽痛；陳皮調(diào)中快膈，導(dǎo)滯消痰；白前辛甘微寒，長于下痰止嗽，治肺氣盛實之咳嗽；紫菀辛溫潤肺，苦溫下氣，補(bǔ)虛調(diào)中，消痰止渴，治寒熱結(jié)氣，咳逆上氣；款冬花性味辛溫，潤肺下氣，化痰止嗽；百部甘苦微溫，能潤肺，治肺熱咳嗆；苦杏仁降氣止咳平喘；僵蠶、蟬衣疏風(fēng)解痙止咳；黃芪益氣固表，白術(shù)補(bǔ)氣健脾，防風(fēng)走表而散風(fēng)邪，三藥合用，補(bǔ)益肺脾之氣；五味子斂肺止咳。全方配伍，共奏疏風(fēng)止咳、補(bǔ)益肺脾腎之功。

朱老師認(rèn)為感染后咳嗽主要由風(fēng)寒燥邪引起，尤以風(fēng)邪為著，辨證時注重因人辨證，?？梢允盏奖憬莞咝е?，以止嗽散合并升降散治療風(fēng)邪犯肺型，小青龍湯或射干麻黃湯治療寒邪犯肺型，沙參麥門冬湯加味或者使用院內(nèi)制劑清肺止嗽膏治療燥邪傷肺型，三黃瀉心湯、瀉白散或龍膽瀉肝湯加減治療肝火犯肺型，四君子合金匱腎氣治療肺脾腎氣虛型感染后咳嗽。

［1］馮德華,張燕萍,樊長征. 清肺潤肺方治療肺炎后氣道高反應(yīng)咳嗽臨床觀察[J].北京中醫(yī)藥, 2013, 32(3):211-213.

［2］溫麗娜. CLKC1治療小兒上呼吸道感染后咳嗽藥效學(xué)研究及機(jī)理探討[D].北京:北京中醫(yī)藥大學(xué), 2010.