孔利霞，孔軍衛(wèi)，趙天昌，王 梅，王旭鋒，白正學(xué)

(河北省武安市中醫(yī)院，河北 武安 056300)

1 結(jié)直腸部位的中醫(yī)經(jīng)絡(luò)循行特性

1.1手陽明大腸經(jīng)、手太陰肺經(jīng)的循行路線與大腸(結(jié)、直腸)直接相關(guān) 《靈樞·經(jīng)脈》篇：“大腸手陽明之脈，起于大指次指之端，……屬大腸”“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸……”。可見，手陽明大腸經(jīng)、手太陰肺經(jīng)與大腸有直接絡(luò)屬關(guān)系，而結(jié)、直腸又均屬大腸的一部分。手陽明大腸經(jīng)與手太陰肺經(jīng)表里相合，《靈樞·本輸》云:“肺合大腸”。

1.2手陽明大腸經(jīng)、足陽明胃經(jīng)系同名經(jīng)脈，同氣相求，經(jīng)氣相通 陽明是六氣之一，陽明燥金，化氣為燥，大腸與胃同屬“陽明”，其氣相同，陽明經(jīng)多氣多血。手陽明大腸經(jīng)之經(jīng)氣流注于足陽明胃經(jīng)，二者在鼻旁“迎香”穴交接，經(jīng)脈相連。

1.3大腸(結(jié)、直腸)與其他經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系 足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、任脈等經(jīng)脈循行路線都從腹部經(jīng)過，很多腧穴分布于此，“腧穴所在，主治所在”，這些腧穴與大腸(結(jié)、直腸)之間直接或間接相關(guān)。手陽明大腸經(jīng)出于“柱骨之會(huì)上”又與督脈相會(huì)。《靈樞·邪氣臟腑病形》載:“大腸合入于巨虛上廉，小腸合入于巨虛下廉”，上下巨虛為大小腸之下合穴。另外，足太陽膀胱經(jīng)的背俞穴中也有“大腸俞”。

由上可知，結(jié)直腸部位經(jīng)絡(luò)聯(lián)系廣泛，因每條經(jīng)絡(luò)都與相關(guān)臟腑有絡(luò)屬關(guān)系，故而結(jié)直腸癌術(shù)后的中醫(yī)藥治療也必然與多個(gè)臟腑相關(guān)。

2 結(jié)直腸部位的中醫(yī)生理特性

2.1傳化糟粕，以通為用 大腸接受小腸下傳的食物殘?jiān)?，吸收其中多余的水液，形成糞便，通過大腸之氣的運(yùn)動(dòng)，將糞便傳送至大腸末端，并經(jīng)過肛門有節(jié)制的排出體外，所以《素問·靈蘭秘典論》曰：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”。傳導(dǎo)，即接上傳下之意；“變化出焉”，即將糟粕化為糞便。結(jié)、直腸屬大腸，大腸屬于六腑之一，《靈樞·腸胃》有“六腑傳谷”之說?！端貑枴の迮K別論》曰：“夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，……其氣象天，故瀉而不藏。此受五臟濁氣，名曰傳化之府。此不能久留，輸瀉者也”，又曰：“六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也?！敝赋隽哂小皩?shí)而不滿”“瀉而不藏”的特點(diǎn)，六腑必須保持暢通，以利于飲食物的及時(shí)下傳及糟粕的按時(shí)排泄。因此，大腸(結(jié)、直腸)在臟腑功能活動(dòng)中始終處于積聚與輸送并存，實(shí)而不能滿的狀態(tài)，通降下行為其重要生理特性，所謂“以通為用”。

2.2大腸主津 大腸接受小腸下傳的含有大量水液的食物殘?jiān)瑢⑵渲械乃何?，使之形成糞便，即是所謂的燥化作用，這種燥化作用必然影響機(jī)體的水液代謝。清·張志聰《素問集注》云：“形臟者，……胃主化水谷之津液，大腸主津，小腸主液，膀胱者，津液之所藏，故以四腑為形臟?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》篇曰：“大腸手陽明之脈，……是主津液所生病者，目黃,口干,鼽衄,喉痹,肩前臑痛,大指次指痛不用”?！镀⑽刚摗ご竽c小腸五臟皆屬于胃胃虛則俱病論》云：“大腸主津，小腸主液，大腸、小腸受胃之榮氣，乃能行津液于上焦，灌溉皮膚，充實(shí)腠理”。大腸重吸收水分，參與調(diào)節(jié)體內(nèi)的水液代謝，故曰“大腸主津”。

3 結(jié)直腸癌的中醫(yī)病理特性

3.1結(jié)直腸的中醫(yī)病理特性 直腸屬于大腸，其傳導(dǎo)糟粕功能失常，通降失司，不但出現(xiàn)排便異常，如大便秘結(jié)或泄瀉，還可見腹痛、里急后重、下痢膿血等病癥。大腸主津功能失常，則大腸中的水液不得吸收，水與糟粕俱下，亦可出現(xiàn)腸鳴、腹痛、泄瀉等病癥，若是吸收太過，津液消爍，大腸津虧，腸道失潤，又會(huì)導(dǎo)致大便秘結(jié)不通。另外，由于大腸除上連小腸、胃以外，還通過經(jīng)絡(luò)與多個(gè)臟腑相聯(lián)系，結(jié)直腸病變還可導(dǎo)致胃、肺、小腸、脾、腎等其他臟腑的功能失常。

3.2腸癌的中醫(yī)病理特性 結(jié)直腸癌屬中醫(yī)學(xué)“積聚”“癥瘕”“腸覃”“鎖肛痔”等范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·五變》中曰:“人之善病腸中積聚者，……如此則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷 ”。晉·葛洪《肘后備急方·卷四·治卒心腹癥堅(jiān)方》曰：“凡癥堅(jiān)之起，多以漸生，如有卒覺便牢大，自難治也。腹中癥有結(jié)積，便害飲食，轉(zhuǎn)羸瘦”?！鹅`樞·水脹篇》：“腸覃何如? 岐伯曰：寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相搏，氣不得榮，因有所系，癖而內(nèi)著，惡氣乃起，息肉乃生……”。清·祁坤《外科大成·論痔漏》說：“鎖肛痔，肛門內(nèi)外如竹節(jié)鎖緊，形如海蜇，里急后重，便糞細(xì)而帶扁，時(shí)流臭水……”。分別從不同角度闡述了結(jié)直腸癌的中醫(yī)病理特性。

3.3腸癌術(shù)后的中醫(yī)病理特性

最后，我深情地對大家說，其實(shí)，我們在北大的出路非常多，機(jī)會(huì)非常多，你可以選擇通過成人高考進(jìn)入北大學(xué)習(xí)，或就讀北大網(wǎng)絡(luò)教育學(xué)院以及各種專題培訓(xùn)班，學(xué)習(xí)結(jié)束后便可獲得北大畢業(yè)證書或相關(guān)證明。

3.3.1直腸癌術(shù)后，正虛為主，氣、血、津液不足，陰陽失調(diào) 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“久病必虛”，結(jié)直腸癌病變更易耗損機(jī)體之氣血陰陽，況且手術(shù)可致氣血進(jìn)一步受損。另外，結(jié)直腸癌術(shù)后氣機(jī)運(yùn)化失常，氣血生成亦受到影響。《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注· 卷四》曰：“胃主受納水谷， 腸主傳道變化，其津液血?dú)庥纱硕?。”脾胃為全身氣機(jī)之樞紐,陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng),與臟腑氣機(jī)有密切關(guān)系, 結(jié)直腸癌術(shù)后胃、腸功能暫時(shí)受到影響，氣、血、津液化源不足，均可引起機(jī)體氣、血、津液大虧。另外，氣為陽，血與津液屬陰，氣、血、津液虛損程度之不同，加之患者體質(zhì)之異，又導(dǎo)致陰陽的偏盛偏衰，引起陰陽失調(diào)。

3.3.2結(jié)直腸癌術(shù)后，臟腑功能受損和失調(diào) 結(jié)直腸癌術(shù)后，首先腸胃功能受損，腸道傳導(dǎo)及飲食物消化吸收受到影響，脾胃虛弱，“脾胃為后天之本”?！胺闻c大腸相表里”，“肺主氣”與大腸的傳導(dǎo)功能，“大腸主津”與肺的“通調(diào)水道”相互為用?；颊卟【茫又畬κ中g(shù)及疾病的擔(dān)憂，心神不安，而“心為五臟六腑之大主”。肝藏血，腎藏精，“肝腎同源”，且肝主疏泄，“腎為先天之本”，五臟六腑之病皆歸結(jié)于腎。由此而知，結(jié)直腸癌術(shù)后可引起多個(gè)臟腑功能受損和失調(diào)。

3.3.3結(jié)直腸癌術(shù)后，仍有“邪實(shí)”的一面 結(jié)直腸癌術(shù)后氣虛則推動(dòng)無力，氣滯則血行不暢，均可致氣血瘀滯；腸胃功能受損，脾胃升降失常，腑氣失于通降，大腸傳導(dǎo)失司，均可致飲食停滯；雖已手術(shù)，癌毒未必清除徹底。宋代《圣濟(jì)總錄·癭瘤門》說：“瘤之為義，留滯不去也?！彼巍钊数S《仁齋直指附遺方論·卷二十二·發(fā)癌方論》中說：“癌者上高下深，巖穴之狀，顆顆累垂……毒根深藏，穿孔透里……”提示“癌”難以根治，易 “余邪留戀”。氣血瘀滯、飲食停滯、余毒留戀，均為 “邪實(shí)”的一面，也是結(jié)直腸癌術(shù)后中醫(yī)病理特性之一。

4 結(jié)直腸癌術(shù)后的中醫(yī)藥治療思路探討

結(jié)直腸癌術(shù)后的中醫(yī)藥治療應(yīng)以“整體觀念”和“辨證論治”的思想為指導(dǎo)。治病求本是辨證論治的一個(gè)基本原則，結(jié)直腸癌術(shù)后正虛邪戀，本虛標(biāo)實(shí)，治宜扶正祛邪，標(biāo)本兼顧。結(jié)直腸部位的經(jīng)絡(luò)循行與多臟腑相關(guān)，其中生理、病理特性也反映了大腸與肺、胃以及其他臟腑之間的緊密聯(lián)系，故治療上要圍繞結(jié)直腸，協(xié)調(diào)各臟腑功能而治之。

4.1治病求本，調(diào)整氣血、陰陽 《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“治病必求于本”。①結(jié)直腸癌術(shù)后氣、血、津液大虧，患者臨床表現(xiàn)大多與其“氣、血、津液之不足”有關(guān)，《內(nèi)經(jīng)》云：“虛則補(bǔ)之”“因其衰而彰之”，氣虛宜益氣，血虛當(dāng)養(yǎng)血，津虧應(yīng)滋陰生津，益氣養(yǎng)血滋陰符合“辨證論治”的原則，可明顯改善患者的臨床癥狀。②氣血津液不足，正虛易致邪戀，正虛易致邪生，所謂“邪之所湊，其氣必虛”。補(bǔ)虛可扶正，扶正有助于機(jī)體抗御和祛除病邪，使病邪難于留戀，同時(shí)也有助于患者身體康復(fù)。③“氣為血之帥，血為氣之母”，氣為陽，血為陰；“氣能生津，氣能化津，津能載氣”，氣屬陽，津液屬陰；“津血同源”而同屬于陰。益氣養(yǎng)血滋陰之法調(diào)整氣血、陰陽。因此，結(jié)直腸癌術(shù)后，益氣養(yǎng)血滋陰，實(shí)為治本之法。

4.2調(diào)整臟腑功能 結(jié)直腸癌術(shù)后腸胃功能虛損，大腸失于濡潤滋養(yǎng)，胃失和降，潤腸、和胃尤為重要，而“肺與大腸相表里”“脾與胃相表里”，心又為“五臟六腑之大主”，故潤肺健脾養(yǎng)心有助于腸胃功能恢復(fù)?！案尾匮?、肝主疏泄”“腎藏精”又有“腎司二便”之說，故滋肝補(bǔ)腎對于腸胃的滋養(yǎng)和功能的調(diào)節(jié)也有著相當(dāng)重要的作用。另外，脾胃為氣血生化之源，“后天之本”，腎為“先天之本”，脾主運(yùn)化水谷精微，腎主水。因此，健脾、補(bǔ)腎之法對于改善結(jié)直腸癌術(shù)后“氣、血、津液虧虛”有著根本作用。綜上所述，結(jié)直腸癌術(shù)后的治療與多臟腑相關(guān)，調(diào)整臟腑功能有利于機(jī)體恢復(fù)。

4.3扶正與祛邪兼用，扶正不留邪，祛邪不傷正 結(jié)直腸癌術(shù)后，雖然以“正虛”即“氣、血、津液虧虛”為主，治療重在扶正，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，但仍有其“邪實(shí)”的一面，如氣血瘀滯、飲食停滯、癌毒殘留等。故治療上宜扶正與祛邪兼用。術(shù)后患者往往正虛較重，邪戀較輕，當(dāng)以扶正為主，祛邪為輔，故重用益氣養(yǎng)血滋陰之品佐以消食導(dǎo)滯解毒之藥?！秲?nèi)經(jīng)》云：“結(jié)者散之，留者攻之”。行氣活血、消食導(dǎo)滯可調(diào)暢氣機(jī)，促進(jìn)脾胃功能好轉(zhuǎn)，利于正氣恢復(fù)；清熱解毒幫助清除癌毒殘留。正如《中藏經(jīng)·論癰疽瘡腫》中指出：“夫癰疽瘡腫之所作也，皆五臟六腑蓄毒不流則生矣，非獨(dú)因榮衛(wèi)壅塞而發(fā)者也?！笨傊稣c祛邪為結(jié)直腸癌術(shù)后治療的又一法則，但一定要注意“扶正不留邪，祛邪不傷正”。

綜上所述，結(jié)直腸癌術(shù)后的中醫(yī)藥治療應(yīng)遵循“治病求本”的原則，調(diào)整氣血、陰陽，調(diào)整臟腑功能，扶正與祛邪兼用，以“益氣養(yǎng)血滋陰”之劑和“行氣活血、消食導(dǎo)滯解毒”之品，共奏“標(biāo)本兼顧”之效。臨床上，采用中醫(yī)綜合療法，如以益氣養(yǎng)血滋陰、潤肺健脾養(yǎng)心、滋肝補(bǔ)腎活血、潤腸消食和胃、行氣清熱解毒，多法并舉，期為切實(shí)可行之思路。

5 結(jié)直腸癌術(shù)后中醫(yī)藥治療中需注意的問題

5.1謹(jǐn)守病機(jī)，臨證靈活化裁 辨證論治是中醫(yī)的精髓，也是“個(gè)體化醫(yī)療”的集中體現(xiàn)和高度概括。不同結(jié)直腸癌術(shù)后患者病情、體質(zhì)不同，其臨床表現(xiàn)不盡相同，即使是同一患者，臨床證候也在不斷變化，因此，應(yīng)“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”，因時(shí)、因地、因人靈活加減，辨證施治。

5.2結(jié)直腸癌術(shù)后的治療，當(dāng)“以人為本” 惡性腫瘤是一種難治性疾病，即使在醫(yī)學(xué)水平飛速發(fā)展的今天，臨床根治仍非易事。結(jié)直腸癌術(shù)后正氣虛衰已甚，此時(shí)不可一味以完全消滅癌細(xì)胞為目標(biāo)，而需要更多地關(guān)注患者臨床癥狀和生活質(zhì)量的改善情況，體現(xiàn)中醫(yī)治療腫瘤“以人為本”的思想。若一味攻邪抗癌，反而會(huì)使病情惡化。扶正培本，寓攻于補(bǔ)，使腫瘤患者長期“帶瘤生存”，維持生機(jī)，實(shí)為醫(yī)學(xué)治療之意義所在。

6 結(jié)直腸癌術(shù)后中醫(yī)遣方用藥之思路

6.1結(jié)直腸癌術(shù)后病機(jī)復(fù)雜，治療當(dāng)用復(fù)法大方 結(jié)直腸癌本屬頑難重疾，術(shù)后正氣大傷，臟腑失調(diào)，虛實(shí)夾雜。臨床治療希冀從某一點(diǎn)入手，以常法處方，難免顧此失彼，根據(jù)“辨證求因，審因論治”的原則，此時(shí)應(yīng)用復(fù)法大方較為適宜。復(fù)法大方屬七方之一，其學(xué)術(shù)思想源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，實(shí)踐則始于張仲景 《金匱要略》。明·張景岳《景岳全書·雜證謨·積聚》中曰：“凡積聚之治，如經(jīng)之云者，亦既盡矣。然欲總其要，不過四法，曰攻，曰消，曰散，曰補(bǔ)，四者而已”。結(jié)直腸癌術(shù)后以扶正為主，祛邪為輔，然欲做到“補(bǔ)不戀毒、攻不傷正、散不耗元、消不損氣”，仍須權(quán)衡用藥，采用中醫(yī)綜合療法方為妥當(dāng)，故擬以益氣養(yǎng)血滋陰、潤肺健脾養(yǎng)心、滋肝補(bǔ)腎活血、潤腸消食和胃、行氣清熱解毒，多法并舉之方，針對結(jié)直腸癌術(shù)后錯(cuò)綜復(fù)雜之病機(jī)而遣方調(diào)劑。

6.2 結(jié)直腸癌術(shù)后中醫(yī)處方用藥初探 本院肛腸科結(jié)直腸癌術(shù)后治療科研小組協(xié)定用方扶正抑瘤方組成：生黃芪40g、黨參15g、太子參15g、沙參10g、玉竹10g、百合10g、女貞子10g、旱蓮草10g、何首烏15g、枸杞子10g、雞血藤30g、當(dāng)歸10g、白芍10g、山萸肉10g、桂圓肉10g、焦三仙30g、雞內(nèi)金10g、砂仁10g、生地黃10g、熟地黃10g，黃精10g、白花蛇舌草15g。方中生黃芪益氣健脾補(bǔ)中，托毒生肌，能促進(jìn)機(jī)體代謝，抗疲勞，增強(qiáng)和調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能[1]。黨參補(bǔ)脾肺氣，補(bǔ)血生津，能調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)、抗?jié)儭⒃鰪?qiáng)免疫功能[2]。太子參補(bǔ)氣而不燥熱，主氣陰兩虛之證，其對因環(huán)磷酰胺所致的小鼠T、B淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化功能低下及白細(xì)胞吞噬功能降低有顯著的對抗作用，并能增加外周血白細(xì)胞數(shù)。沙參、玉竹、黃精、百合潤肺胃，養(yǎng)陰生津，清心安神。女貞子、旱蓮草、枸杞子、山萸肉、何首烏補(bǔ)益肝腎，益精養(yǎng)血，生地黃、熟地黃入肝腎而滋腎陰。現(xiàn)代研究證明，女貞子、何首烏均有調(diào)節(jié)免疫功能、延緩衰老、抗炎等多種藥理作用，女貞子尚可抗腫瘤[3]，何首烏又能加速腸運(yùn)動(dòng)而通便[4]。當(dāng)歸補(bǔ)血活血止痛，白芍養(yǎng)血柔肝止痛，而當(dāng)歸亦能潤腸通便，藥理學(xué)研究表明當(dāng)歸有明顯的抗輻射損傷作用[5]。此外當(dāng)歸還有增強(qiáng)免疫功能、抗腫瘤功能。桂圓肉補(bǔ)益心脾，養(yǎng)血安神，具有抗腫瘤作用。雞血藤行血補(bǔ)血、舒筋活絡(luò)，具有抗腫瘤作用[6]。焦三仙、雞內(nèi)金消食和胃，砂仁行氣溫中，“為醒脾調(diào)胃要藥。”白花蛇舌草清熱解毒，具有抗腫瘤、增強(qiáng)免疫、抗菌消炎及調(diào)節(jié)胃腸功能多種作用[7]。縱觀全方，扶正祛邪，標(biāo)本兼顧，益氣養(yǎng)血滋陰、潤肺健脾養(yǎng)心、滋肝補(bǔ)腎活血、潤腸消食和胃、行氣清熱解毒，多法并舉而有條不紊，藥味雖眾卻配伍得當(dāng)，扶正虛而不戀邪毒，祛邪實(shí)卻不傷元?dú)?，調(diào)整臟腑功能，調(diào)理氣血、陰陽，復(fù)法大方凝聚合力，單味研究藥理分明，似雜亂而有規(guī)矩可循，似平淡而有作用可觀，對于結(jié)直腸癌術(shù)后的治療可謂病證相投，證治相合，用藥恰當(dāng)，實(shí)為有效之方藥，值得臨床應(yīng)用觀察。