李雪

廣西百色市人民醫(yī)院，右江民族醫(yī)學(xué)院西南附屬醫(yī)院泌尿外科，廣西百色 533000

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù) （minimally invasive perculaneous nephrolithotomy，MPCNL）是復(fù)雜性腎結(jié)石微創(chuàng)治療的首選方法，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、結(jié)石清除率高等優(yōu)點,術(shù)中、術(shù)后出血是常見的并發(fā)癥，大多數(shù)出血患者經(jīng)保守治療后停止，但對于嚴(yán)重的腎臟出血患者，臨床處理較為棘手，需要積極的行超選擇性腎動脈栓塞術(shù)，甚至有切除腎臟的風(fēng)險[1]?，F(xiàn)將經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后出血的原因與護(hù)理進(jìn)行綜述如下。

1 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)后出血的原因分析

1.1 患者自身因素

患者合并有高血壓、糖尿病、動脈硬化、腎功能不全，凝血功能異?；蚬铝⒛I患者容易出現(xiàn)嚴(yán)重腎出血[2]；結(jié)石較大且數(shù)量多，需要行多個通道碎石，并加大灌注泵壓力，導(dǎo)致手術(shù)時間延長，出血因素也隨之增多[3]；術(shù)前術(shù)后腎感染或膿腎患者，碎石取石后易損傷黏膜并引起廣泛滲血[4]；患者術(shù)后活動過早、幅度過大及用力不當(dāng)可導(dǎo)致出血。

1.2 醫(yī)源性因素

穿刺通道選擇不當(dāng)、手法、力度不當(dāng)、穿刺擴張過深均可損傷腎實質(zhì)的動靜脈或小血管[5]；操作不當(dāng)如術(shù)中經(jīng)皮腎鏡擺動角度過大導(dǎo)致腎盂腎盞撕裂、碎石過程中結(jié)石碎片直接擊穿腎盂腎盞黏膜下血管；選擇腎造瘺管質(zhì)地過硬、過細(xì)可導(dǎo)致通道損傷引起出血；術(shù)后腎造瘺管或雙J管摩擦粘膜會導(dǎo)致輕微血尿；腎造瘺管拔除過早，會引起腎實質(zhì)血管損傷，穿刺通道壓力下降，血管解除壓迫后，通道創(chuàng)面血栓脫落引起出血；遲發(fā)性出血的常見原因是腎假性動脈瘤和腎動靜脈瘺，與術(shù)中反復(fù)穿刺或擴張通道時筋膜擴張器邊緣切割損傷血管有關(guān)[6]，短時間內(nèi)大量出血，病人會發(fā)生出血性休克，甚至死亡。

2 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)后出血的緊急處理措施

①當(dāng)觀察到腎造瘺管和尿管突然間引出大量血性液體，或引流液由暗紅色變?yōu)轷r紅色，而且引流量有增無減，繼而出現(xiàn)血凝塊堵塞尿管，患者自覺患側(cè)腰部劇烈脹痛、下腹部脹痛、膀胱痙攣現(xiàn)象發(fā)生，表現(xiàn)為面色蒼白、血壓進(jìn)行性下降、心率加快，超過100次/min，應(yīng)囑患者絕對臥床休息，深呼吸放松，禁止翻身，避免劇烈翻動患者，安慰患者，穩(wěn)定情緒，立即給予夾閉腎造瘺管，使血液在腎、輸尿管凝固形成血凝塊，血凝塊填充腎盂后可提高腎內(nèi)壓力，造成壓迫止血狀態(tài)，使腎臟停止出血[7]。禁止沖洗腎造瘺管，以免血痂脫落，出血加重，同時報告值班醫(yī)生。

②迅速建立2條以上靜脈通道，并抽血急查血常規(guī)、電解質(zhì)等，遵醫(yī)囑靜推止血藥，加快輸液速度，擴容、輸血等抗休克治療，積極止痛、抗感染處理。

③給予鼻導(dǎo)管吸氧及心電監(jiān)護(hù)，及時了解血氧飽和度情況，嚴(yán)密觀察并監(jiān)測患者血壓、心率和神志的變化，如發(fā)現(xiàn)患者出血性休克，立即通知醫(yī)生進(jìn)行搶救。

④為了避免膀胱內(nèi)血塊形成，堵塞尿管，應(yīng)立即給予更換三腔導(dǎo)尿管，用等滲液連續(xù)沖洗膀胱，沖凈膀胱內(nèi)殘留血塊，保持尿管引流通暢[8]。

⑤密切監(jiān)測患者的血壓、心率變化，監(jiān)測中心靜脈壓，嚴(yán)密觀察面色、神志及尿量的變化情況，并做好記錄。觀察術(shù)口敷料及腎造瘺管及尿管的顏色、性質(zhì)和量，不定時抽血復(fù)查血常規(guī)，監(jiān)測血色素和紅細(xì)胞壓積變化情況。

⑥如果夾閉腎造瘺管不能止血時，將造瘺管換成氣囊導(dǎo)尿管,向氣囊內(nèi)注氣或注入生理鹽水來壓迫腎集合系統(tǒng)或經(jīng)皮腎通道，適當(dāng)牽引壓迫止血[9]。有明顯假性動脈瘤或動靜脈內(nèi)瘺形成的患者和非穿刺通道出血的患者，如經(jīng)積極保守治療1～24 h無效，仍反復(fù)大量出血者或短時間內(nèi)出血量達(dá)600 mL以上，應(yīng)果斷準(zhǔn)備予腎動脈造影，明確出血原因，盡早行超選擇性腎動脈栓塞治療[10-12]。

3 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)后的護(hù)理

3.1 加強心理護(hù)理

當(dāng)發(fā)現(xiàn)腎造瘺管及尿管引出大量鮮紅色血性液且進(jìn)行性加深，導(dǎo)致腎造瘺管反復(fù)堵塞，或夾閉腎造瘺管后出現(xiàn)患側(cè)腰部劇烈疼痛，膀胱內(nèi)有大量血凝塊也可引起膀胱痙攣痛[13]，這些癥狀均可導(dǎo)致患者焦慮，甚至?xí)锌謶中睦怼；颊呒凹覍傩睦砥谕蹈?，遲發(fā)出血是醫(yī)患都不愿發(fā)生的情況，護(hù)士在救治的同時應(yīng)對患者及家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)和安撫工作，經(jīng)常巡視病房，耐心傾聽患者的主訴，告知病人遲發(fā)出血沒有那么可怕，止血技術(shù)方法多種并可靠[14]，告知醫(yī)生的高超醫(yī)術(shù)，關(guān)心、安慰患者,緩解患者緊張情緒，幫助患者重樹康復(fù)信心，使其積極配合治療和護(hù)理，加強巡視，重視患者主訴，及時解決護(hù)理問題，保證患者的舒適。

3.2 加強基礎(chǔ)護(hù)理

絕對臥床休息是保守治療的重要措施，對大出血者禁止翻身，可以進(jìn)行雙下肢的活動，注意保暖，為預(yù)防翻身造成的出血和防止壓瘡的發(fā)生，可給患者睡氣墊床或腰骶部墊水墊[15]。臥床休息的時間視腎造瘺管及尿管引流液顏色的深淺而定，直至尿液轉(zhuǎn)清后繼續(xù)臥床1周后才可慢慢少量活動，仍需繼續(xù)密切觀察引流液顏色的變化情況，如引流液顏色加深或轉(zhuǎn)至鮮紅色，則應(yīng)繼續(xù)延長臥床休息時間。在出血臥床期間，護(hù)士及家屬要協(xié)助完成患者的一切生活護(hù)理。做好基礎(chǔ)護(hù)理，床單保持整潔、干凈、平整，注意指導(dǎo)患者采取正確的翻身姿勢，定時給予拍背、如有咳嗽咳痰，必要時給予氧氣霧化吸入治療2次/d，避免因用力咳嗽致腹壓增加而加重出血，預(yù)防肺部感染。臥床期間病情穩(wěn)定后指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)操鍛煉，預(yù)防深部靜脈血栓(DVT)發(fā)生[16]。

3.3 腎造瘺的護(hù)理

術(shù)后發(fā)生出血后一般采用持續(xù)夾閉腎造瘺管，觀察尿液清亮，沒有出血征象后，先開放腎造瘺管12 h，并密切觀察引流液顏色有無變化，記量并做好記錄，再繼續(xù)觀察24 h，若患者再無出血情況后7 d后才能給予拔除腎造瘺管。拔管時動作要輕柔，避免再次損傷引起出血。如果夾閉腎造瘺管也達(dá)不到止血效果時，將腎造瘺管換成氣囊導(dǎo)尿管,向氣囊內(nèi)注氣或注入生理鹽水來壓迫腎集合系統(tǒng)或經(jīng)皮腎通道，適當(dāng)牽引壓迫止血。若是拔除腎造瘺后出血的要重新放置腎造瘺管壓迫，最好為氣囊導(dǎo)尿管，向氣囊內(nèi)注水或注氣來壓迫集合系統(tǒng)或經(jīng)皮腎通道，腎造瘺管要延長留置到1個月后才能拔除[17]。腎造瘺管要妥善固定，防止受壓及扭曲，避免引流管因牽扯引起疼痛、出血,甚至脫落，保持腎造瘺口敷料清潔、干燥，定期更換。

3.4 尿管的護(hù)理

出血期間給予等滲液持續(xù)膀胱沖洗，注意嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，及時清除膀胱內(nèi)的血塊，避免血塊堵塞尿管，沖洗速度根據(jù)尿液顏色的深淺而定，待尿液轉(zhuǎn)清后夾管觀察1～2 h，無繼續(xù)出血可停止沖洗。導(dǎo)尿管放置的位置應(yīng)低于患者的恥骨水平，防止尿液反流導(dǎo)致逆行感染發(fā)生[18]，要妥善固定好，避免扭曲、打折、受壓，定時擠壓導(dǎo)尿管，防止尿管被小的血凝塊堵塞，保持引流通暢[19]。保持會陰部清潔干燥，用稀聚維酮碘棉球行尿道外口護(hù)理每天2次，定時傾倒尿液，防止逆行感染，每天給予更換體外引流袋。

3.5 預(yù)防感染

遵醫(yī)囑及時應(yīng)用敏感抗生素，嚴(yán)密觀察病情，密切監(jiān)測患者生命體征，如體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，注意有無感染征象，預(yù)防感冒、咳嗽，防止敗血癥及休克的發(fā)生[20]。密切監(jiān)測體溫變化情況，每4 h測一次體溫，若術(shù)后體溫超過38.5℃給予行物理降溫，如溫水擦浴或酒精擦浴處理，進(jìn)行皮膚護(hù)理，出汗后及時用溫水擦洗干凈，勤換下濕衣褲和床單，保持皮膚清潔干燥，保證患者舒適；鼓勵患者多飲水，2 500～3 000 mL/d左右，以便有足夠的尿液沖洗尿道和促進(jìn)殘留小碎石、代謝廢物和血凝塊的排出，防止繼發(fā)感染[21]。及時遵醫(yī)囑使用抗生素，并積極采集血、腎盂尿進(jìn)行培養(yǎng)和藥敏試驗，及時調(diào)整抗生素并延長抗生素使用時間。多吃蔬菜、水果及粗纖維食物等清淡易消化的飲食，必要時服用緩瀉劑，保持大便通暢，以防因便秘而加重出血[22]。

4 出院指導(dǎo)

①患者術(shù)后帶雙“J”管出院，術(shù)后1個月按時回院拔管，帶管出院期間，囑患者注意休息，避免重體力勞動及劇烈運動，避免過度的彎腰、伸腰和突然下蹲動作，防止雙J管移位、脫落。避免使腹壓增加的活動，如騎自行車、提重東西、抱孩子、坐長途汽車等，以防繼發(fā)性出血[23-24]。

②平時注意多飲水，每日飲水3 000 mL左右，不能憋尿，防尿液逆流感染。少吃動物內(nèi)臟、菠菜、蘆筍、和豆腐等，禁飲濃茶、咖啡，晚上睡前不宜喝牛奶，勿盲目補鈣。如出現(xiàn)腰部脹痛、尿急、尿痛及血尿等不適癥狀及時回院就診[25]。每3～6個月時復(fù)查B超和泌尿系統(tǒng)檢查，了解結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

5 小結(jié)

開放性手術(shù)對患者創(chuàng)傷大，出血較多，恢復(fù)較慢，住院時間長，多發(fā)性結(jié)石和較大結(jié)石不易取凈。MPCNL碎石取石清除率在90%以上,治療安全、高效，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，聯(lián)合ESWL治療較果更好，但術(shù)后并發(fā)出血也較多，必須加強術(shù)前術(shù)后護(hù)理。術(shù)前做好各種合并癥的治療護(hù)理，心理護(hù)理和術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)中做好設(shè)備器械和藥物、物品準(zhǔn)備，熟練手術(shù)過程、正確配合；術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，正確做好管道和并發(fā)癥護(hù)理，進(jìn)行臥床與運動的指導(dǎo)，為患者提供全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，能更有效地預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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