黃梅桂

百色市人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣西百色 533000

肩難產(chǎn)屬于一類產(chǎn)科并發(fā)癥[1]，雖然在臨床上不是十分常見，但是由于該類疾病難以預(yù)測，一般為突然發(fā)生，若不及時(shí)采取科學(xué)合理的處理方式，將會危害到母嬰的生命安全，導(dǎo)致新生兒窒息、損傷臂叢神經(jīng)、顱內(nèi)出血、鎖骨骨折、肺炎、死亡等情況，并伴有遠(yuǎn)期后遺癥，同時(shí)若處理不當(dāng)還會引發(fā)產(chǎn)婦宮頸裂傷、陰道裂傷、會陰裂傷、產(chǎn)后出血、鄰近結(jié)構(gòu)嚴(yán)重受損等[2]。為此，加強(qiáng)對該類疾病的早期預(yù)測、處理十分重要，該次研究將相關(guān)資料分析如下。

1 定義

等到娩出胎頭后，將會使得胎兒前肩背嵌頓在恥骨聯(lián)合上方部位，若采取一般的助產(chǎn)方式則難以將胎兒雙肩順利娩出，臨床上將其稱之為肩難產(chǎn)，但是現(xiàn)今容易被定義為：娩頭至娩胎體時(shí)間間隔時(shí)間超過60 s或者胎頭娩出后需采取輔助方式進(jìn)行分娩的人群稱之為肩難產(chǎn)[3]。

2 肩難產(chǎn)的原因

①巨大兒：是導(dǎo)致肩難產(chǎn)的首要因素，隨著胎兒體重的遞增，肩難產(chǎn)的發(fā)生率也會隨之遞增，若胎兒體重≥4.5 kg，骨盆為中等大小，應(yīng)采取剖宮產(chǎn)方式進(jìn)行分娩。以往臨床上依據(jù)腹圍、宮高、B超等對胎兒的體重進(jìn)行估算，將會受到多種因素的影響，包括母親肥胖、羊水較多、腹壁水腫、多產(chǎn)、腹壁松弛等情況，所以說，無法對巨大兒進(jìn)行精確的計(jì)算，其中關(guān)于巨大兒的診斷是到分娩后才進(jìn)行的[4-5]。②骨盆出口狹窄：若產(chǎn)婦的骨盆處于正常水平，但是若為巨大兒，骨盆出口還是較為狹窄，若母親較為肥胖，積聚了太多的產(chǎn)道脂肪，也可能引發(fā)肩難產(chǎn)現(xiàn)象[6]。③助產(chǎn)手法不正確：助產(chǎn)時(shí)若盲目對會陰進(jìn)行大力保護(hù)或者忽視了分娩的機(jī)制，給予急促的外力對胎頸過分牽拉，也可能引發(fā)肩難產(chǎn)現(xiàn)象[7]。對胎頭進(jìn)行外旋轉(zhuǎn)時(shí)，若轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，則也可能引發(fā)肩難產(chǎn)現(xiàn)象。④肩難產(chǎn)史：若母親存在肩難產(chǎn)分娩史，則本次胎兒是巨大兒的概率較大，或者體重超過前次胎兒的概率較大，或者孕婦合并糖尿病、較為肥胖等，容易增加分娩時(shí)肩難產(chǎn)的概率[8]。⑤產(chǎn)婦的骨盆具有較大的傾斜度，過低的恥骨聯(lián)合，產(chǎn)婦配合度較低，容易導(dǎo)致肩娩出難度增加。

3 防范措施

3.1 對產(chǎn)前風(fēng)險(xiǎn)因素提高重視

若父母身材均較為高大，特別是母親為經(jīng)產(chǎn)婦、過于肥胖、過期妊娠、合并糖尿病、體重明顯增加，則出現(xiàn)巨大兒的概率將會遞增[9]。巨大兒肩難產(chǎn)的發(fā)生率相比正常體重兒明顯較高。因此，在分娩前應(yīng)加強(qiáng)臨床的全面檢查工作，采取合適的方法進(jìn)行分娩，便于將肩難產(chǎn)發(fā)生率進(jìn)一步降低。通常情況下，可依據(jù)腹圍、宮高、先露高低、羊水量、體重、雙頂徑等參數(shù)進(jìn)行分析，便于將判定的準(zhǔn)確度增加[10]。其中B超檢查預(yù)測巨大兒BPD≥10 cm、肩圍＞頭圍4.8 cm、FL≥8 cm則說明可能會伴有肩難產(chǎn)現(xiàn)象[11]。若胎兒體重在4.5 kg以上，存在中等大小的骨盆條件，可采取剖宮產(chǎn)方式進(jìn)行分娩，便于有效避免肩難產(chǎn)現(xiàn)象。若骨盆具有較大的傾斜度、恥骨弓角度較低，可在分娩時(shí)將其臀部墊高、采取屈曲大腿的姿勢，可有效預(yù)防肩難產(chǎn)事件。加強(qiáng)分娩前糖尿病的檢查，幫助產(chǎn)婦有效控制血糖水平，對妊娠期糖尿病產(chǎn)婦及時(shí)終止妊娠，可有效預(yù)防肩難產(chǎn)情況。若產(chǎn)婦增重過多、多胎妊娠容易引發(fā)子宮肌纖維退化，導(dǎo)致分娩時(shí)出現(xiàn)子宮收縮乏力現(xiàn)象，高齡產(chǎn)婦等，均可導(dǎo)致子宮收縮乏力，引發(fā)肩難產(chǎn)情況。

3.2 及早對肩難產(chǎn)進(jìn)行識別

對產(chǎn)時(shí)進(jìn)行預(yù)測，若存在產(chǎn)程異常情況，例如：第一產(chǎn)程延長了活躍期，胎頭下降速度減慢，第二產(chǎn)程延長時(shí)間超過0.5 h，伴有繼發(fā)性宮縮乏力等情況，均說明可能會存在肩難產(chǎn)情況。若存在巨大兒伴有產(chǎn)程停滯情況，禁止冒險(xiǎn)進(jìn)行陰道助產(chǎn)，應(yīng)及早幫助產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)[12]。另外，即使存在上述情況，也有某些難以預(yù)測的肩難產(chǎn)現(xiàn)象，若單純依靠超聲、臨床檢查等方式對巨大兒進(jìn)行診斷并不十分可靠，隨著胎兒體重的增加，其檢測誤差情況就會隨之增大，此外，90%的巨大兒可采取經(jīng)陰道分娩方式，50%~90%的肩難產(chǎn)情況出現(xiàn)在體重正常的胎兒上。

4 護(hù)理措施

由于肩難產(chǎn)發(fā)病突然，病情危急，將會威脅到新生兒的生命安全，若醫(yī)護(hù)人員手足無措，對肩難產(chǎn)的處理方法不是十分熟悉，容易對母嬰造成損傷。若可能發(fā)生肩難產(chǎn)情況，應(yīng)及時(shí)請教經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師與麻醉師進(jìn)行搶救，對新生兒窒息復(fù)蘇做好準(zhǔn)備工作，麻醉充分會陰阻滯現(xiàn)象，必要時(shí)應(yīng)采取雙側(cè)會陰切開方式[13]。

4.1 屈大腿法

囑咐產(chǎn)婦應(yīng)保持大腿屈曲狀，應(yīng)貼近腹壁，雙手抱膝或者抱大腿，可將骨盆的出口平面增加，縮小了傾斜度，使得恥骨的位置后移，增大了骨盆入口的有效徑線，便于將恥骨聯(lián)合升高，是對肩難產(chǎn)的首選方式[14]。

4.2 屈大腿+恥骨上加壓法

囑咐產(chǎn)婦保持大腿屈曲狀，并往腹部壓，助手應(yīng)在恥骨上連續(xù)加壓30~60 s，且手部應(yīng)放置在胎兒的前肩上，便于胎肩內(nèi)收，將胎兒的雙肩徑縮小，便于縮小骨盆的傾斜度，將骨盆有效空間增大[15]。

4.3 旋肩法

采用2個(gè)手指在后肩前面進(jìn)行施壓，幫助其轉(zhuǎn)動(dòng)，便于雙肩徑娩出，若胎背處于左側(cè)，則助產(chǎn)士應(yīng)采用右手進(jìn)入產(chǎn)婦陰道，另外一只手應(yīng)放置在胎兒肩前部，采用逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，右側(cè)采用順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，便于雙肩處于骨盆斜徑上，便于松懈嵌頓的前肩，將胎肩娩出[16]。

4.4 牽后臂娩后肩法

助產(chǎn)士應(yīng)將手部沿著骶骨伸入陰道，并沿著后臂至肘部，將胎兒后上肢前臂握住，并從胎兒的胸前滑過，將后臂牽出，之后將胎兒轉(zhuǎn)至骨盆斜徑上，對胎兒進(jìn)行牽引，使得前肩入盆后可娩出胎兒。

4.5 斷鎖骨法

將胎頭盡量進(jìn)行牽引，使得鎖骨與陰道口較為接近，之后采用長剪刀將鎖骨中段切斷，便于將肩徑縮小，利于胎兒的娩出，但是該類方式僅僅對于死胎適用。

4.6 心理護(hù)理

由于分娩時(shí)產(chǎn)婦將會遭受到劇烈的疼痛感，且加之肩難產(chǎn)現(xiàn)象的出現(xiàn)，將會引發(fā)產(chǎn)婦出現(xiàn)緊張、焦慮等多種不良情緒，為此，助產(chǎn)士應(yīng)依據(jù)產(chǎn)婦的實(shí)際心理狀態(tài)加強(qiáng)精神上的溝通與鼓勵(lì)，同產(chǎn)婦及時(shí)講解產(chǎn)生的進(jìn)展，使得產(chǎn)婦的安全感得以提高，緩解不良情緒。

4.7 指導(dǎo)產(chǎn)婦分娩時(shí)正確屏氣用力

①放松療法：等到處于宮縮間歇期時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)其將全身的肌肉盡量放松，第一產(chǎn)程時(shí)應(yīng)在宮縮時(shí)進(jìn)行深呼吸，幫助其對下腹部、腰骶部進(jìn)行按摩，便于產(chǎn)婦有意識將全身肌肉放松，使得疼痛感減輕，并在宮縮間歇期鼓勵(lì)其少次多次進(jìn)食，多飲水，補(bǔ)充營養(yǎng)豐富的飲食，便于分娩時(shí)產(chǎn)婦的精力與體力保持充沛。②激勵(lì)療法：等到處于宮縮間歇期時(shí)，應(yīng)對產(chǎn)婦進(jìn)行鼓勵(lì)與安慰，講解分娩時(shí)產(chǎn)婦與醫(yī)護(hù)人員密切配合，便于順利娩出胎兒，加強(qiáng)與產(chǎn)婦的溝通交流，對產(chǎn)程的進(jìn)展進(jìn)行講解，便于促進(jìn)產(chǎn)婦順利進(jìn)行分娩；等到處于第二產(chǎn)程時(shí)，助產(chǎn)士應(yīng)對產(chǎn)婦給予激勵(lì)性的語言，便于使得產(chǎn)婦的機(jī)體處于高度的興奮狀態(tài)，對其大腦皮層進(jìn)行刺激并興奮，利于高度集中注意力，提高產(chǎn)婦的產(chǎn)力，便于產(chǎn)程的進(jìn)展。③呼吸控制療法：等到處于第二產(chǎn)程宮縮時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)其進(jìn)行深吸氣后屏氣，之后往下用力屏氣，便于將其腹壓增加。等到處于宮縮間歇期時(shí)，產(chǎn)婦可放松全身肌肉，等到出現(xiàn)下次宮縮情況時(shí)，可再次進(jìn)行屏氣用力[17]。

4.8 新式娩肩助產(chǎn)方式

若產(chǎn)婦存在恥骨弓低的現(xiàn)象，助產(chǎn)士較難進(jìn)入恥骨弓下方對其胎肩觸及時(shí)，應(yīng)將產(chǎn)床高度適當(dāng)降低，助產(chǎn)士應(yīng)保持手掌面朝上的方式，便于食中二指順利進(jìn)入恥骨弓位置；若對胎肩進(jìn)行旋轉(zhuǎn)時(shí)，胎兒的上肩部位相比下肩更高，從會陰體前緣露出時(shí)，可先娩出下肩，之后再將上肩娩出；在娩肩時(shí)切勿將胎頭進(jìn)行轉(zhuǎn)動(dòng)，對于臨床經(jīng)驗(yàn)較少的助產(chǎn)士而言，容易雙手用力接生，并選擇托胎頭的手對胎頭進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，其容易引發(fā)胎頸過度扭曲，對胎兒造成不利的影響；當(dāng)出現(xiàn)肩難產(chǎn)情況時(shí)，接生大夫除外，需存在≥2位助產(chǎn)士互相配合，便于對肩難產(chǎn)問題順利解決，減少新生兒不良情況，改善預(yù)后[18]。

5 危害性

鎖骨骨折：通常情況下無需采取特殊的處理方式，通常在2~3周后可自然愈合，不會遺留后遺癥，此外，還可能會引發(fā)新生兒重度窒息、臂叢神經(jīng)損傷、顱內(nèi)出血、吸入性肺炎等情況。對于產(chǎn)婦而言，將會造成會陰嚴(yán)重裂傷、產(chǎn)后出血、血腫、子宮破裂、感染、泌尿道損傷、生殖道瘺等情況。

6 小結(jié)

由于肩難產(chǎn)屬于突發(fā)事件，一旦出現(xiàn)該類情況應(yīng)快速對癥處理，禁止推壓宮底、盲目牽拉、驚慌失措等，在產(chǎn)婦分娩時(shí)一旦出現(xiàn)肩難產(chǎn)現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)上報(bào)主治醫(yī)生，并與助產(chǎn)士加強(qiáng)密切的合作，做好兒科、麻醉科等的準(zhǔn)備搶救措施。縮短胎頭娩出后至胎肩娩出的時(shí)間是將新生兒窒息發(fā)生率降低的關(guān)鍵步驟，應(yīng)對產(chǎn)程進(jìn)行密切關(guān)注，若出現(xiàn)產(chǎn)程延長等情況，應(yīng)分析是否存在肩難產(chǎn)情況，并考慮進(jìn)行會陰切開，等到娩出胎頭后，最好使得胎頭自行復(fù)位，不用急于進(jìn)行胎兒外旋轉(zhuǎn)，以防出現(xiàn)肩難產(chǎn)現(xiàn)象，等到逐漸復(fù)位胎頭后，可鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)行屏氣用力，對胎頭進(jìn)行輕按轉(zhuǎn)壓，便于逐漸松動(dòng)胎兒前肩，之后從恥骨聯(lián)合下娩出，可有效預(yù)防肩難產(chǎn)情況。對肩難產(chǎn)及早識別，并早日進(jìn)行處理的意義重大，可有效避免造成母嬰損傷情況，將新生兒質(zhì)量提高。助產(chǎn)人員應(yīng)具備過硬的心理素質(zhì)，日常工作中應(yīng)加強(qiáng)模型練習(xí)，便于對肩難產(chǎn)情況的處理方式熟練掌握。由于肩難產(chǎn)的發(fā)生率較低，醫(yī)護(hù)人員的練習(xí)機(jī)會較少，若平時(shí)不加強(qiáng)練習(xí)，一旦出現(xiàn)肩難產(chǎn)情況，將容易導(dǎo)致母嬰損傷。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)與產(chǎn)婦及其家屬加強(qiáng)溝通交流，取得其理解與配合，做好記錄，盡量將醫(yī)患糾紛事件減少。

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