★ 胡丹 楊雨晴 陳杰 張芝源 龔松凱 高子平（.成都中醫(yī)藥大學(xué) 成都 60075；.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 成都 6007）

中醫(yī)學(xué)中稱銀屑病為“疕風(fēng)”“白疕”等?！锻饪谱C治全書》記載：“白疕皮膚燥癢，起如疹疥而色白，搔之屑起，漸至肢體枯燥坼裂，血出痛楚，十指間皮厚而莫能搔癢?！蹦壳按蠖鄶?shù)醫(yī)家認(rèn)為其發(fā)病主要與風(fēng)、濕、熱、燥、毒等邪有關(guān)，病機(jī)乃營(yíng)血虧虛，生風(fēng)生燥，肌膚失養(yǎng)而成，多夾風(fēng)寒、風(fēng)熱、濕熱致病［1］，日久漸虛漸瘀，乃虛實(shí)夾雜之病。隨著時(shí)代環(huán)境、生活習(xí)慣的變化，銀屑病發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)，吾師高子平教授在臨床中累積較為豐富的經(jīng)驗(yàn)，善于運(yùn)用透表和營(yíng)、宣通玄府法，對(duì)尋常型銀屑病的病因病機(jī)及治療有獨(dú)到的見解。筆者總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合個(gè)人體會(huì)，提出運(yùn)用營(yíng)衛(wèi)及玄府理論論治尋常型銀屑病。

1 調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、宣通玄府法在尋常型銀屑病中的應(yīng)用

1.1 調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、宣通玄府法淺析 近現(xiàn)代隨著“和法理論”特點(diǎn)及法度不斷被研究與挖掘，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)作為和法的一種，其理論及實(shí)踐意義被更多醫(yī)家及學(xué)者認(rèn)識(shí)并拓展其臨床應(yīng)用范圍［2］。劉完素提出“玄府者，無物不有……乃氣出入升降之道路門戶也”，完善玄府理論并指出“治宜辛熱治風(fēng)之藥”。

1.2 營(yíng)衛(wèi)、玄府與皮膚的聯(lián)系 營(yíng)衛(wèi)司九竅之開合，具有御敵之關(guān)卡、出入之門戶之稱，以胃氣為滋養(yǎng)，以運(yùn)行通暢為關(guān)鍵，玄府是氣血津液輸布流通的道路，是神機(jī)出入的場(chǎng)所［3］，應(yīng)用調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、宣通玄府法可治療各種臟腑和九竅疾病。營(yíng)行脈中，衛(wèi)行脈外，交會(huì)于腠理、絡(luò)脈、玄府?！盃I(yíng)衛(wèi)守圍，皆在外垂”，皮膚為衛(wèi)護(hù)臟腑之重要器官，為人體之表，為營(yíng)衛(wèi)二氣直接分布之所，故治療皮膚病首先應(yīng)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)以扶正，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，玄府得養(yǎng)，開合復(fù)常，則邪氣易驅(qū)［4］。

1.3 營(yíng)衛(wèi)及玄府學(xué)說用于闡釋尋常型銀屑病病因病機(jī) 銀屑病初期，肌表營(yíng)衛(wèi)不和，可見外感表證。邪氣搏結(jié)于營(yíng)衛(wèi)致氣機(jī)郁滯，郁久化熱釀毒，燔灼氣血，可見血熱諸癥；玄府閉塞，致肌膚失養(yǎng)。無論是風(fēng)寒、風(fēng)熱、濕熱、熱毒致病，皆可導(dǎo)致營(yíng)衛(wèi)失和、玄府郁閉，因此運(yùn)用調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、宣通玄府法可排汗祛邪，透達(dá)氣機(jī)，引邪由里出表［5］。

銀屑病從發(fā)病時(shí)間來看冬重夏輕、夜重晝輕，概營(yíng)衛(wèi)之氣賴陽(yáng)氣鼓舞，陽(yáng)盛則營(yíng)衛(wèi)流暢，陰盛則營(yíng)衛(wèi)郁滯。銀屑病存在營(yíng)陰虧竭，陽(yáng)加于陰則為汗，營(yíng)陰不足日久，表里熱盛，汗出亦難?！瓣?yáng)明病法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也。若強(qiáng)汗，反助更耗傷衛(wèi)郁?！奔又y屑病患者日久津血耗傷明顯，胃氣虧耗，桂枝湯類健胃養(yǎng)液祛邪合方加減法符合病機(jī)。

2 調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、宣通玄府之代表方在銀屑病中的應(yīng)用

2.1 麻黃湯加減用于治療銀屑病 調(diào)和營(yíng)衛(wèi)代表方有桂枝湯類及麻黃湯類。在銀屑病治療過程中，無論病機(jī)寒熱虛實(shí)，一味攻伐而忽略補(bǔ)充陰液，則邪不勝、陽(yáng)難復(fù)，陰陽(yáng)難接濟(jì)。如此反復(fù)不僅耗傷胃氣，久必傷及營(yíng)血。麻黃湯類方往往不太適合用于銀屑病治療初期，因其辛溫走竄，易致玄府開宣無度，伐傷正氣。即使有巧妙的配伍，一旦過于耗散，病情多變且難以控制。加之目前有文獻(xiàn)表明，單純使用麻黃湯治療進(jìn)行期銀屑病會(huì)導(dǎo)致VEGF mRNA及蛋白表達(dá)水平升高，加重病情。故治療銀屑病不宜選用麻黃湯類發(fā)汗峻劑。

但并不是說“太陽(yáng)中風(fēng)不可用麻黃，太陽(yáng)傷寒不可用桂枝”，且不能拘泥于“有汗不得用麻黃，無汗不得用桂枝”的思維。衛(wèi)氣郁閉太過及營(yíng)陰疏泄太過同時(shí)存在的情況并不少見，麻黃桂枝各半湯及桂枝二麻黃一湯在臨床中也廣泛應(yīng)用于過敏性鼻炎、蕁麻疹、皮膚瘙癢癥等既需發(fā)汗又不可發(fā)汗太過的太陽(yáng)表郁輕證?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載：“麻黃，味苦溫。主治中風(fēng)傷寒頭痛。”尋常型銀屑病患者存在衛(wèi)郁營(yíng)弱的病機(jī)，可選用小劑量麻黃，取其清輕上浮、宣泄氣機(jī)之性，達(dá)到調(diào)動(dòng)機(jī)體正氣，祛邪外出的目的，達(dá)“水精四布，五經(jīng)并行”之效［6］；取其開通玄府之功，發(fā)散表寒，提壺揭蓋，或兼有局部郁熱者，亦可取其火郁發(fā)之之功。劉愛民教授指出，麻黃應(yīng)因時(shí)、因地、因人、因證而異，在劑量、時(shí)間方面用之得當(dāng)，配伍有法，可達(dá)方簡(jiǎn)而效捷［7］。王永炎［8］院士亦提出，銀屑病發(fā)病的核心病機(jī)乃風(fēng)邪閉郁玄府，陽(yáng)氣不得外達(dá)，拂郁化熱成毒，燔灼氣血津液，發(fā)為紅斑鱗屑，治宜宣通玄府氣液，寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，臨床運(yùn)用開玄解毒湯加減獲得良好療效。

2.2 桂枝湯加減用于治療銀屑病 桂枝湯能調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、宣通玄府氣液，乃徹上徹下，能內(nèi)能外之方，被視為“群方之首”“和方之祖”。張橫柳教授臨床以營(yíng)衛(wèi)學(xué)說為指導(dǎo)，以桂枝湯為基礎(chǔ)，或加涼血活血之品，或加祛風(fēng)除濕之品，或加補(bǔ)氣補(bǔ)血之品，靈活運(yùn)用，廣泛用于多種皮膚科常見病和疑難雜病并取得顯著療效［9］。

姜桂配伍振奮衛(wèi)陽(yáng)，相須為用解肌發(fā)表，調(diào)暢氣機(jī)，使氣得旁流，三焦調(diào)暢。銀屑病因邪滯衛(wèi)郁，津血于肌表不能正常周流濡養(yǎng)而漸生瘡癬，其紅其癢伴脫屑，皆是桂枝湯證的另類深入變化癥見。“邪之在表之出路”，使氣得旁流，玄府氣液正常則愈。桂芍配伍調(diào)和陰陽(yáng)，和順營(yíng)衛(wèi)。芍藥、甘草、大棗補(bǔ)充營(yíng)陰，益陰濟(jì)陽(yáng)。銀屑病因皮膚不得津血所養(yǎng)，干燥生鱗，故不同程度的養(yǎng)血潤(rùn)膚藥，應(yīng)該在銀屑病治療各期尤其是邪衰后期應(yīng)用。重用黃芪鼓振胃氣，固充衛(wèi)氣，祛除邪氣。銀屑病，藥用他法不以黃芪而愈者，即使排邪盡，不過暫表里調(diào)和。胃虛易生邪，胃虛津液乏布，若有表邪外侵，或內(nèi)傷生邪，則邪乘熟路而必致反復(fù)衛(wèi)郁，營(yíng)衛(wèi)不和而發(fā)病。目前有臨床實(shí)驗(yàn)證明，黃芪能通過調(diào)節(jié)炎性細(xì)胞因子與淋巴細(xì)胞功能起到治療銀屑病的作用［10］，且其劑量與療效存在正相關(guān)的依賴關(guān)系［11］。

綜上，總結(jié)吾師在臨床中應(yīng)用調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、宣通玄府法治療尋常型銀屑病取得良好效果，起到開門逐盜之效，遠(yuǎn)期療效滿意，明顯降低復(fù)發(fā)率［12］，為銀屑病治療提出新的嘗試，并有望為其他領(lǐng)域疾病的治療提供指導(dǎo)。