劉 倩 綜述，吳小翎 審校（.重慶郵電大學醫(yī)院，重慶400065；2.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶40000）

妊娠期急性胰腺炎（APIP）是一種嚴重威脅母親和胎兒生命安全的消化系統(tǒng)疾病，可發(fā)生在妊娠的任何時期，尤以中晚期多見，大約占整個孕期的79%[1]。既往流行病學研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率僅為1/1 000～1/12 000[1]，但近年來已有逐漸增加的趨勢，且發(fā)病率隨胎齡的增加而升高[2]，往往急性起病、迅速進展，同時診斷和治療難度都較大。因此，早期診斷、根據(jù)孕母及胎兒情況制訂個性化治療方案是降低母兒死亡率的關(guān)鍵。

1 APIP的病因及發(fā)病機制

1.1 高脂血癥 國外報道APIP以膽源性占首位，而我國APIP在2009年以前的流行病學調(diào)查顯示也是以膽源性為主，占妊娠期胰腺炎的40%～66%[3]，而2009年后則由高脂血癥為主[4]。孕期有大量激素分泌，可促進血脂生成和儲存，增強脂肪動員，加上期間高脂、高蛋白飲食，使三酰甘油和膽固醇水平隨孕周進行性升高，在妊娠晚期達到高峰，出現(xiàn)生理性高脂血癥[5]。但單純的妊娠期高脂血癥不足以直接引起急性胰腺炎，僅對部分病例來說是誘因，但在孕婦肥胖、高齡初產(chǎn)婦、糖尿病、子癇及脂代謝紊亂等情況下，這種生理性高脂血癥才可能成為引起胰腺炎發(fā)病的病理性因素。

1.2 膽道系統(tǒng)疾病 其中以膽石癥為主要病因。妊娠的頻率和分娩次數(shù)、體重和脂肪比例的增加及性激素的改變可顯著增加膽道結(jié)石形成的危險性[6]。其機制可能與以下因素有關(guān)：（1）孕期雌激素增加，刺激肝臟分泌膽汁和膽固醇，易形成膽泥和膽結(jié)石，同時孕激素的升高可降低膽囊平滑肌的張力和收縮，延長膽囊排空時間、減弱膽囊排空能力，從而使膽汁排出受阻。（2）妊娠達12周以后，空腹時膽囊容量及排空后膽囊殘余容量均超過非孕期的2倍，導致膽固醇結(jié)晶析出，從而形成膽固醇結(jié)石。（3）增大的子宮使腹腔內(nèi)壓力增高，對十二指腸、膽管和胰管造成機械性壓迫、膽汁淤積，形成結(jié)石；若胰管持續(xù)受壓再加上胰腺被逆流進入胰管的膽汁過度刺激，將激活腺泡內(nèi)的胰酶，從而誘發(fā)急性胰腺炎。

1.3 其他因素 孕婦在孕期攝入較多高脂、高蛋白飲食，從而促進胰液大量分泌，導致胰液排出受阻，誘發(fā)妊娠期胰腺炎；妊娠期甲狀旁腺濾泡增生，甲狀旁腺功能亢進，從而導致高鈣血癥而引發(fā)急性胰腺炎[7]；妊娠期高血壓時，由于全身性小動脈痙攣，胰腺長期處于缺血狀態(tài)，由此導致胰腺炎的發(fā)生。此外，某些藥物如皮質(zhì)激素、美沙拉嗪、紅霉素、利尿劑等，均可能誘發(fā)妊娠期胰腺炎。

2 APIP的臨床特征及診斷

APIP的臨床特點與非妊娠期胰腺炎非常類似，仍以左中上腹部疼痛為主，部分伴腰背部放射痛；當病情進行性加重時，可出現(xiàn)局限性或彌漫性腹膜炎甚至多器官功能障礙。但由于處于妊娠這個特殊時期，臨床表現(xiàn)常常不典型，容易造成漏診、誤診以致延誤病情，因此，妊娠期胰腺炎的診斷還需依靠以下幾種診斷手段。

2.1 血尿淀粉酶、血脂肪酶是診斷急性胰腺炎的重要指標 國外文獻報道指出，由于妊娠期激素變化對淀粉酶的影響，單獨的淀粉酶檢測對妊娠期胰腺炎診斷的敏感度只有81%，而胰腺作為脂肪酶最主要的來源，聯(lián)合脂肪酶的檢測則可將敏感度提高到94%；且脂肪酶在疾病早期（4～8 h）即可升高 2～50 倍，并維持 1～2 周，受妊娠影響較小[8-9]。因此，血清脂肪酶對早期和遲發(fā)性急性胰腺炎患者具有一定的診斷價值。國內(nèi)學者通過回顧性分析126例APIP患者血脂肪酶及其他相關(guān)血液學指標、繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線），發(fā)現(xiàn)血脂肪酶對APIP尤其是重癥胰腺炎有較高的敏感度、特異度及判斷預(yù)后的價值[10]。

2.2 其他生化指標 血鈣低于1.5 mmol/L，提示預(yù)后差，嚴重的高鈣血癥提示甲狀旁腺功能亢進；三酰甘油高于11.3 mmol/L可診斷為高脂血癥性急性胰腺炎[11]；轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素水平升高提示膽源性胰腺炎可能；其他（非）特異性炎性指標如乳酸脫氫酶、血清降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白、白細胞介素-6等均可在一定程度上作為評估急性胰腺炎病情輕重的指標。

2.3 超聲檢查 超聲檢查可作為了解病情、協(xié)助診斷和治療的首選影像學檢查，具有簡單易行、快速無創(chuàng)、經(jīng)濟實惠等優(yōu)點，且對胎兒無任何影響。但因受到胎兒、腸道積氣、體位等因素的干擾，超聲檢查對膽道系統(tǒng)結(jié)石及膽汁淤積的診斷有一定局限性。

2.4 CT CT能準確反映急性胰腺炎的炎癥程度、病變范圍并有助于評估預(yù)后，是目前公認的診斷急性胰腺炎的“金標準”，但由于對胎兒有輻射暴露的風險，可導致流產(chǎn)、胎兒畸形或胎兒精神發(fā)育遲緩，因此在整個孕期都不建議將CT檢查作為首選檢查方式[12]；但當疾病診斷不清、病情危重時仍建議及時行CT檢查以明確診斷。

2.5 磁共振胰膽管造影（MRCP） MRCP是膽源性急性胰腺炎的重要輔助檢查手段，其能清晰地顯示膽道系統(tǒng)和胰管內(nèi)結(jié)石情況，且無須注射對比劑及麻醉劑，因此有學者認為進行MRCP檢查可能對胎兒及孕婦都相對安全。

2.6 內(nèi)窺鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP） ERCP是急性膽源性胰腺炎的診斷及治療的重要手段之一，但由于有輻射暴露、出血、穿孔等缺點，因此不推薦將ERCP用于APIP的單純性診斷手段[13]。但也有報道表明，只要將透視時間降低到最短的同時將胎兒和骨盆輻射量屏蔽到最低限度，ERCP也可能是安全的[14-15]。

2.7 超聲內(nèi)鏡檢查（EUS） EUS是一種半侵入性檢查方式，能更加準確地探查膽道系統(tǒng)的形態(tài)，其優(yōu)點是無輻射暴露的風險，但是目前妊娠期患者應(yīng)用EUS尚缺乏系統(tǒng)性報道[16-17]。

3 APIP的治療

因目前尚缺乏隨機對照試驗作基礎(chǔ)，故沒有統(tǒng)一結(jié)論，臨床工作中根據(jù)孕婦本身身體情況、胎兒成熟程度等制訂個體化方案，同時仔細斟酌藥物及手術(shù)對胎兒的影響，密切監(jiān)測胎兒情況，必要時終止妊娠，確保母嬰安全。

3.1 非手術(shù)治療 非手術(shù)治療處理原則與非APIP大致相似，包括密切監(jiān)測生命體征、胃腸減壓、禁食、禁飲、補液、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持等，其中，積極糾正急性胰腺炎所致的血容量不足對維持胎盤灌注尤其重要。臨床上有以下幾點應(yīng)特別注意。

3.1.1 早期腸內(nèi)營養(yǎng)可減少腸道菌群失調(diào)、保護腸道益生菌并保護和改善腸道屏障，還可促使胰腺和腹膜后的壞死組織局限和吸收，降低局部和全身感染率。

3.1.2 生長抑素類似物如奧曲肽等可阻斷胰酶激活過程，在急性胰腺炎的藥物治療中占有非常重要的地位，但對胎兒和妊娠期母體是否有潛在影響，目前國內(nèi)外尚缺乏足夠證據(jù)，臨床使用需謹慎，綜合考慮權(quán)衡利弊。

3.1.3 是否需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素仍有爭議，但出現(xiàn)明顯感染癥狀時，及時、合理應(yīng)用抗生素是非常有必要的[18]。廣譜、高效、易通過血-胰屏障及對胎兒影響小是發(fā)生APIP時選擇抗生素的基本原則，第三代頭孢菌素、美洛西林、哌拉西林等都能有效通過血-胰屏障，因此應(yīng)用較廣，同時應(yīng)根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗及時調(diào)整用藥。

3.1.4 對于高脂血癥引起的APIP患者，需嚴格控制脂類的攝入（每天不超過20 g）。已有多項回顧性研究發(fā)現(xiàn)[19-21]，高三酰甘油血癥所致的APIP更易發(fā)展為重癥胰腺炎，更易出現(xiàn)并發(fā)癥且死亡率更高[22]。因此短期內(nèi)盡快降低血脂是治療的關(guān)鍵之一，目前認為血漿置換對治療高脂血癥性急性胰腺炎是極其重要且安全、有效的[23-24]，如無確切禁忌證，建議越早應(yīng)用效果越好，其能有效清除炎癥介質(zhì)、降低血脂水平、改善重要臟器功能并降低患者住院后48 h急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHEⅡ）評分和Ranson評分及縮短病程[25]；而血液濾過可顯著改善臨床癥狀、消除有害的細胞因子和炎癥介質(zhì)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。因此，如果能在血漿置換的基礎(chǔ)上再聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療，更能降低全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙綜合征的發(fā)生率[19]，同時提高胎兒的存活率。

3.2 手術(shù)治療 APIP的手術(shù)治療普遍存在爭議，手術(shù)并不能完全阻止病情發(fā)展，有時反而會增加術(shù)后并發(fā)癥和提高母嬰死亡率[26]。目前一般認為，膽道結(jié)石相關(guān)的妊娠期胰腺炎處理原則取決于妊娠時間、胰腺炎嚴重程度、有無合并膽管炎及膽總管的擴張程度。處理方法包括手術(shù)（開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)）和ERCP[27]。而手術(shù)時機和指征的把握就顯得尤為重要，BLOCK等[28]提出了如下處理原則：若情況允許，孕早期可暫時保守治療；孕中期如有必要可選擇手術(shù)，此時胎兒各器官基本發(fā)育完善，流產(chǎn)或早產(chǎn)的可能性相對較??；孕晚期如果保守治療無效應(yīng)及時手術(shù)及終止妊娠，以免危及母嬰生命。

4 APIP的產(chǎn)科處理

治療過程中必須密切監(jiān)測胎兒情況，有早產(chǎn)征象者及時予以硫酸鎂抑制宮縮，盡可能維持到足月；對于28周以上的孕婦可使用地塞米松促進胎肺成熟，防止早產(chǎn)兒發(fā)生呼吸窘迫綜合征，但前提是足量使用抗生素。有學者主張不能把終止妊娠列為APIP的常規(guī)治療原則，因此終止妊娠的指征和時機仍存在爭議，由于臨床實踐過程中個體差異較大及社會因素的影響，尚無統(tǒng)一的標準。無論是否終止妊娠，都應(yīng)以保全孕婦的生命安全為第一目標。

5 APIP的預(yù)防和預(yù)后

多年的研究已基本闡明了APIP的主要發(fā)病原因，因此在孕前和產(chǎn)前均應(yīng)做相應(yīng)檢查。對于血脂增高的孕婦需控制脂肪攝入，密切監(jiān)測血脂變化及控制體重；對于患有膽囊（道）結(jié)石的孕婦，應(yīng)保持合理飲食習慣，方可減少APIP的發(fā)生。隨著診療水平的提高，APIP的預(yù)后得到了極大改善，但不同原因所致的妊娠期胰腺炎預(yù)后仍存在差異：急性膽源性胰腺炎只要去除病因其癥狀即可緩解，對胎兒影響小且持續(xù)時間短；而高脂血癥所致的急性胰腺炎全身病理反應(yīng)強烈，早產(chǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率及母嬰死亡率均明顯增高，對母嬰危害非常大。

6 小 結(jié)

隨著APIP的診斷和治療的發(fā)展，孕產(chǎn)婦和嬰兒死亡率有明顯下降，但一旦發(fā)病往往進展迅速、病情危重，因此臨床醫(yī)生必須對其早期識別、早期診斷，根據(jù)病情和時機選擇個體化方案，采取綜合治療措施，多學科密切配合，以降低母兒死亡率、減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

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