吳開杰 介評

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061)

由于PSA篩查的普及性以及前列腺癌診斷的簡便性，目前全球范圍內(nèi)早期局限性低風(fēng)險前列腺癌(臨床分期T1c-T2a，PSA<10 ng/mL， Gleason評分6分，最多1或2針穿刺陽性，和/或最大50%穿刺陽性百分比)的檢出率日益增高，針對這一部分患者來說，初次診斷時泌尿外科醫(yī)生多推薦采取主動監(jiān)測，以避免產(chǎn)生過度治療，但現(xiàn)實中這些低風(fēng)險前列腺癌患者極少選擇主動監(jiān)測并且難以具有良好的依從性。對此，近期發(fā)表于2018年EUROPEAN UROLOGY 雜志上的題為《Factors influencing men’s choice of and adherence to active surveillance for low-risk prostate cancer：a mixed-method systematic review》一文就局限性低風(fēng)險前列腺癌患者選擇主動監(jiān)測及其依從性兩個方面的促進(jìn)以及阻礙因素進(jìn)行了研究。

1 獲取證據(jù)

本文檢索2002～2017年所有關(guān)于前列腺癌主動監(jiān)測的文獻(xiàn)，去除掉重復(fù)項、主動監(jiān)測跟等待觀察混合不清、試驗終點并非主動監(jiān)測、數(shù)據(jù)質(zhì)量不佳、綜述等文獻(xiàn)后共計64篇文獻(xiàn)，其中50篇關(guān)于患者偏好文獻(xiàn)，14篇隊列/登記文獻(xiàn)。參加研究的總?cè)藬?shù)為4 524 560人，每項研究從7 189人到768人不等。所有研究的平均診斷年齡為65歲，包括13項調(diào)查、12項定性訪談、12項隊列/登記研究、2項內(nèi)容分析、1項干預(yù)研究和7項混合方法研究，17項研究報告使用有效問卷或工具進(jìn)行生活質(zhì)量和(或)心理數(shù)據(jù)評估。

2 結(jié) 果

本文分別從6個主題(腫瘤特征、患者自身因素、家庭和社會支持、醫(yī)療人員、醫(yī)療組織/實踐體制和醫(yī)療政策)分別闡述低風(fēng)險前列腺癌患者選擇主動監(jiān)測和依從性的影響因素。

選擇主動監(jiān)測影響因素：①腫瘤特征。9項研究表明PSA、穿刺陽性針數(shù)、GS評分、腫瘤大小等腫瘤特征都會對患者做出主動監(jiān)測的決定產(chǎn)生影響，并且有研究表明腫瘤體積越小，GS評分，PSA值越低患者越易選擇主動監(jiān)測。相反，診斷時患者的高PSA以及高腫瘤分期都會阻礙患者選擇主動監(jiān)測。②患者自身因素。7項研究表明雖然在決策制定過程中老年人的參與性不強(qiáng)，但相較于年輕人來說，年齡大于60歲的人群更傾向于選擇主動監(jiān)測。有多項研究表明，Charlson共病指數(shù)越高，患者越傾向于選擇主動監(jiān)測，但對于患有心血管疾病的患者卻更加傾向于根治性治療。6項研究表明因患者擔(dān)心根治性治療所產(chǎn)生的副作用，因此往往這部分患者多傾向于選擇主動監(jiān)測。有前列腺癌家族史，主動監(jiān)測過程中的需要重復(fù)穿刺以及穿刺術(shù)后并發(fā)癥都會阻礙患者選擇主動監(jiān)測。另外關(guān)于種族、文化程度對于患者選擇主動監(jiān)測的影響作用，目前各項研究結(jié)果尚不一致。③家庭和社會支持。多項研究都共同表明如果主動監(jiān)測在患者以及家屬眼里是一個“不作為”的過程，并且在診斷時如果家人給予患者壓力過大時，都會阻礙患者選擇主動監(jiān)測，因此，良好的家庭支持和教育是患者選擇和堅持主動監(jiān)測的關(guān)鍵促進(jìn)因素。④醫(yī)療人員。多項研究都指出初次診斷時醫(yī)生對于患者的決定具有重要的影響作用，決策制定過程的時間長短以及患者與醫(yī)生之間的關(guān)系都會影響患者的決定。有研究指出長時間的決策制定并且在決策制定過程中與醫(yī)生建立良好的人際關(guān)系都會促進(jìn)患者選擇主動監(jiān)測。⑤醫(yī)療組織/實踐體制。多項研究指出由于不同地區(qū)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療人員對主動監(jiān)測的規(guī)章定義不同，導(dǎo)致不同地區(qū)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療人員在采取主動監(jiān)測這一治療措施的差異很大。⑥醫(yī)療政策。Mishra指出，“情緒指數(shù)”越低患者以及醫(yī)生越不愿意選擇主動監(jiān)測，患者越抵觸主動檢測。

同樣，本研究分析發(fā)現(xiàn)，影響主動監(jiān)測依從性因素仍然包括上述的腫瘤特征、患者自身因素、家庭和社會支持、醫(yī)療人員、醫(yī)療組織/實踐體制、醫(yī)療政策這些方面。通過制定統(tǒng)一的主動監(jiān)測推薦人群、監(jiān)測規(guī)章等國際準(zhǔn)則、采取多學(xué)科管理并通過醫(yī)生、家人以及社會給予患者充分心理支持以及有效一致的疾病信息有利于推動主動監(jiān)測的實施。

點評：在歐美國家，早期低風(fēng)險前列腺癌患者采取主動監(jiān)測的人數(shù)占比日益增高，其中影響患者對主動監(jiān)測的選擇和依從性的因素較多，譬如：臨床醫(yī)生的態(tài)度、家庭和社會支持以及患者文化程度。因此，可借鑒慢性疾病管理經(jīng)驗，采用支持性自我管理、社交媒體干預(yù)和激勵性訪談等策略，增加低風(fēng)險前列腺癌患者對動態(tài)監(jiān)測的選擇和依從性。