解廣東 白克運 王本軍 周永坤

（1.山東中醫(yī)藥大學，山東濟南250014； 2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東濟南250014）

《洞天奧旨》[1]是清代名醫(yī)陳士鐸編撰的一部外科專著,全書共十一萬余字，分16卷，首載經絡圖，涉及外科疾病一百余種，奇方近三百首，書中首論瘡瘍，次述病癥，后敘方藥，是一部代表清代以前外科學成就的重要著作。其對外科瘡瘍的描述內容占有4卷，系統(tǒng)闡述了瘡瘍的證治經驗，集歷代瘍科之大成，辨證精當，用法神妙，處方屢試不爽，為后代醫(yī)家所重視，現將其瘡瘍證治思想探討如下。

1 辨標本，別脈之有余及不足

標本理論是《內經》治則治法篇的核心內容，其本意是指草木的枝葉與根莖，就疾病而言，引申為疾病的表象與本質[2]。陳氏在此專著中首論瘡瘍之標本，可見其在外科瘡瘍中的重要性，“茍不知標本，輕妄施藥，不中病情，往往生變”；外生瘡瘍，通常皆因臟腑內毒發(fā)越于外，故忽略臟腑發(fā)病的本質，而治療瘡瘍之標，往往難以奏效。對于復雜疾病的辨證，更需要標本分明，如果陽病出現癢的癥狀，此為陰虛，故治療應“補陰以化毒，而不可損陽以耗氣”。《素問·生氣通天論》曰：“營氣不從，逆于肉理，乃生癰腫?！币驙I氣根于胃氣，胃氣影響營氣的順逆，而營氣之逆直接導致瘡瘍形成，故無論瘡瘍屬陽病或陰病，其治則皆需固護胃氣，“有胃氣則本病陰而能生，無胃氣則標病陽而亦死”，此理論亦是陳氏對《外科樞要》中元氣理論的發(fā)展。

瘡瘍多生于體表，然與之相連的臟腑之毒難以觸及，因此需要察色診脈以辨別臟腑的虛實，在通常情況下，瘡瘍病脈象亦有規(guī)律可循，“未潰而現有余之脈”“已潰而現不足之脈”皆為順之象，反之則逆，并把浮脈、芤脈、滑脈、實脈等七種脈象歸為有余之脈，把微脈、沉脈、緩脈等六種脈象歸為不足之脈。根據標本和脈象，治療亦有所闡述，針對瘡瘍未潰而出現的不足之脈，宜重用人參、黃芪急補元氣，以托毒外出，即所謂“補陽以發(fā)其毒”；而對于已潰而出現的有余之脈，宜多用熟地、當歸，驟充其血，以散毒于內，即所謂“補陰以化其毒”；當有余不足之脈難以分辨時，則可用大補氣血的藥物，佐以善消火毒之品，亦能發(fā)揮療效。

2 審陰陽，明瘡瘍腫潰與虛實

瘡瘍有陽證、陰證之分，通常情況下，陽證表現為皮膚紅活發(fā)赤，灼熱，腫勢高起局限，軟硬適度，陰證表現為皮膚不熱或微熱，腫勢平塌下陷不局限，紅腫散漫，堅硬如石或柔軟如棉[3]。陳氏在書中尤其注重瘡瘍陰陽辨證，“陰陽不分，動手即錯”“陽癥必熱，陰癥必寒”，根據瘡瘍的不同臨床表現，從形、色、初起感覺、潰爛、收口情況，加以區(qū)分，“陽癥之形必高突而腫起，陰癥之形必低平而陷下”，“陽癥之色必純紅，陰癥之色必帶黑”等。又對瘡瘍陰癥與陽癥從熱、寒、滯、陷四種不同的病機加以對比，如“陰熱者，夜重而日輕；陽熱者，夜輕而晝重”，同時闡述了病機的變化過程中所伴隨的臨床表現，“先陽變陰者，始突而不平，初害痛而后害癢；先陰后陽者，初平而潰，始患熱而后惡寒也”等。對病機變化的原因也有獨到的見解，陽病轉化為陰病，多為陽虛濕重的胖人或服用寒性的藥物所致，陰病轉化為陽病多為陰虛火多的瘦人或服用熱性藥物所致，并反對世俗以氣血或癰疽分陰陽的一些觀點。在治療方面，勿論陰證陽證，必用氣血兼補而佐之消毒的方法，區(qū)別在于金銀花等化毒之品的用量上。

陳氏認為瘡瘍的治療雖然皆用補益的方法，但若不辨明證之虛實，則難以速效，而在辨明虛實陰陽時，又需結合瘡瘍的腫潰情況，瘡瘍未潰，腫塊有腫而高突、焮赤作痛的表實證和堅硬深痛的里實證之分，治療應有所區(qū)分，“表實可散，里實可攻，攻散之中，略兼用補”；亦有瘡瘍腫塊焮赤作痛而少衰的表虛證和痛不甚深的里虛證，其治療亦有不同，“表虛不可純散，里虛不可純攻，攻散之中，重于用補”。瘡瘍潰后，亦可出現兩種情況，“腫硬焮痛，發(fā)熱煩躁，大便秘結，瘡口堅實，此陽毒未化，乃邪實也”，“倘膿大出而反痛，瘡口久而不斂……乃正虛也”，前者治療宜補而兼散，后者則戒散而必補。

3 知經絡，識瘡瘍內外及順逆

經絡布散全身，運行氣血，經絡閉塞不通，氣血津液輸布障礙，則易生瘡瘍。陳氏在書中卷首載經絡穴位圖14幅，足見其對經絡的重視。根據瘡瘍所生之部位，判斷其所屬何經絡何臟腑，“生于面，即屬足陽明經之病，面乃胃之部位也。生于頸項，即屬足厥陰肝經之病，蓋頸項乃肝之部位也”，并根據經絡氣血多少，施以補氣、補血、消散之法，“若胃經，則氣血俱多，初可用消，而終亦必佐之以補氣血”，肝經又屬血多氣少的經絡，故“非補氣，則未潰不能散，已潰不能生也”。又瘡瘍之生由營衛(wèi)氣血瘀滯引起，陳氏認為引起營衛(wèi)氣血瘀滯的因素有三個方面，即外感、內傷及不內不外之傷，“外傷者，傷于風、寒、暑、濕、燥、火之六氣；內傷者，傷于喜、怒、憂、思、驚、恐、悲之七情也”，三因素之所以引起瘡瘍，亦離不開氣血虛衰。治療瘡瘍之前，亦需判斷瘡瘍的順逆，即所謂“陽癥多順，陰癥多逆。順者生，逆者亡。”順逆知曉以后，則能有助于病情的預測，陳氏在書中亦詳細描述四種順逆情況的臨床表現，“瘡瘍之初起，頂高根活，色赤發(fā)熱，焮腫疼痛，日漸突起，腫不開散者，順也；若頂平根散，色暗微腫，不熱不疼，身體倦怠者，非逆而何？”等。

4 顧體質，分貧富肥瘦及孕產

體質是指人體生命過程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎上形成的形態(tài)結構、生理功能和心理狀態(tài)等方面綜合的、相對穩(wěn)定的固有特質[4]。陳氏在書中主要從后天獲得方面，對貧富、肥瘦、孕產之人加以區(qū)分，照顧到不同人群的體質狀態(tài)，分析瘡瘍形成的病因病機及治療方法的不同，即體質不同，發(fā)病傾向也不同。瘡瘍生于富貴人家，則常因多食燔熬烹炙之物，思淫享樂，致腎水虧涸，難以伏火，熱而化毒，變?yōu)榀彲?，而貧窮人家所生瘡瘍，常為感受外邪，致臟腑經絡氣血瘀滯，化火化毒，變生瘡瘍，“故貧賤之人所生者，半是陽毒，而富貴之人所生者，盡是陰瘡”，而又“陽毒易消，陰毒難化”，故治療有所區(qū)分，及時治療，前者多清補，后者宜溫補，即“陽易清補以消毒，陰宜溫補以化毒也”。朱丹溪在《格致余論》中曰“肥人多濕，瘦人多火”，陳氏認為瘡瘍的發(fā)生與治療亦與肥瘦體質相關，“濕多則痰盛而氣虛，火多則液干而血少”，故瘦人患瘡瘍之癥，多因陰血虧虛，肥人多因陽氣虧虛，其治療亦應有所差異，又因氣血相互依存，“氣非血以相養(yǎng)，則氣虛不能遽旺也；血非氣以相生，則血虛不能驟盛也”，故肥人瘡瘍的治療應重補其氣而輕補其血，瘦人應重補其血而輕補其氣，佐之消火敗毒之品，瘡瘍之癥則能速效。因孕婦、產婦的體質與常人不同，如孕婦本已是氣血半蔭其胎，有患瘡瘍者，其治療宜護其胎，而不得用敗毒之藥重傷氣血，然瘡瘍亦需治療，故應于補氣補血之中，少佐瀉火敗毒藥，才能取得滿意的療效，“則在腹之胎無損，而在膚之瘡亦易散也?！碑a后體質多為亡血過多，氣血衰少，產后瘡瘍之生，多為血虧，“血虧而陰愈虧”，故產婦所生瘡瘍多為陰瘡，“陰瘍在常人，尚純用補劑，產婦陰虛，更無疑也?！敝委煯斞a陰以生血，兼補陽以生氣，而補陽藥中當用溫性之物，而不必佐之瀉火敗毒之品，“使榮衛(wèi)通行，氣血流轉，則毒氣不必攻而自散矣”。

5 慎火灸，佐刀針敷藥兼調護

陳氏在書中繼承了《外科正宗》的火灸法治療瘡瘍的思想，瘡瘍的火灸療法可發(fā)揮獨特的療效，應用得當，可現速效?！吧w毒隨火化，自然內之火毒，隨外之艾火而宣散也。”灸治部位亦有所禁忌，如頭面部及腎腧穴部位不宜灸，而陰虛之人亦不宜灸；對于灸治的壯數不加統(tǒng)一限制，但應有所參照，即“初灸即痛，必灸至不痛始止。初灸不痛，必灸至痛始止……不可半途即撤也”，“若初灸麻癢者，亦必灸至痛而止”。然而其在火灸論中亦有自己的見解，“大約陽瘡之癰疽不宜灸，而陰癥之癰疽必亦灸也”，若為陽證瘡瘍施用火灸，火毒通入于內而不出，變生諸多他癥，與《外科正宗》所述“不分陰陽表里，寒熱虛實均可灸”的思想相異[5]，也是對其思想的繼承及發(fā)展。陳氏亦闡明了使用針刀治療瘡瘍的態(tài)度，“見有膿，急用針而不可緩”，“見瘀肉，急用刀而不宜徐”，既反對濫用刀針，也反對畏用刀針，且使用刀針治療的同時，主張外用藥、內服藥同用，“然后外用膏藥、末藥，呼其膿而護其肌，內復用湯劑，散其毒而還元”，以求全效。其外治療法中，陳氏推崇敷藥的使用，“敷者，化也、散也。乃化散其毒，使不雍滯耳”，然敷藥的選擇亦需合乎病癥，如陽癥瘡瘍，用寒性化毒敗火之藥敷，后期用熱藥消散；陰癥瘡瘍，用溫性化毒敗火之藥敷；半陰半陽癥瘡瘍，則用和解化毒敗火之藥敷，雜用溫性藥物散毒。

在瘡瘍調護中，陳氏列舉諸多瘡瘍期間飲食的禁忌，并主張禁惱怒與色欲，尤以色欲為重，“一犯色欲，多至暴亡”，治療多重用人參、黃芪、白術、當歸、熟地黃、附子、肉桂、金銀花等，對金銀花的使用，陳氏設有專論，尤其重視，“蓋此藥為純補之味，而又善消火毒”。

6 結語

《洞天奧旨》作為外科專著，體現了陳氏在瘡瘍論治方面的卓越思想和高超醫(yī)術，雖在自序中稱其醫(yī)術為岐伯所親授，為后世醫(yī)家所詬病，然而瑕不掩瑜，其學術價值對瘡瘍的治療有深遠的影響，為后世瘡瘍病的發(fā)展奠定了良好的理論基礎，得我們進一步深入研究，以更好地指導臨床實踐。

[1] 陳士鐸.明清中醫(yī)臨證小叢書—洞天奧旨[M].柳長華，劉更生，李光華，等，點校.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2006.

[2] 趙偉紅.標本理論的臨證應用[J].中國中醫(yī)藥現代遠程教育，2015，13（13）：7.

[3] 王磊，李峨.外科瘡瘍的陰陽辨證解析[J].江蘇中醫(yī)藥，2009，41（8）：9.

[4] 邸潔，朱燕波，王琦，等.不同年齡人群中醫(yī)體質特點對應分析[J].中國中西醫(yī)結合雜志，2014，34（5）：627.

[5] 姜徳友，淡平平.《外科正宗》學術思想初探[J].中醫(yī)藥信息，2011，28（2）：130.