解廣東 白克運(yùn) 王本軍 周永坤

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南250014； 2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東濟(jì)南250014）

《洞天奧旨》[1]是清代名醫(yī)陳士鐸編撰的一部外科專著,全書共十一萬余字，分16卷，首載經(jīng)絡(luò)圖，涉及外科疾病一百余種，奇方近三百首，書中首論瘡瘍，次述病癥，后敘方藥，是一部代表清代以前外科學(xué)成就的重要著作。其對外科瘡瘍的描述內(nèi)容占有4卷，系統(tǒng)闡述了瘡瘍的證治經(jīng)驗，集歷代瘍科之大成，辨證精當(dāng)，用法神妙，處方屢試不爽，為后代醫(yī)家所重視，現(xiàn)將其瘡瘍證治思想探討如下。

1 辨標(biāo)本，別脈之有余及不足

標(biāo)本理論是《內(nèi)經(jīng)》治則治法篇的核心內(nèi)容，其本意是指草木的枝葉與根莖，就疾病而言，引申為疾病的表象與本質(zhì)[2]。陳氏在此專著中首論瘡瘍之標(biāo)本，可見其在外科瘡瘍中的重要性，“茍不知標(biāo)本，輕妄施藥，不中病情，往往生變”；外生瘡瘍，通常皆因臟腑內(nèi)毒發(fā)越于外，故忽略臟腑發(fā)病的本質(zhì)，而治療瘡瘍之標(biāo)，往往難以奏效。對于復(fù)雜疾病的辨證，更需要標(biāo)本分明，如果陽病出現(xiàn)癢的癥狀，此為陰虛，故治療應(yīng)“補(bǔ)陰以化毒，而不可損陽以耗氣”?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸盃I氣不從，逆于肉理，乃生癰腫?！币驙I氣根于胃氣，胃氣影響營氣的順逆，而營氣之逆直接導(dǎo)致瘡瘍形成，故無論瘡瘍屬陽病或陰病，其治則皆需固護(hù)胃氣，“有胃氣則本病陰而能生，無胃氣則標(biāo)病陽而亦死”，此理論亦是陳氏對《外科樞要》中元?dú)饫碚摰陌l(fā)展。

瘡瘍多生于體表，然與之相連的臟腑之毒難以觸及，因此需要察色診脈以辨別臟腑的虛實(shí)，在通常情況下，瘡瘍病脈象亦有規(guī)律可循，“未潰而現(xiàn)有余之脈”“已潰而現(xiàn)不足之脈”皆為順之象，反之則逆，并把浮脈、芤脈、滑脈、實(shí)脈等七種脈象歸為有余之脈，把微脈、沉脈、緩脈等六種脈象歸為不足之脈。根據(jù)標(biāo)本和脈象，治療亦有所闡述，針對瘡瘍未潰而出現(xiàn)的不足之脈，宜重用人參、黃芪急補(bǔ)元?dú)?，以托毒外出，即所謂“補(bǔ)陽以發(fā)其毒”；而對于已潰而出現(xiàn)的有余之脈，宜多用熟地、當(dāng)歸，驟充其血，以散毒于內(nèi)，即所謂“補(bǔ)陰以化其毒”；當(dāng)有余不足之脈難以分辨時，則可用大補(bǔ)氣血的藥物，佐以善消火毒之品，亦能發(fā)揮療效。

2 審陰陽，明瘡瘍腫潰與虛實(shí)

瘡瘍有陽證、陰證之分，通常情況下，陽證表現(xiàn)為皮膚紅活發(fā)赤，灼熱，腫勢高起局限，軟硬適度，陰證表現(xiàn)為皮膚不熱或微熱，腫勢平塌下陷不局限，紅腫散漫，堅硬如石或柔軟如棉[3]。陳氏在書中尤其注重瘡瘍陰陽辨證，“陰陽不分，動手即錯”“陽癥必?zé)?，陰癥必寒”，根據(jù)瘡瘍的不同臨床表現(xiàn)，從形、色、初起感覺、潰爛、收口情況，加以區(qū)分，“陽癥之形必高突而腫起，陰癥之形必低平而陷下”，“陽癥之色必純紅，陰癥之色必帶黑”等。又對瘡瘍陰癥與陽癥從熱、寒、滯、陷四種不同的病機(jī)加以對比，如“陰熱者，夜重而日輕；陽熱者，夜輕而晝重”，同時闡述了病機(jī)的變化過程中所伴隨的臨床表現(xiàn)，“先陽變陰者，始突而不平，初害痛而后害癢；先陰后陽者，初平而潰，始患熱而后惡寒也”等。對病機(jī)變化的原因也有獨(dú)到的見解，陽病轉(zhuǎn)化為陰病，多為陽虛濕重的胖人或服用寒性的藥物所致，陰病轉(zhuǎn)化為陽病多為陰虛火多的瘦人或服用熱性藥物所致，并反對世俗以氣血或癰疽分陰陽的一些觀點(diǎn)。在治療方面，勿論陰證陽證，必用氣血兼補(bǔ)而佐之消毒的方法，區(qū)別在于金銀花等化毒之品的用量上。

陳氏認(rèn)為瘡瘍的治療雖然皆用補(bǔ)益的方法，但若不辨明證之虛實(shí)，則難以速效，而在辨明虛實(shí)陰陽時，又需結(jié)合瘡瘍的腫潰情況，瘡瘍未潰，腫塊有腫而高突、焮赤作痛的表實(shí)證和堅硬深痛的里實(shí)證之分，治療應(yīng)有所區(qū)分，“表實(shí)可散，里實(shí)可攻，攻散之中，略兼用補(bǔ)”；亦有瘡瘍腫塊焮赤作痛而少衰的表虛證和痛不甚深的里虛證，其治療亦有不同，“表虛不可純散，里虛不可純攻，攻散之中，重于用補(bǔ)”。瘡瘍潰后，亦可出現(xiàn)兩種情況，“腫硬焮痛，發(fā)熱煩躁，大便秘結(jié)，瘡口堅實(shí)，此陽毒未化，乃邪實(shí)也”，“倘膿大出而反痛，瘡口久而不斂……乃正虛也”，前者治療宜補(bǔ)而兼散，后者則戒散而必補(bǔ)。

3 知經(jīng)絡(luò)，識瘡瘍內(nèi)外及順逆

經(jīng)絡(luò)布散全身，運(yùn)行氣血，經(jīng)絡(luò)閉塞不通，氣血津液輸布障礙，則易生瘡瘍。陳氏在書中卷首載經(jīng)絡(luò)穴位圖14幅，足見其對經(jīng)絡(luò)的重視。根據(jù)瘡瘍所生之部位，判斷其所屬何經(jīng)絡(luò)何臟腑，“生于面，即屬足陽明經(jīng)之病，面乃胃之部位也。生于頸項，即屬足厥陰肝經(jīng)之病，蓋頸項乃肝之部位也”，并根據(jù)經(jīng)絡(luò)氣血多少，施以補(bǔ)氣、補(bǔ)血、消散之法，“若胃經(jīng)，則氣血俱多，初可用消，而終亦必佐之以補(bǔ)氣血”，肝經(jīng)又屬血多氣少的經(jīng)絡(luò)，故“非補(bǔ)氣，則未潰不能散，已潰不能生也”。又瘡瘍之生由營衛(wèi)氣血瘀滯引起，陳氏認(rèn)為引起營衛(wèi)氣血瘀滯的因素有三個方面，即外感、內(nèi)傷及不內(nèi)不外之傷，“外傷者，傷于風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火之六氣；內(nèi)傷者，傷于喜、怒、憂、思、驚、恐、悲之七情也”，三因素之所以引起瘡瘍，亦離不開氣血虛衰。治療瘡瘍之前，亦需判斷瘡瘍的順逆，即所謂“陽癥多順，陰癥多逆。順者生，逆者亡?！表樐嬷獣砸院?，則能有助于病情的預(yù)測，陳氏在書中亦詳細(xì)描述四種順逆情況的臨床表現(xiàn)，“瘡瘍之初起，頂高根活，色赤發(fā)熱，焮腫疼痛，日漸突起，腫不開散者，順也；若頂平根散，色暗微腫，不熱不疼，身體倦怠者，非逆而何？”等。

4 顧體質(zhì)，分貧富肥瘦及孕產(chǎn)

體質(zhì)是指人體生命過程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎(chǔ)上形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)等方面綜合的、相對穩(wěn)定的固有特質(zhì)[4]。陳氏在書中主要從后天獲得方面，對貧富、肥瘦、孕產(chǎn)之人加以區(qū)分，照顧到不同人群的體質(zhì)狀態(tài)，分析瘡瘍形成的病因病機(jī)及治療方法的不同，即體質(zhì)不同，發(fā)病傾向也不同。瘡瘍生于富貴人家，則常因多食燔熬烹炙之物，思淫享樂，致腎水虧涸，難以伏火，熱而化毒，變?yōu)榀彲?，而貧窮人家所生瘡瘍，常為感受外邪，致臟腑經(jīng)絡(luò)氣血瘀滯，化火化毒，變生瘡瘍，“故貧賤之人所生者，半是陽毒，而富貴之人所生者，盡是陰瘡”，而又“陽毒易消，陰毒難化”，故治療有所區(qū)分，及時治療，前者多清補(bǔ)，后者宜溫補(bǔ)，即“陽易清補(bǔ)以消毒，陰宜溫補(bǔ)以化毒也”。朱丹溪在《格致余論》中曰“肥人多濕，瘦人多火”，陳氏認(rèn)為瘡瘍的發(fā)生與治療亦與肥瘦體質(zhì)相關(guān)，“濕多則痰盛而氣虛，火多則液干而血少”，故瘦人患瘡瘍之癥，多因陰血虧虛，肥人多因陽氣虧虛，其治療亦應(yīng)有所差異，又因氣血相互依存，“氣非血以相養(yǎng)，則氣虛不能遽旺也；血非氣以相生，則血虛不能驟盛也”，故肥人瘡瘍的治療應(yīng)重補(bǔ)其氣而輕補(bǔ)其血，瘦人應(yīng)重補(bǔ)其血而輕補(bǔ)其氣，佐之消火敗毒之品，瘡瘍之癥則能速效。因孕婦、產(chǎn)婦的體質(zhì)與常人不同，如孕婦本已是氣血半蔭其胎，有患瘡瘍者，其治療宜護(hù)其胎，而不得用敗毒之藥重傷氣血，然瘡瘍亦需治療，故應(yīng)于補(bǔ)氣補(bǔ)血之中，少佐瀉火敗毒藥，才能取得滿意的療效，“則在腹之胎無損，而在膚之瘡亦易散也?！碑a(chǎn)后體質(zhì)多為亡血過多，氣血衰少，產(chǎn)后瘡瘍之生，多為血虧，“血虧而陰愈虧”，故產(chǎn)婦所生瘡瘍多為陰瘡，“陰瘍在常人，尚純用補(bǔ)劑，產(chǎn)婦陰虛，更無疑也。”治療當(dāng)補(bǔ)陰以生血，兼補(bǔ)陽以生氣，而補(bǔ)陽藥中當(dāng)用溫性之物，而不必佐之瀉火敗毒之品，“使榮衛(wèi)通行，氣血流轉(zhuǎn)，則毒氣不必攻而自散矣”。

5 慎火灸，佐刀針敷藥兼調(diào)護(hù)

陳氏在書中繼承了《外科正宗》的火灸法治療瘡瘍的思想，瘡瘍的火灸療法可發(fā)揮獨(dú)特的療效，應(yīng)用得當(dāng)，可現(xiàn)速效?！吧w毒隨火化，自然內(nèi)之火毒，隨外之艾火而宣散也。”灸治部位亦有所禁忌，如頭面部及腎腧穴部位不宜灸，而陰虛之人亦不宜灸；對于灸治的壯數(shù)不加統(tǒng)一限制，但應(yīng)有所參照，即“初灸即痛，必灸至不痛始止。初灸不痛，必灸至痛始止……不可半途即撤也”，“若初灸麻癢者，亦必灸至痛而止”。然而其在火灸論中亦有自己的見解，“大約陽瘡之癰疽不宜灸，而陰癥之癰疽必亦灸也”，若為陽證瘡瘍施用火灸，火毒通入于內(nèi)而不出，變生諸多他癥，與《外科正宗》所述“不分陰陽表里，寒熱虛實(shí)均可灸”的思想相異[5]，也是對其思想的繼承及發(fā)展。陳氏亦闡明了使用針刀治療瘡瘍的態(tài)度，“見有膿，急用針而不可緩”，“見瘀肉，急用刀而不宜徐”，既反對濫用刀針，也反對畏用刀針，且使用刀針治療的同時，主張外用藥、內(nèi)服藥同用，“然后外用膏藥、末藥，呼其膿而護(hù)其肌，內(nèi)復(fù)用湯劑，散其毒而還元”，以求全效。其外治療法中，陳氏推崇敷藥的使用，“敷者，化也、散也。乃化散其毒，使不雍滯耳”，然敷藥的選擇亦需合乎病癥，如陽癥瘡瘍，用寒性化毒敗火之藥敷，后期用熱藥消散；陰癥瘡瘍，用溫性化毒敗火之藥敷；半陰半陽癥瘡瘍，則用和解化毒敗火之藥敷，雜用溫性藥物散毒。

在瘡瘍調(diào)護(hù)中，陳氏列舉諸多瘡瘍期間飲食的禁忌，并主張禁惱怒與色欲，尤以色欲為重，“一犯色欲，多至暴亡”，治療多重用人參、黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、熟地黃、附子、肉桂、金銀花等，對金銀花的使用，陳氏設(shè)有專論，尤其重視，“蓋此藥為純補(bǔ)之味，而又善消火毒”。

6 結(jié)語

《洞天奧旨》作為外科專著，體現(xiàn)了陳氏在瘡瘍論治方面的卓越思想和高超醫(yī)術(shù)，雖在自序中稱其醫(yī)術(shù)為岐伯所親授，為后世醫(yī)家所詬病，然而瑕不掩瑜，其學(xué)術(shù)價值對瘡瘍的治療有深遠(yuǎn)的影響，為后世瘡瘍病的發(fā)展奠定了良好的理論基礎(chǔ)，得我們進(jìn)一步深入研究，以更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

[1] 陳士鐸.明清中醫(yī)臨證小叢書—洞天奧旨[M].柳長華，劉更生，李光華，等，點(diǎn)校.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2006.

[2] 趙偉紅.標(biāo)本理論的臨證應(yīng)用[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2015，13（13）：7.

[3] 王磊，李峨.外科瘡瘍的陰陽辨證解析[J].江蘇中醫(yī)藥，2009，41（8）：9.

[4] 邸潔，朱燕波，王琦，等.不同年齡人群中醫(yī)體質(zhì)特點(diǎn)對應(yīng)分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，34（5）：627.

[5] 姜徳友，淡平平.《外科正宗》學(xué)術(shù)思想初探[J].中醫(yī)藥信息，2011，28（2）：130.