解廣東 白克運 王本軍 周永坤
(1.山東中醫(yī)藥大學,山東濟南250014; 2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,山東濟南250014)
《洞天奧旨》[1]是清代名醫(yī)陳士鐸編撰的一部外科專著,全書共十一萬余字,分16卷,首載經絡圖,涉及外科疾病一百余種,奇方近三百首,書中首論瘡瘍,次述病癥,后敘方藥,是一部代表清代以前外科學成就的重要著作。其對外科瘡瘍的描述內容占有4卷,系統(tǒng)闡述了瘡瘍的證治經驗,集歷代瘍科之大成,辨證精當,用法神妙,處方屢試不爽,為后代醫(yī)家所重視,現將其瘡瘍證治思想探討如下。
標本理論是《內經》治則治法篇的核心內容,其本意是指草木的枝葉與根莖,就疾病而言,引申為疾病的表象與本質[2]。陳氏在此專著中首論瘡瘍之標本,可見其在外科瘡瘍中的重要性,“茍不知標本,輕妄施藥,不中病情,往往生變”;外生瘡瘍,通常皆因臟腑內毒發(fā)越于外,故忽略臟腑發(fā)病的本質,而治療瘡瘍之標,往往難以奏效。對于復雜疾病的辨證,更需要標本分明,如果陽病出現癢的癥狀,此為陰虛,故治療應“補陰以化毒,而不可損陽以耗氣”。《素問·生氣通天論》曰:“營氣不從,逆于肉理,乃生癰腫?!币驙I氣根于胃氣,胃氣影響營氣的順逆,而營氣之逆直接導致瘡瘍形成,故無論瘡瘍屬陽病或陰病,其治則皆需固護胃氣,“有胃氣則本病陰而能生,無胃氣則標病陽而亦死”,此理論亦是陳氏對《外科樞要》中元氣理論的發(fā)展。
瘡瘍多生于體表,然與之相連的臟腑之毒難以觸及,因此需要察色診脈以辨別臟腑的虛實,在通常情況下,瘡瘍病脈象亦有規(guī)律可循,“未潰而現有余之脈”“已潰而現不足之脈”皆為順之象,反之則逆,并把浮脈、芤脈、滑脈、實脈等七種脈象歸為有余之脈,把微脈、沉脈、緩脈等六種脈象歸為不足之脈。根據標本和脈象,治療亦有所闡述,針對瘡瘍未潰而出現的不足之脈,宜重用人參、黃芪急補元氣,以托毒外出,即所謂“補陽以發(fā)其毒”;而對于已潰而出現的有余之脈,宜多用熟地、當歸,驟充其血,以散毒于內,即所謂“補陰以化其毒”;當有余不足之脈難以分辨時,則可用大補氣血的藥物,佐以善消火毒之品,亦能發(fā)揮療效。
瘡瘍有陽證、陰證之分,通常情況下,陽證表現為皮膚紅活發(fā)赤,灼熱,腫勢高起局限,軟硬適度,陰證表現為皮膚不熱或微熱,腫勢平塌下陷不局限,紅腫散漫,堅硬如石或柔軟如棉[3]。陳氏在書中尤其注重瘡瘍陰陽辨證,“陰陽不分,動手即錯”“陽癥必熱,陰癥必寒”,根據瘡瘍的不同臨床表現,從形、色、初起感覺、潰爛、收口情況,加以區(qū)分,“陽癥之形必高突而腫起,陰癥之形必低平而陷下”,“陽癥之色必純紅,陰癥之色必帶黑”等。又對瘡瘍陰癥與陽癥從熱、寒、滯、陷四種不同的病機加以對比,如“陰熱者,夜重而日輕;陽熱者,夜輕而晝重”,同時闡述了病機的變化過程中所伴隨的臨床表現,“先陽變陰者,始突而不平,初害痛而后害癢;先陰后陽者,初平而潰,始患熱而后惡寒也”等。對病機變化的原因也有獨到的見解,陽病轉化為陰病,多為陽虛濕重的胖人或服用寒性的藥物所致,陰病轉化為陽病多為陰虛火多的瘦人或服用熱性藥物所致,并反對世俗以氣血或癰疽分陰陽的一些觀點。在治療方面,勿論陰證陽證,必用氣血兼補而佐之消毒的方法,區(qū)別在于金銀花等化毒之品的用量上。
陳氏認為瘡瘍的治療雖然皆用補益的方法,但若不辨明證之虛實,則難以速效,而在辨明虛實陰陽時,又需結合瘡瘍的腫潰情況,瘡瘍未潰,腫塊有腫而高突、焮赤作痛的表實證和堅硬深痛的里實證之分,治療應有所區(qū)分,“表實可散,里實可攻,攻散之中,略兼用補”;亦有瘡瘍腫塊焮赤作痛而少衰的表虛證和痛不甚深的里虛證,其治療亦有不同,“表虛不可純散,里虛不可純攻,攻散之中,重于用補”。瘡瘍潰后,亦可出現兩種情況,“腫硬焮痛,發(fā)熱煩躁,大便秘結,瘡口堅實,此陽毒未化,乃邪實也”,“倘膿大出而反痛,瘡口久而不斂……乃正虛也”,前者治療宜補而兼散,后者則戒散而必補。
經絡布散全身,運行氣血,經絡閉塞不通,氣血津液輸布障礙,則易生瘡瘍。陳氏在書中卷首載經絡穴位圖14幅,足見其對經絡的重視。根據瘡瘍所生之部位,判斷其所屬何經絡何臟腑,“生于面,即屬足陽明經之病,面乃胃之部位也。生于頸項,即屬足厥陰肝經之病,蓋頸項乃肝之部位也”,并根據經絡氣血多少,施以補氣、補血、消散之法,“若胃經,則氣血俱多,初可用消,而終亦必佐之以補氣血”,肝經又屬血多氣少的經絡,故“非補氣,則未潰不能散,已潰不能生也”。又瘡瘍之生由營衛(wèi)氣血瘀滯引起,陳氏認為引起營衛(wèi)氣血瘀滯的因素有三個方面,即外感、內傷及不內不外之傷,“外傷者,傷于風、寒、暑、濕、燥、火之六氣;內傷者,傷于喜、怒、憂、思、驚、恐、悲之七情也”,三因素之所以引起瘡瘍,亦離不開氣血虛衰。治療瘡瘍之前,亦需判斷瘡瘍的順逆,即所謂“陽癥多順,陰癥多逆。順者生,逆者亡。”順逆知曉以后,則能有助于病情的預測,陳氏在書中亦詳細描述四種順逆情況的臨床表現,“瘡瘍之初起,頂高根活,色赤發(fā)熱,焮腫疼痛,日漸突起,腫不開散者,順也;若頂平根散,色暗微腫,不熱不疼,身體倦怠者,非逆而何?”等。
體質是指人體生命過程中,在先天稟賦和后天獲得的基礎上形成的形態(tài)結構、生理功能和心理狀態(tài)等方面綜合的、相對穩(wěn)定的固有特質[4]。陳氏在書中主要從后天獲得方面,對貧富、肥瘦、孕產之人加以區(qū)分,照顧到不同人群的體質狀態(tài),分析瘡瘍形成的病因病機及治療方法的不同,即體質不同,發(fā)病傾向也不同。瘡瘍生于富貴人家,則常因多食燔熬烹炙之物,思淫享樂,致腎水虧涸,難以伏火,熱而化毒,變?yōu)榀彲?,而貧窮人家所生瘡瘍,常為感受外邪,致臟腑經絡氣血瘀滯,化火化毒,變生瘡瘍,“故貧賤之人所生者,半是陽毒,而富貴之人所生者,盡是陰瘡”,而又“陽毒易消,陰毒難化”,故治療有所區(qū)分,及時治療,前者多清補,后者宜溫補,即“陽易清補以消毒,陰宜溫補以化毒也”。朱丹溪在《格致余論》中曰“肥人多濕,瘦人多火”,陳氏認為瘡瘍的發(fā)生與治療亦與肥瘦體質相關,“濕多則痰盛而氣虛,火多則液干而血少”,故瘦人患瘡瘍之癥,多因陰血虧虛,肥人多因陽氣虧虛,其治療亦應有所差異,又因氣血相互依存,“氣非血以相養(yǎng),則氣虛不能遽旺也;血非氣以相生,則血虛不能驟盛也”,故肥人瘡瘍的治療應重補其氣而輕補其血,瘦人應重補其血而輕補其氣,佐之消火敗毒之品,瘡瘍之癥則能速效。因孕婦、產婦的體質與常人不同,如孕婦本已是氣血半蔭其胎,有患瘡瘍者,其治療宜護其胎,而不得用敗毒之藥重傷氣血,然瘡瘍亦需治療,故應于補氣補血之中,少佐瀉火敗毒藥,才能取得滿意的療效,“則在腹之胎無損,而在膚之瘡亦易散也?!碑a后體質多為亡血過多,氣血衰少,產后瘡瘍之生,多為血虧,“血虧而陰愈虧”,故產婦所生瘡瘍多為陰瘡,“陰瘍在常人,尚純用補劑,產婦陰虛,更無疑也?!敝委煯斞a陰以生血,兼補陽以生氣,而補陽藥中當用溫性之物,而不必佐之瀉火敗毒之品,“使榮衛(wèi)通行,氣血流轉,則毒氣不必攻而自散矣”。
陳氏在書中繼承了《外科正宗》的火灸法治療瘡瘍的思想,瘡瘍的火灸療法可發(fā)揮獨特的療效,應用得當,可現速效?!吧w毒隨火化,自然內之火毒,隨外之艾火而宣散也。”灸治部位亦有所禁忌,如頭面部及腎腧穴部位不宜灸,而陰虛之人亦不宜灸;對于灸治的壯數不加統(tǒng)一限制,但應有所參照,即“初灸即痛,必灸至不痛始止。初灸不痛,必灸至痛始止……不可半途即撤也”,“若初灸麻癢者,亦必灸至痛而止”。然而其在火灸論中亦有自己的見解,“大約陽瘡之癰疽不宜灸,而陰癥之癰疽必亦灸也”,若為陽證瘡瘍施用火灸,火毒通入于內而不出,變生諸多他癥,與《外科正宗》所述“不分陰陽表里,寒熱虛實均可灸”的思想相異[5],也是對其思想的繼承及發(fā)展。陳氏亦闡明了使用針刀治療瘡瘍的態(tài)度,“見有膿,急用針而不可緩”,“見瘀肉,急用刀而不宜徐”,既反對濫用刀針,也反對畏用刀針,且使用刀針治療的同時,主張外用藥、內服藥同用,“然后外用膏藥、末藥,呼其膿而護其肌,內復用湯劑,散其毒而還元”,以求全效。其外治療法中,陳氏推崇敷藥的使用,“敷者,化也、散也。乃化散其毒,使不雍滯耳”,然敷藥的選擇亦需合乎病癥,如陽癥瘡瘍,用寒性化毒敗火之藥敷,后期用熱藥消散;陰癥瘡瘍,用溫性化毒敗火之藥敷;半陰半陽癥瘡瘍,則用和解化毒敗火之藥敷,雜用溫性藥物散毒。
在瘡瘍調護中,陳氏列舉諸多瘡瘍期間飲食的禁忌,并主張禁惱怒與色欲,尤以色欲為重,“一犯色欲,多至暴亡”,治療多重用人參、黃芪、白術、當歸、熟地黃、附子、肉桂、金銀花等,對金銀花的使用,陳氏設有專論,尤其重視,“蓋此藥為純補之味,而又善消火毒”。
《洞天奧旨》作為外科專著,體現了陳氏在瘡瘍論治方面的卓越思想和高超醫(yī)術,雖在自序中稱其醫(yī)術為岐伯所親授,為后世醫(yī)家所詬病,然而瑕不掩瑜,其學術價值對瘡瘍的治療有深遠的影響,為后世瘡瘍病的發(fā)展奠定了良好的理論基礎,得我們進一步深入研究,以更好地指導臨床實踐。
[1] 陳士鐸.明清中醫(yī)臨證小叢書—洞天奧旨[M].柳長華,劉更生,李光華,等,點校.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2006.
[2] 趙偉紅.標本理論的臨證應用[J].中國中醫(yī)藥現代遠程教育,2015,13(13):7.
[3] 王磊,李峨.外科瘡瘍的陰陽辨證解析[J].江蘇中醫(yī)藥,2009,41(8):9.
[4] 邸潔,朱燕波,王琦,等.不同年齡人群中醫(yī)體質特點對應分析[J].中國中西醫(yī)結合雜志,2014,34(5):627.
[5] 姜徳友,淡平平.《外科正宗》學術思想初探[J].中醫(yī)藥信息,2011,28(2):130.