李淑霞，徐 虹（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)務(wù)部副部長，遼寧大連116027）

【提 要】 醫(yī)聯(lián)體是合理分配醫(yī)療資源，構(gòu)建分級診療模式的有效措施。該院積極探索不同醫(yī)聯(lián)體建設(shè)模式，建立起緊密型、半緊密型和松散型3種形式醫(yī)聯(lián)體。建議改革醫(yī)保支付方式、推動檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)和資源共享、完善醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員保障和激勵(lì)機(jī)制，帶動醫(yī)聯(lián)體整體效能的提升。

在全國衛(wèi)生與健康大會上習(xí)總書記曾明確指出，分級診療制度位列5項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之首，應(yīng)大力推行。構(gòu)建多種形式醫(yī)聯(lián)體，正是推動分級診療制度落地的有效載體。醫(yī)聯(lián)體是指區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，是將同一個(gè)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合在一起，通常由一個(gè)區(qū)域內(nèi)的三級醫(yī)院與二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、村醫(yī)院組成的一個(gè)醫(yī)療聯(lián)合體[1]。醫(yī)聯(lián)體是合理分配醫(yī)療資源，提高服務(wù)效能，構(gòu)建“首診在社區(qū)、大病轉(zhuǎn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的分級診療模式的有效措施[2]。

本院為集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的三級甲等醫(yī)院，編制床位3 700張，年服務(wù)量240余萬人次，年收治住院患者10萬人次。大連市目前共計(jì)有14家三級甲等醫(yī)院，全部都位于大連市主城區(qū)，市郊區(qū)縣多為三級乙等及以下等級的公立、私立醫(yī)院。不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在所能提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力方面的差異性較為顯著，是促成患者一致性選擇三甲醫(yī)院，集中就診，形成所謂“看病難”的主要原因。

1 本院在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的探索

1.1 探索過程 本院早在2007年就在遼寧省首次提出建立技術(shù)協(xié)作醫(yī)院的發(fā)展思路。2017年6月22日醫(yī)院組織醫(yī)聯(lián)體建設(shè)簽約儀式，與14家大連市縣區(qū)級醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體技術(shù)協(xié)作，與29家大連市二、三級醫(yī)院構(gòu)建?？坡?lián)盟，與西崗區(qū)、甘井子區(qū)、沙河口區(qū)13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系。

通過加強(qiáng)組織管理；繼續(xù)教育實(shí)行“一對一”導(dǎo)師制；國內(nèi)首創(chuàng)“點(diǎn)對點(diǎn)”遠(yuǎn)程會診；實(shí)行社區(qū)一站式診療平臺；協(xié)助開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等措施，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合實(shí)力。

1.2 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)模式 依據(jù)管理模式探索建設(shè)緊密型、半緊密型和松散型3種形式的醫(yī)聯(lián)體，通過上下聯(lián)動、分級管理的工作機(jī)制，逐步構(gòu)建基層首診、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診的分級診療模式[3]。

1.2.1 緊密型醫(yī)聯(lián)體——醫(yī)院托管模式 醫(yī)院托管是公立大醫(yī)院經(jīng)營體制改革的有效途徑與手段，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)的有效分離，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和技術(shù)水平[4]。托管后，托管的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入本院二級機(jī)構(gòu)管理，其管理權(quán)、人事權(quán)、財(cái)務(wù)支配權(quán)歸大醫(yī)一院所有，經(jīng)營和盈虧由本院負(fù)責(zé)。托管的醫(yī)療機(jī)構(gòu)保留獨(dú)立賬戶，實(shí)行財(cái)務(wù)獨(dú)立核算。托管的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主任和護(hù)士長由本院任命和指派，工資獎金由本院發(fā)放，后期根據(jù)托管的醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營情況進(jìn)行結(jié)算。托管醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政及臨床各科室依照本院管理運(yùn)行模式統(tǒng)一管理。每年度本院對托管的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行績效管理綜合考核。

1.2.2 松散型醫(yī)聯(lián)體——技術(shù)協(xié)作模式 對于管轄范圍內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及二級醫(yī)院，依據(jù)醫(yī)聯(lián)體成員單位的個(gè)性化需求，提供有針對性的技術(shù)扶持，包括會診、查房、定期坐診、手術(shù)指導(dǎo)、講座、管理咨詢、病例討論、進(jìn)修培訓(xùn)安排、科研課題聯(lián)合申報(bào)等，為醫(yī)聯(lián)體單位培養(yǎng)人才，提升基層醫(yī)院管理和醫(yī)療技術(shù)水平，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同醫(yī)療行為的均質(zhì)化。

1.2.3 建立?？萍夹g(shù)聯(lián)盟 對于大連市周邊市區(qū)、縣的醫(yī)療中心，采取以?？茷閱挝?，縱向建立專科技術(shù)聯(lián)盟。由本院某一?？茽款^組建，科室主任擔(dān)任組長，指派1名秘書，負(fù)責(zé)協(xié)作組的日常工作。成員由所有醫(yī)聯(lián)體單位的相關(guān)專科主任或醫(yī)生組成，開展長期交流、病例討論、會診指導(dǎo)、管理咨詢、雙向轉(zhuǎn)診聯(lián)系等工作。

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)模式多樣，但各有利弊。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)關(guān)系簡單、條件成熟的，可首選緊密型醫(yī)聯(lián)體；關(guān)系復(fù)雜、條件不太成熟的，可先試行松散型醫(yī)聯(lián)體；醫(yī)聯(lián)體成員較多的，也可以選擇幾種模式并存開展合作[5]。

2 初步成效

2.1 發(fā)揮“傳幫帶”作用，提升基層服務(wù)能力 2016年先后派出74名中青年骨干醫(yī)生奔赴朝陽縣人民醫(yī)院、北票市第一人民醫(yī)院、岫巖滿族自治縣中心人民醫(yī)院、青海省民和回族土族自治區(qū)人民醫(yī)院、瓦房店中心醫(yī)院、普蘭店市中心醫(yī)院等進(jìn)行對口支援工作。僅朝陽縣人民醫(yī)院、北票市第一人民醫(yī)院、青海省民和回族土族自治區(qū)人民醫(yī)院2016年共診療1 864余人次以上，手術(shù)178余例，學(xué)術(shù)講座107場，教學(xué)查房155余次，疑難病例會診164人次，新技術(shù)開展10余項(xiàng)。

2.2 “點(diǎn)對點(diǎn)”遠(yuǎn)程會診 運(yùn)用移動互聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)新技術(shù)開展遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用服務(wù)，基于完善的醫(yī)院內(nèi)部信息化工程，將信息化應(yīng)用推進(jìn)到互聯(lián)網(wǎng)領(lǐng)域[6]。與技術(shù)協(xié)作醫(yī)院完成了醫(yī)生診室之間的“醫(yī)生到醫(yī)生”方式的遠(yuǎn)程醫(yī)療輔助網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，極大地增強(qiáng)了醫(yī)生對遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)的可操作性，方便了上下級醫(yī)院醫(yī)生的實(shí)時(shí)溝通，是對目前主流的“會診室到會診室”會診方式的有力補(bǔ)充。目前，已經(jīng)連接了本市、縣級5家地區(qū)中心醫(yī)院，并投入了使用。使用互聯(lián)網(wǎng)云存儲及云計(jì)算技術(shù)，建立專業(yè)的云心電檢查平臺，連接省內(nèi)西部地區(qū)及東部山區(qū)的地區(qū)中心醫(yī)院及基層衛(wèi)生院和社區(qū)健康門診，建立起遠(yuǎn)程心電檢查系統(tǒng)。

3 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中存在的問題及對策

由于醫(yī)?？傤~預(yù)付制的限制、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療信息尚未共享、人員激勵(lì)機(jī)制不完善等問題，成為制約本院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的瓶頸。通過建立配套政策和支撐體系，帶動醫(yī)聯(lián)體整體效能的提升[7]，最大限度地實(shí)現(xiàn)共贏。

3.1 改革醫(yī)保支付方式 合理確定不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵(lì)患者基層就醫(yī)[8]。提高三級醫(yī)院危急重癥和疑難復(fù)雜疾病報(bào)銷比例。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部按病種打包支付，推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部建立明確分工與協(xié)作機(jī)制[9]。

3.2 推動檢驗(yàn)、檢查結(jié)果互認(rèn)和資源共享 積極推進(jìn)信息化平臺建設(shè)，建立影像、心電、病理等遠(yuǎn)程診斷中心，開展醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程醫(yī)療、慢病管理、資金結(jié)算等應(yīng)用與服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息互聯(lián)互通[10]。建立第三方檢驗(yàn)檢查中心，充分利用物流等運(yùn)輸手段，完成診斷一體化建設(shè)。

3.3 完善醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員保障和激勵(lì)機(jī)制 建立合理的基層衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)激勵(lì)機(jī)制，提高上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)到下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的診療收入，增加優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的積極性[11]。合理額定簽約服務(wù)費(fèi)，允許將收支結(jié)余的部分資金用于獎勵(lì)性分配。

4 小 結(jié)

通過多種模式的醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，本院努力開創(chuàng)適合本地區(qū)發(fā)展實(shí)情的創(chuàng)新醫(yī)療模式，加快分級診療建設(shè)的步伐，在區(qū)域內(nèi)形成基層首診，雙向轉(zhuǎn)診，急慢分治，上下聯(lián)動的有序就醫(yī)的同質(zhì)化醫(yī)療新格局[12]。