張宏偉，蘭金山，徐靜，徐建榮，傅寅，李勝，張偉紅

目前，手術(shù)仍是治療喉癌的主要手段之一，隨著喉癌治療新理論、新技術(shù)及新材料的應(yīng)用，喉癌術(shù)后患者5年生存率得到了很大提高。李樹春[1]報道聲門上型喉癌術(shù)后5年生存率為72.9%，聲門型喉癌術(shù)后5年生存率為86.0%。這就意味著相當(dāng)數(shù)量患者需要長期在家?guī)Ч芑虿粠Ч芙?jīng)氣管造瘺口呼吸，這就增大發(fā)生氣管狹窄甚至阻塞引起呼吸困難的風(fēng)險。浙江省衢州市人民醫(yī)院自2005年1月至2017年11月收治喉癌手術(shù)患者318例，術(shù)后康復(fù)順利出院，但有21例患者后來院外出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，危及生命?，F(xiàn)將診治情況總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例，男19例，女2例；年齡55～73歲，中位年齡64.8歲；合并肺氣腫16例、高血壓13例、2型糖尿病11例、冠心病6例、哮喘2例、Ⅲ型肺結(jié)核4例；喉全切除加頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)7例，喉部分切除加頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)12例，單純喉部分切除術(shù)2例。術(shù)后23～1 825 d；院外發(fā)生呼吸困難時間（5.0±3.3）h，就診時間白天 6例，夜間15例；就診時呼吸困難程度III度14例，IV度6例，昏迷1例。

呼吸困難原因：（1）異物墜入（包括棉球、餐巾紙、棉簽各1例）；（2）脫管2例；（3）痰痂堵塞 9 例；（4）氣管壁出血，血痂堵塞2例；（5）氣管壁黏膜水腫肉芽形成2例；（6）腫瘤復(fù)發(fā)3例。

1.2 治療方法

1.2.1 一般處理 接診后盡快了解病史、病情，初步明確病因，評估患者呼吸困難情況及全身狀況，安撫患者及家屬。同時吸氧及心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通路，予地塞米松針10～15mg靜脈注射，氣管內(nèi)滴入2%利多卡因注射液表面麻醉，用糜蛋白酶針+0.9%氯化鈉注射液氣管內(nèi)滴入化痰，囑患者緩慢用力咳嗽，護(hù)士間斷吸痰。7例痰液、痰痂堵塞患者經(jīng)一般處理后，呼吸困難緩解。

對于脫管患者，需要立即插入套管，1例患者就診時已經(jīng)窒息，立即管芯引導(dǎo)下插入套管，吸氧及心肺復(fù)蘇后生命體征恢復(fù)正常；另1例患者造瘺口回縮，吸出氣管內(nèi)痰液及清理造瘺口周圍痰痂后，血管鉗鈍性擴(kuò)張造瘺口上下徑及左右徑，氣管內(nèi)表面麻醉后，帶管芯9mm套管表面充分用紅霉素眼膏潤滑，經(jīng)造瘺口緩慢但較用力順利插入套管，呼吸困難緩解。

1.2.2 內(nèi)鏡檢查治療 痰痂及血痂堵塞患者經(jīng)一般處理無緩解，充分準(zhǔn)備后，心電監(jiān)護(hù)及持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測下，行電子咽喉鏡檢查，明確呼吸困難原因。2例合并氣管及肺部感染，2例氣管出血血痂堵塞者，均在內(nèi)鏡下清理氣管及支氣管內(nèi)大量痰痂或血痂后，呼吸恢復(fù)正常。3例氣管異物患者，均在在內(nèi)鏡引導(dǎo)下取出異物，吸除痰液后呼吸困難緩解。

內(nèi)鏡檢查明確為氣管黏膜水腫肉芽形成及腫瘤復(fù)發(fā)所致者，暫時插入氣管插管緩解呼吸困難。然后，查頸部、胸部CT及其他必要檢查，了解氣道狹窄部位及程度。請胸外科、呼吸科及放射科等相關(guān)科室會診，全面評估后，制訂進(jìn)一步治療方案。對2例氣管壁黏膜水腫肉芽形成者，換用加長型一次性氣管套管；1例仍然難以越過氣管狹窄處，一次性氣管插管改裝為氣管套管，插入造瘺口。3例為氣管壁惡性腫瘤復(fù)發(fā)，均行內(nèi)鏡下氣管腫瘤切除術(shù)，使用喉鉗結(jié)合等離子射頻切除腫瘤，1例1個月后再發(fā)呼吸困難，拒絕再次手術(shù)，1.5個月后死亡；另2例均分2次手術(shù)，現(xiàn)已隨訪6個月無復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

21例患者中10例門急診處理，11例住院治療；1例氣管腫瘤術(shù)后1個月復(fù)發(fā)，拒絕再次手術(shù)治療，術(shù)后2個月死亡；其余20例，治療后隨訪2～4周無再發(fā)呼吸困難。

3 討論

Stankovic等[2]報道晚期喉癌單純喉全切術(shù)、化療后喉全切除術(shù)及放療后喉全切除術(shù)的5年生存率分別為61.4%、52.6%及 48.5%。大部分喉癌術(shù)后患者需要終身帶管生活，氣管直接向外界開放，多種原因易引起呼吸困難，危及生命。常見原因有脫管、痰痂或血痂堵塞、異物進(jìn)入、腫瘤復(fù)發(fā)或肉芽形成引起氣管狹窄等。喉癌術(shù)后患者經(jīng)造瘺口呼吸，水分大量丟失，氣道濕度大幅下降，且易繼發(fā)細(xì)菌感染、痰多、變稠及結(jié)痂，明顯影響通氣。戴嵩等[3]報道9例次全喉切除術(shù)帶管出院患者均因痰痂阻塞氣管套管而引起呼吸困難。各種異物如棉簽、紙巾等，可能直接經(jīng)造瘺口進(jìn)入氣管內(nèi)，危及生命?；颊咛坠苣Σ翚夤鼙冢鹈訝€出血、肉芽形成，氣管內(nèi)腫瘤種植或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，均可引起呼吸困難。

由于患者及家屬對氣管套管重要性重視不夠，又不能及時復(fù)查，就可能在院外發(fā)生嚴(yán)重的呼吸困難。這種情況若在院內(nèi)發(fā)生，多數(shù)可以得到及時處理，但在院外發(fā)生，由于時間及空間限制，極有可能危及生命。本組患者均為喉癌術(shù)后半個月以上，院外發(fā)生的下呼吸道明顯狹窄甚至阻塞引起的嚴(yán)重呼吸困難，就診時均為III度及以上程度呼吸困難，16例患者經(jīng)一般處理及內(nèi)鏡下治療后，癥狀緩解。

近年來，相關(guān)研究重點主要在于對先天性或獲得性氣道狹窄的患者，如何進(jìn)行喉氣管重建，關(guān)注呼吸功能、吞咽功能的恢復(fù)及費用[4]。氣管狹窄的治療大體上可分為內(nèi)鏡下的微創(chuàng)治療和頸外進(jìn)路的開放式手術(shù)治療兩大類。前者包括球囊擴(kuò)張、冷凍、激光、射頻切除及支架植入等[5]。Nagano等[6]回顧性研究評估21例晚期肺癌患者行氣道內(nèi)支架植入術(shù)，術(shù)后平均生存期為85.2 d，優(yōu)于其他治療。而國內(nèi)外未見喉癌術(shù)后患者氣管內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)治療的報道。本組中5例患者為氣管壁水腫肉芽形成或者腫瘤復(fù)發(fā)導(dǎo)致氣管狹窄，處理棘手。此5例患者均有手術(shù)及放化療病史，基礎(chǔ)疾病多，手術(shù)部位為下呼吸道，難度大風(fēng)險高。且患方僅僅要求解決呼吸問題，拒絕行大創(chuàng)傷手術(shù)，只得行姑息性處理。2例氣管肉芽形成者，予更換加長型氣管套管或改制的氣管插管，呼吸困難緩解。3例氣管腫瘤復(fù)發(fā)者，行手術(shù)治療，全身麻醉0度內(nèi)鏡引導(dǎo)下，用喉鉗及等離子射頻切除腫瘤大部分。半個月后再次手術(shù)，切除剩余部分腫瘤；1例患者拒絕第2次手術(shù)，很快復(fù)發(fā)，最終死亡；另外2例，隨訪6個月無復(fù)發(fā)跡象，提示氣管內(nèi)腫瘤可以用等離子射頻輔助手術(shù)治療，但是本次樣本例數(shù)太少，需要增加樣本例數(shù)進(jìn)一步探索。尤其需要指出的是，此種處理為姑息性治療，未能徹底切除腫瘤。Pepper等[7]對綿羊組織工程化氣管狹窄進(jìn)行內(nèi)鏡治療，擴(kuò)張治療療效有限，而支架具有更持久的臨床效果。Rosenheck等[8]報道支架置入術(shù)對犬氣管塌陷療效的影響。Rehmani等[9]利用三維（3D）打印的生物工程氣管移植為大動物模型-豬氣管前壁缺損進(jìn)行重建，該技術(shù)有可能人類轉(zhuǎn)化使用。有望將來，生物支架、人工氣管及達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人的成熟使用可以徹底切除病灶，重建暢通的氣管，圓滿解決此類難題。

總之，對于喉癌術(shù)后患者，對患者及家屬進(jìn)行全面的教育很重要，尤其是套管的日常維護(hù)，預(yù)防為主。另一方面，建立科室喉癌患者檔案，由專人術(shù)后每月進(jìn)行電話隨訪，6個月后半年1次，2年后1年1次，督促并指導(dǎo)患者，引起足夠的重視，預(yù)防此種情況的發(fā)生。另外，?？漆t(yī)生應(yīng)有對此類患者的應(yīng)急處理意識，因地制宜，就地取材，必要時內(nèi)鏡下處理，甚至充分準(zhǔn)備后手術(shù)治療，從而避免患者雖經(jīng)歷喉切除術(shù)卻死于術(shù)后急性呼吸道意外的發(fā)生。