陳良，陳振東，趙亦軍，孫勤學

原發(fā)性肝癌是目前我國第4位的常見惡性腫瘤及第3位的腫瘤致死病因，主要包括肝細胞癌（HCC）、肝內膽管癌（ICC）和HCC-ICC混合型3種不同的病理類型，其中HCC占到85%～90%[1]。本文肝癌特指HCC，早期發(fā)現(xiàn)并準確定性對于治療及患者預后有著重要的臨床意義。高場強 MRI診斷肝癌具有較高的診斷敏感性及特異性，但是目前部分醫(yī)院使用3.0TMRI時間仍較短，經驗不足。因此，本文結合3.0TMRI使用過程中的經驗，探討其在早期肝癌中的診斷價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年11月至2018年3月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院經臨床或病理確診肝癌的患者50例，其中男38例，女12例；年齡39～74歲，平均（49±10）歲。均行 3.0TMRI增強掃描，其中40例在MRI掃描1周內曾進行過16排螺旋 CT增強檢查。所有患者均知情同意。

1.2 方法 采用GEDiscovery 750超導型3.0 T MRI，患者禁食6～8 h，采用8通道相控陣心臟線圈。首先行常規(guī)平掃，多期動態(tài)掃描采用3D LAVA技術，TR：3.7 ms，TE：1.6 ms，TI：5.0 ms，F(xiàn)OV：42 mm×42 mm，層厚：5 mm，反轉角：12°。彌撒成像掃描b值=800。對比劑為釓噴酸葡胺（Gd-DTPA），按0.1mmol/kg注射，注射速率3 m l/s。應用呼吸門控技術，以憋氣法進行3期掃描，分別于20～35s內連續(xù)3組動脈期掃描，45～55s、60～70 s各掃描1組門脈期，3 min后進行冠狀位延遲期掃描。CT檢查采用PHILIPS 16排螺旋CT，先行常規(guī)平掃，增強掃描使用碘海醇對比劑，1.5mg/kg，速率 3m l/s；在注射對比劑后20～25 s行肝動脈期掃描，65～70 s后行門脈期掃描，180 s后行延遲期掃描，管電壓120 kV，管電流160 mA，矩陣512×512，掃描層厚10mm。

1.3 陽性判斷標準 由兩名高年資主治或副主任醫(yī)師進行雙盲法閱片，分別對40例患者肝臟MRI及CT影像資料進行觀察，包括病灶平掃及增強的影像特點及強化方式，并取得一致意見。早期肝癌的確診采用原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017版）的標準。

1.4 統(tǒng)計方法 采用Graphpad Prism 6.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計數資料以率表示，采用2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

50例患者中發(fā)現(xiàn)早期肝癌68枚，其中8例患者發(fā)現(xiàn)2枚甚至多發(fā)早期肝癌結節(jié)，發(fā)現(xiàn)肝硬化不典型增生結節(jié)（≤1.0cm）25枚。早期肝癌MRI表現(xiàn)多樣，大多表現(xiàn)為T1呈相對等低信號（20枚），在T2W I信號上呈相對稍高信號（60枚），DW I表現(xiàn)為高信號（63枚）；22例小肝癌出現(xiàn)脂肪信號，表現(xiàn)為在同相位上略高信號，反相位像上信號明顯降低；增強表現(xiàn)呈“快進快出”表現(xiàn)（64枚），動脈期呈結節(jié)狀高信號，門脈期信號降低，延遲期呈低信號（封四彩圖1）。對于40例同時行CT檢查的患者，術后病理證實早期肝癌56枚，MRI掃描發(fā)現(xiàn)53枚（94.64%），CT掃描發(fā)現(xiàn)44枚（78.57%），兩者檢出率差異有統(tǒng)計學意義（2=6.24，P＜0.05）。

3 討論

早期肝癌的定義為單個＜3 cm或2個結節(jié)直徑之和＜3 cm的肝癌，無血管侵犯及遠處轉移[2]。近年來病理學、分子生物學及影像學研究認為HCC經歷了一系列的演變過程，稱為多步驟癌變理論，即由肝硬化再生結節(jié)（RN）→不典型增生結節(jié)（DN）→早期癌（SHCC）→HCC的發(fā)展歷程。這個過程伴隨著肝血竇的毛細血管化和新生血管的生成，肝硬化結節(jié)血供也由門靜脈血供為主變?yōu)楦蝿用}血供為主[3]。

早期肝癌的定性診斷主要需要與DN鑒別[4]。DN指直徑l0mm以上結節(jié)，肝細胞呈不典型增生改變，但組織學上無任何惡性腫瘤的證據，可分為低級不典型增生結節(jié)（LGDN）和高級不典型增生結節(jié)（HGDN）。在T2W I上，LGDN相對于鄰近肝組織常為低信號，HGDN則多為輕度增高信號。部分DN可含有脂質，在T1WI和T2W I上均呈高或等信號，采用脂肪抑制序列反相位序列信號減低。25%的DN可見鐵質沉積，近來有學者應用磁敏感成像測量不同性質結節(jié)內鐵沉積的變化，具有一定的意義[5]。大多數DN仍主要由門靜脈供血，少數見動脈供血（主要為HGDN）。因此，一般情況下，動態(tài)增強時動脈期DN一般無強化。當DN發(fā)現(xiàn)以下征象時高度提示DN癌變：（1）T2WI上呈略低信號，病灶復查時呈等信號或略高信號；（2）病灶在T2W I上較大的低信號結節(jié)內出現(xiàn)小的高信號結節(jié)，即表現(xiàn)為“結節(jié)中結節(jié)”；（3）病灶的動脈血供增加；（4）病灶進行性增大，結節(jié)直徑大于3 cm；（5）病灶內出現(xiàn)脂肪變性。

MRI增強檢查對早期肝癌的診斷最為重要，典型的影像表現(xiàn)為“快進快出”，延遲期病灶呈相對低信號。早期肝癌假包膜顯示率較高，表現(xiàn)為T2WI高信號病灶周圍呈低信號線樣影，延遲期低信號病灶周圍圍繞高信號環(huán)[6]。采用DWI對肝局灶性病灶及肝硬化掃描的研究發(fā)現(xiàn)，良惡性局灶性病變（直徑＜1 cm）的ADC值差異有統(tǒng)計學意義，良性結節(jié)的ADC值明顯大于惡性結節(jié)[7]。本研究未測定ADC值，但DWI顯示早期肝癌的能力優(yōu)于常規(guī)T1WI及T2WI。

CT成像速度快，密度分辨率高，顯示門靜脈及肝臟解剖關系清晰，然而軟組織分辨率低，在早期肝癌的顯示信息方面不如MRI。最新版本的肝癌診療指南里推薦有條件的情況下使用MRI，如果常規(guī)增強MRI+DWI無法鑒別早期肝癌，可以應用肝細胞特異性對比劑幫助診斷。目前常用的對比劑有Gd-BOPTA及Gd-EOB-DTPA，均能被肝細胞特異性攝取，并且隨膽汁分泌；而早期肝癌沒有正常的肝細胞，因此也不具備膽汁分泌功能，在延遲期掃描時表現(xiàn)為低信號。而MRI分子影像學的發(fā)展則將為肝癌的預防、早期診斷及預后提供有價值的探索方向，甚至可能改變目前的診斷及治療。