張碧文，朱方石

（南京中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院，南京 210029）

慢性萎縮性胃炎（Chronic Atrophic Gastritis CAG）[1]是一種胃黏膜固有腺體萎縮、黏膜變薄，或伴腸上皮化生、異型增生為特點的消化系統(tǒng)疾病，是胃癌前期病變之一，其癌變率為2.55%～7.46%[2]。中醫(yī)將CAG歸于“胃痛”“痞滿”等范疇。CAG病因不明、病機復雜、病程長久、臨證虛實兼見。臨床治療較為棘手。吾師南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院博士生導師朱方石教授，從事臨床和科研教學工作三十余載，主持慢性萎縮性胃炎相關國家課題，臨床辨治慢性萎縮性胃炎積累不少寶貴經(jīng)驗。導師辨證常從五行生克制化、氣血陰陽虛其里，寒濕燥火瘀實其標等角度思辨立法；譴方施藥常性味合參、標本兼顧。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 健脾養(yǎng)胃，甘補之，苦佐之

導師認為，脾胃虛弱既為CAG的病理基礎又為病理后果[3-4]，治當健脾氣養(yǎng)胃陰。如《寓意草》曰：“補虛有二法：一補脾，一補胃。如瘧痢后脾氣衰弱，飲食不化，宜補其脾；如傷寒后，胃中津液久耗，新者未生，宜補其胃?！?/p>

1.1 脾氣虛證 脾氣虛則運化失司，痞滿脹痛，食少納呆；氣血生化不足見面色少華，神疲乏力，少氣懶言；氣化無力則水濕內(nèi)生，大便黏滯，甚或稀溏，肢倦困重等舌淡胖苔白或白膩，脈緩弱等；導師對近20年關于CAG中醫(yī)證治方法的文獻進行回顧性研究后得出健脾益氣為CAG最常用治法，選方以香砂六君子湯加減[5]：黨參、炒白術、茯苓、砂仁、陳皮、法半夏、木香，白花蛇舌草、云母石、莪術、郁金、大棗、炙甘草等?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩唬骸靶尾蛔阏撸瑴刂詺狻?。故方中黨參、白術、炙甘草、大棗四藥味皆甘，故能入脾土，可補脾之氣。四藥相須為用，為君藥。脾屬臟為陰，稱太陰濕土，其病易被濕困，故喜燥惡濕?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸皾褚趦?nèi)，以苦燥之，以淡泄之”。方中白術苦溫，亦可燥濕溫中，濕邪盛可用蒼術。茯苓甘淡，能補能泄，甘則入脾能補，淡則能滲，亦可滲泄水濕。砂仁辛溫，辛散溫通，可化濕醒脾，亦有補而不滯之功。然濕聚易成痰，遂加陳皮、法半夏兩藥，乃取二陳之意。四藥相使，為臣藥。白花蛇舌草、云母石、莪術、郁金四藥乃導師自擬藥組，四藥佐使通過保護胃黏膜細胞、增加黏膜血流及調(diào)控癌基因表達等，有改善胃黏膜炎癥反應和抑制胃黏膜萎縮向不典型增生轉(zhuǎn)化，從而起到抗萎縮防癌變的作用[6-11]。全方補而不滯，扶正不忘祛邪，共奏益氣健脾化濕、抗萎防癌之功。香砂六君子湯治療慢性萎縮性胃炎的臨床研究也顯示其滿意的臨床療效[12-15]。

1.2 胃陰虛證 胃屬腑為陽，稱陽明燥土，其病易化燥熱，故喜潤惡燥。胃中津液充足方能受納腐熟。正如《血證論》所云：“胃燥不能食，食少不能化，譬如釜中無水，不能熟物也?！盋AG病久，胃津多有耗損，可見胃陰不足證。陰虛或兼火旺可見灼痛，喜冷拒按，口燥咽干，消谷善饑，大便閉結(jié)，舌紅苔黃，脈細數(shù)。治當滋胃陰，制陽光，抗萎防癌。方用益胃化裁湯加減[5,16-17]，藥用：北沙參、麥冬、玉竹、白芍、石斛、黃連、白花蛇舌草、云母石、莪術、郁金、炙甘草等。方中北沙參、麥冬味甘、微苦、微寒，玉竹、石斛味甘、微寒，甘入土，甘寒可滋養(yǎng)胃陰，苦寒可兼清胃火，且皆微苦微寒故又不傷正。四藥相須為君藥。然內(nèi)燥宜潤，如《素問·至真要大論》曰：“燥者濡之?！薄端貑枴り庩枒蟠笳摗吩唬骸熬蛔阏撸a之以味”。《內(nèi)經(jīng)》亦云：“酸苦涌泄為陰?！狈街邪咨治犊?、酸、配以甘草二藥相合乃取仲景芍藥甘草湯酸甘化陰之意。黃連苦、寒，清瀉中焦胃火。三藥相使為臣藥。諸藥相合，共奏滋陰潤燥、抗萎防癌之功。隨證加減：陰虛久病，可損及真陰，酌加山藥、枸杞子、生地黃。

1.3 藥不執(zhí)方，合宜而用 脾胃陽虛內(nèi)寒生或感外寒，可見冷痛，喜溫喜按，泛吐清水，完谷不化，大便稀溏，肢軟乏力，頭身困重，氣短懶言，舌質(zhì)淡胖，苔白滑，脈浮緊或沉遲等；香砂六君子湯出自《古今名醫(yī)方論》卷一，由《太平惠民和劑局方》“四君子湯”演化而來，然“四君子湯”亦取《傷寒論》“理中湯”之意，易補陽之干姜為健脾利濕之茯苓。故脾胃陽虛可加干姜、高良姜，陽虛日久，生化無權(quán)，不養(yǎng)先天，致脾腎陽虛，可加附子、肉桂、補骨脂等；感外寒可加桂枝、生姜、葛根等。外感濕熱、或濕邪郁久化熱，見脘腹脹悶，身重，發(fā)熱、便溏不爽，苔黃膩，脈濡數(shù)；脾土主長夏，而長夏暑濕較甚，可酌加藿香、厚樸、佩蘭、香薷等。若外感濕熱，或濕邪郁久化熱，祛濕可加性涼之薏苡仁，性寒之澤瀉，清熱可加黃連、黃芩、梔子等。

2 疏肝和胃，辛散之，酸泄之

《難經(jīng)·七十七難》云：“見肝之病，則知肝當傳之于脾，故實脾氣”。胃土本虛，又因肝木之氣郁遏，橫逆犯胃則見胃脘（心下）痞滿脹痛，伴胸脅脹滿不適甚或疼痛，情緒抑郁，或善太息，煩躁易怒等；氣火內(nèi)郁可見嘔苦反酸，胃氣因肝木升發(fā)之氣郁久不降而反上逆可見呃逆噯氣等，胃主受納失司可見納差等。舌質(zhì)淡，苔薄白或舌質(zhì)紅苔黃等，脈弦或弦數(shù)，病久脈可偏細。此土虛木乘之象。肝膽屬木，脾胃屬土，中醫(yī)五行學說指出：所謂制則生化，木能制土也。正如《素問·玉機真藏論》云：“五藏受氣于其所生，傳之與其所勝，氣舍于其所生，死與其所不勝”。 治當疏肝和胃，抗萎防癌。擬：柴胡疏肝湯加減[18-20]。藥用：醋柴胡、白芍或赤芍、枳殼、炙甘草、陳皮、川芎、香附、郁金、莪術、白花蛇舌草、云母石。肝喜調(diào)達惡抑郁，方中柴胡入肝膽經(jīng)，味辛可升發(fā)郁遏之氣，醋制后味酸既可化陰，又可以收斂之性減輕其走表耗散肝陰之弊，為君藥。白芍味酸斂陰養(yǎng)血柔肝為臣，兩藥相使為用，以補養(yǎng)肝血，條達肝氣，暗和肝體陰而用陽之意。香附味辛入肝經(jīng)氣分，善散肝氣之郁結(jié)，川芎辛散為血中之氣藥，兩藥佐使肝木之氣血通達，枳殼乃易四逆散之枳實而成。枳實多用于少陰陽郁成實、陽明腑實承氣類方等，其專于破結(jié)氣，力量雄厚；而枳殼則以行氣為主，力輕而作用緩和。陳皮枳殼味皆辛苦合用可辛開苦降調(diào)暢中焦之氣機使之升降有序。通過臨床觀察亦表明，該方顯示出確切的臨床療效，尤其在癥狀學改善方面具有明顯優(yōu)勢。隨證加減：痛甚加延胡索；胃氣上逆見呃逆噯氣加丁香、代赭石、旋復花等；腹脹甚加萊菔子、厚樸；郁熱盛加梔子、黃芩、黃連；納差加六神曲、炒麥芽、炒谷芽、雞內(nèi)金。

3 血實決之，辛散之，溫通之

導師指出血瘀阻絡貫穿CAG病機。CAG病初脾胃虛弱氣血生化不足，運行失調(diào)，可因氣、血虛、氣滯而致血瘀；嗜食生冷，久可致寒凝血瘀；瘀久化熱又因煎灼津液，血液黏稠而致瘀。臨床可見胃脘脹痛、刺痛，痛處拒按，痛有定處，口干、口苦，舌質(zhì)紫暗或暗紅，或有瘀點、瘀斑，脈細弦或澀等。正如《血證論》所云：“一切不治之證，總由不善去瘀之故，必先以祛瘀為要?！敝萎敾钛ńj化瘀，抗萎防癌，方用仁術健胃湯加減[21]，藥用：炙黃芪、薏苡仁、炒白術、黃芩、仙鶴草，半枝蓮、絲瓜絡、丹參、白花蛇舌草、云母石、莪術、郁金。方中炙黃芪、炒白術皆甘溫益氣健脾，佐以薏苡仁利濕健脾，脾健則氣血生化有源，自當運行如常，三藥合用為君藥；郁金丹參性皆寒可清血中之瘀熱，莪術辛溫可活血祛寒，絲瓜絡可活血通絡，三藥合用為臣藥；黃芩、半枝蓮、白花蛇舌草清解瘀毒。仙鶴草性平，歸屬脾、胃、大腸經(jīng)，具有補虛、強壯及活血作用，《本草綱口拾遺》中謂本品“消宿食，散中滿，下氣活血?！彪S證加減：瘀甚可加當歸、白芍補血活血；熱甚可加牡丹皮、赤芍、玄參以清熱涼血；寒甚可加川芎、姜黃等辛溫活血。