楊 玲，張 英（昆明醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院/玉溪市人民醫(yī)院，云南玉溪653100）

四物湯出自宋代嚴永和《太平惠民和劑局方》，是臨床應用廣泛而療效確切的經典名方之一[1]。婦女不在行經期間，陰道大量出血，或持續(xù)下血，淋漓不斷者，為“崩漏”，也稱“崩中漏下”。對于來勢急，出血量多的稱為“崩”；出血量少或淋漓不凈的為“漏”，崩與漏的臨床表現不同，但發(fā)病機制一致?，F代醫(yī)學功能性子宮出血、女性生殖器炎癥、腫瘤等所出現的陰道出血，均屬崩漏范疇[2]。女性在青春期、育齡期、更年期幾個階段均會出現。作者借鑒前人經驗，結合四物湯的組方原理，遵循中醫(yī)以求證為核心的原則，在臨診時靈活應用，獲得良好療效，現總結如下。

1 臨床資料

1.1 病例1 患者，女，16歲。因月經淋漓不凈10 d于2015年8月29日就診。來診訴患者近1年來月經前期3～7 d，行經 3～5 d。此次行經 10 d 未凈，量多色紅，伴頭暈目眩，心煩口苦，納食可，大小便調，舌紅少苔，脈細數。診斷：血熱崩漏。治以清熱涼血止血。方選涼血四物湯。處方為生地 20 g，白芍 15 g，當歸 12 g，川芎 12 g，丹皮12 g，地骨皮15 g，仙鶴草15 g，地榆炭15 g，側柏炭15 g，煅牡蠣 40 g，甘草 5 g。冷水煎服，每次服 150 mL，服藥3劑后月經干凈，給丹梔逍遙散清熱疏肝健脾口服善后調理。第2個月月經前、月經中、月經后期再調治，第3個月經周期行經提前2 d，經量正常，5 d月經干凈。

1.2 病例2 患者，女，49歲。因月經淋漓不凈12 d于2016年6月4日就診。來診訴12 d來月經淋漓不凈，時量少、色黑，時量多大下血塊，少腹疼痛，伴困倦乏力，納可，二便調，舌質淡暗，苔薄白，邊尖瘀點，脈細眩。診斷：血淤崩漏。治則：行淤養(yǎng)血止血。方選化瘀四物湯，熟地 15 g，白芍 25 g，當歸 12 g，川芎 15 g，香附25 g，五靈脂 30 g（包煎），蒲黃 15 g（包煎），三七粉 10 g（兌付），海螵蛸25 g，甘草5 g。冷水煎服，每次服150 mL，服藥3劑后月經干凈，給口服八珍益母草膠囊調理善后。第2個月月經前、中、后3期進行調理，第3個月經周期行經7 d干凈。

1.3 病例3 患者，女，25歲。月經淋漓不凈15 d于2016年6月4日就診。來診訴行經半個月，量多色紅，腰痛綿綿，四肢酸楚，困倦乏力，食欲缺乏，大小便調，舌質淡，苔薄白，脈細沉。診斷：氣虛崩漏，治則：益氣養(yǎng)血止血。方選益氣四物湯，炙黃芪40 g，路黨參25 g，熟地15 g，白芍 12 g，當歸 12 g，川芎 10 g，烏梅炭 15 g，海螵蛸25 g，緞牡蠣 30 g，甘草 5 g。冷水煎服，每次服 150 mL，服藥2劑后血量減少過半，再服2劑后月經干凈，給歸脾丸調理善后。第2個月月經前、中、后3期進行治療，第3個月經周期行經延后3 d，行經4 d干凈。

2 討 論

2.1 四物湯的現代研究 現代研究四物湯中氨基酸和水溶性煎出物略高，適用于創(chuàng)傷恢復期、病愈期和妊娠等疾病的治療；四物湯各藥分煎中微量元素含量較高，適用于血液系統(tǒng)疾病治療；四物湯中各藥均有較強的活血化瘀作用，具有多系統(tǒng)、多功能的臨床效用，用于“血家百病”，尤多用于月經不調、胎前產后諸病屬血虛者[3]。

2.2 四物湯的組方與功效 四物湯由熟地、當歸、芍藥、川芎組成，其中熟地滋補陰血；當歸養(yǎng)血活血；芍藥斂陰養(yǎng)血；川芎行氣活血；熟地守，當歸走，芍藥斂，川芎散；熟地、芍藥得當歸，川芎則補血而不滯血；當歸、川芎得熟地，芍藥助行血而不傷血，四藥合用剛柔相濟，動靜結合，養(yǎng)血補血，活血行滯。

2.3 四物湯的應用體會

2.3.1 崩漏的病機 崩中漏下可為同一病的不同階段，臨床表現或崩或漏。本病的發(fā)生是由于沖任損傷，不能固攝所致。病因有三，（素問·陰陽別論）：“陰虛陽相搏為之崩”[1]。陽盛之體，邪熱灼傷沖任，損及肝腎，迫血妄行，為原因之一；巢氏《諸病源候論》有“勞傷沖任”之說，素體不足或傷脾耗氣，脾虛不攝，沖任不固，血不循經，為原因之二；瘀血阻滯，新血不守，經血離經，為原因之三；在長期的跟師及臨床實踐中總結觀察血熱、血淤、血虛為崩漏的主要病理機制，因崩漏患者行經時間長，經量多故血虛為崩漏的基本病機。“血家白病”的四物湯應用于崩漏的治療方證相合。

2.3.2 辯證組方賦予四物湯治療作用更廣 擅用經方是繼承，靈活應用是拓展，四物湯加清熱涼血藥，益氣養(yǎng)血藥，行氣化瘀藥，溫陽祛寒藥之后具有清熱、益氣、化瘀、溫陽的作用，可應用于血熱、氣虛、血淤、血寒諸證，這是以求證為核心的辯證思維的具體應用。

2.3.3 止血藥的選用需遵循辯證選藥的原則[4]活血止血選炒蒲黃、炒五靈脂、三七、茜草、云南白藥；涼血止血藥選仙鶴草、地榆炭、側柏炭、白茅根；溫經止血選艾葉炭、炮姜炭。固澀止血選烏梅炭、海螵蛸、龍骨、牡蠣。辨證選方、辨證用藥，方證相符，方藥相，才能提高療效。

2.3.4 注意固本療法的應用 經血止后須調補脾腎、調理氣血，調理月經周期，鞏固療效。脾主統(tǒng)血，脾氣虛弱，統(tǒng)攝無權，必致崩漏反復不愈；腎氣盛則沖脈盛，正如張錫純所說“女子血崩，因腎臟氣化不固而滑脫也”[5]，補脾腎在治療崩漏的后期階段甚為重要，經血止后可選用歸脾丸、補中益氣丸、烏雞白鳳丸、復方阿膠漿、八珍丸、腎氣丸等，調補脾腎，調補氣血鞏固療效，扶正固本。

綜上所述，崩漏為臨床常見病、多發(fā)病，臨床表現或崩或漏，崩和漏可分為疾病的不同階段。血熱、血淤、氣虛為崩漏的主要病理機制，血虛為基本病理機制。選用養(yǎng)血補血、活血行滯的四物湯為基礎方方證相符。臨床中辯證組方，辯證選藥，可擴展四物湯的應用范圍，使之應用于崩漏屬血熱、氣虛、血淤、血寒諸證。

現代研究四物湯適用于血液系統(tǒng)的治療，具有多系統(tǒng)、多功能的臨床效用，多年的臨床實踐證明四物湯辯證組方血虛能補，血滯能行，血溢能止，用于崩漏治療療效確切。