郭家澍 趙 彥 宋素英 祁浩然

（1.華北理工大學(xué)，河北唐山063000； 2.石家莊市中醫(yī)院，河北石家莊050000；3.河北北方學(xué)院，河北張家口075000）

田淑霄教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，第三、四、五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，著有《田淑霄中醫(yī)婦科五十六年求索錄》《脈學(xué)心悟》等十余部專著，擅長婦、內(nèi)科等各科疾病的診療。田教授臨床五十余載，活人無數(shù)，積累了大量的臨床經(jīng)驗(yàn)，同時喜研古籍，善于在臨床中思考，因此對古人的方劑和藥物都有獨(dú)特的心得體會，尤其精通藥學(xué)。田教授師古而不泥古，組方用藥皆有創(chuàng)新，善用組藥。所謂組藥，即將幾味中藥結(jié)為一組同用，其意義有三：一者協(xié)同增強(qiáng)功用，二者產(chǎn)生特殊治療效果，三者消減毒性偏性。臨床遣方時既可將組藥增入方劑使用，亦可以組藥為基礎(chǔ)組方，既可為佐使，亦可為君臣，全在病之所需、醫(yī)者之靈活化裁?，F(xiàn)將田師應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)組藥“通管五味”治療不孕癥之經(jīng)驗(yàn)淺析如下。

1 “通管五味”之藥物功效

田教授從事婦科臨床工作多年，創(chuàng)制了許多組有效組藥，“通管五味”就是其中之一。通管五味，即穿山甲、白芥子、皂角刺、路路通、王不留行五味藥的組合，因其有通透之性，臨床上田教授常用其通暢輸卵管、促使增生的卵泡壁破裂，故田教授弟子們將此組合命名為“通管五味”[1]。

穿山甲，味咸，性寒，歸肝、胃經(jīng)。具有活血化瘀、消癥散結(jié)、通經(jīng)下乳、排膿消腫的功用。《本草經(jīng)疏》言其“性走，能行瘀血，通經(jīng)絡(luò)”；《本草綱目》言其能“通經(jīng)脈，下乳汁，消癰腫，排膿血，通竅殺蟲”；《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》對穿山甲的描述是“……味淡性平，氣腥而竄，其走竄之性，無微不至，故能宣通臟腑，貫徹經(jīng)絡(luò)，透達(dá)關(guān)竅，凡血凝血聚為病，皆能開之”。

白芥子，味辛，性溫，歸肺、胃二經(jīng)。具有溫肺利氣、豁痰散結(jié)、通絡(luò)止痛的作用。古有白芥子“善除皮里膜外之痰涎”一說?！侗静萁?jīng)疏》言其有“豁痰利氣”之功；《本草備要》“宣，利氣豁痰。辛溫入肺。通行經(jīng)絡(luò)……治咳嗽反胃，痹木腳氣，筋骨諸病，痰阻氣滯”。白芥子既能入氣分，也能走血分，能行氣化瘀，治療氣滯瘀血偏實(shí)證者，故《本草新編》曰，白芥子善化痰涎……入于氣分而實(shí)宜，即用于血分而亦當(dāng)。

皂角刺，味辛，性溫，歸肝、胃經(jīng)。功效消腫托毒、排膿殺蟲?！侗静菥V目》曰：“皂角刺治風(fēng)殺蟲，功與莢同，但其銳利直達(dá)病所為異耳?！薄侗静輩R言》：“皂角刺，拔毒祛風(fēng)。凡癰疽未成者，能引之以消散，將破者，能引之以出頭，已潰者能引之以行膿，于瘍毒藥中為第一要劑。又泄血中風(fēng)熱風(fēng)毒，故厲風(fēng)藥中亦推此藥為開導(dǎo)前鋒也?！笨梢?，皂角刺不僅能消腫散邪，亦能引經(jīng)開路，有通達(dá)之性。

路路通，味苦，性平，歸肝、腎二經(jīng)。具有活血通絡(luò)、利水通經(jīng)、行氣止痛之功用。其通利之性，能通十二經(jīng)。《浙江藥用植物志》載其有“行氣寬中，活血通絡(luò)，利水”之功效。《本草綱目拾遺》有“其性大能通行十二經(jīng)穴”一說。路路通，藥如其名，具通利之性，配合理氣藥能行氣止痛，配合血分化瘀之藥能行氣活血。

王不留行，味苦，性平，歸肝、胃二經(jīng)。功效：活血通經(jīng)、下乳消腫、利尿通淋。俗有“穿山甲，王不留，婦人喝了乳長流”一說?！侗静菪戮帯罚骸巴醪涣粜?，乃利藥也，其性甚急，下行而不上行者也……”闡明其性通利，走而不守。《本草綱目》記載：“王不留行能走血分，乃陽明沖任之藥……其性行而不住也?！币蚱渖谱哐郑小靶卸蛔　敝匦?，故能通利血脈，通暢管竅。

以上五味合用，共奏行氣活血、化瘀通絡(luò)、祛痰散結(jié)之功。

2 “通管五味”之臨床應(yīng)用

2.1 多囊卵巢綜合征所致不孕 多囊卵巢綜合征（PCOS）是一種常見的婦科內(nèi)分泌疾病，臨床上以雄激素過高的臨床或生化表現(xiàn)、持續(xù)無排卵、卵巢多囊改變?yōu)樘卣鳎０橛幸葝u素抵抗和肥胖[2]。PCOS的主要臨床表現(xiàn)有月經(jīng)周期不規(guī)律、多毛、痤瘡和不孕等。PCOS引起不孕的病理基礎(chǔ)是排卵障礙：其一，PCOS患者卵巢外層的白膜厚而致密，卵子發(fā)育成熟后無法突破卵泡壁，從而造成排卵障礙；其二，PCOS患者多個卵子同時發(fā)育，至排卵期卻很難發(fā)育出一個成熟的卵子。田教授認(rèn)為此病的病理關(guān)鍵是卵泡發(fā)育不良和排卵障礙。卵泡發(fā)育不良的根源在于脾腎之虛損[3]，脾腎虛弱，先后天支持不足，沖任胞宮失養(yǎng)，影響受孕，又因脾腎氣化失司，致痰飲內(nèi)生；排卵障礙可參考中醫(yī)理論中“痰阻”“血瘀”等有形實(shí)邪結(jié)聚的病理變化，證屬本虛標(biāo)實(shí)。痰濁瘀血相互搏結(jié)，閉阻于沖任、胞宮和胞脈，氣機(jī)不通，精卵不行，難以受孕。既然是卵泡壁增生所致排卵障礙，就可以用穿透力強(qiáng)的藥物將其“破開”，所選藥物即“通管五味”。田教授自述其效果類似于卵巢楔形切除或B超下卵泡穿刺[4]6。

2.2 輸卵管阻塞性不孕 輸卵管阻塞性不孕即各種原因引起的輸卵管阻塞，從而影響精子與卵細(xì)胞結(jié)合或受精卵運(yùn)送至宮腔而導(dǎo)致育齡期女性不能受孕，按阻塞程度可分為輸卵管不全梗阻和輸卵管完全梗阻。臨床上多見于輸卵管炎、盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥等疾病導(dǎo)致的輸卵管阻塞而引起繼發(fā)性的不孕癥，是婦科臨床上的常見病和多發(fā)病之一。田教授提出輸卵管阻塞的基本病機(jī)是氣機(jī)不暢，以致痰濕、瘀血、膏脂等積聚于輸卵管中，進(jìn)而使輸卵管不通，男女之精不能結(jié)合導(dǎo)致不孕。因此在治療上，田教授提倡在辨證論治基礎(chǔ)上重用活血化瘀、化痰消脂、通經(jīng)活絡(luò)之品，穿山甲、王不留行、皂角刺、路路通、白芥子五藥聯(lián)合使用即有此功效。田教授認(rèn)為，輸卵管阻塞性不孕的病理關(guān)鍵是輸卵管不通暢，治療重點(diǎn)在于疏通輸卵管，故應(yīng)選擇穿透力強(qiáng)的中藥疏通輸卵管[4]17，使其通開，“通管五味”無疑是最佳選擇。

3 病案舉隅

案1.劉某，女，27歲，已婚。2008年4月6日初診。

結(jié)婚4年，2005年孕3月流產(chǎn)，近兩年未避孕未孕，經(jīng)多方治療無效，經(jīng)某院檢查確診為多囊卵巢綜合征。曾做3次人工授精、2次試管嬰兒均失敗。近7月檢測卵泡情況均無成熟卵泡及排卵。月經(jīng)周期正常，經(jīng)血量少，顏色淡紅，未見血塊，5天凈。經(jīng)前出現(xiàn)腰痛，經(jīng)期小腹部感不適。舌體胖大有齒痕，舌苔薄白，脈滑無力，尺部尤甚。辨證為脾腎虛所致繼發(fā)不孕。治以補(bǔ)脾腎，佐以排卵之品。處方：

女貞子20g，覆盆子12g，菟絲子12g，山萸肉20g，巴戟天10g，鹿角片20g（先煎），紫河車10g，王不留行20g，炮山甲15g（先煎），路路通20g，白芥子15g，皂角刺15g，益母草15g，炒白術(shù)10g，黃芪15g，黨參15g。常法煎服。

2008年8月11日二診：5月B超檢測卵泡發(fā)育良好，并能正常排卵。8月6日檢查示雙側(cè)輸卵管通暢，月經(jīng)恢復(fù)正常。舌正常、苔薄白，脈無力，尺部尤甚。宗上法再服30劑。

2008年11月3日三診：早孕30余天，腰酸，納可，二便正常。舌胖大有齒痕，脈滑，尺脈無力。予保胎治療：黃芪15g、黨參12g、炒白術(shù)10g、炒杜仲12g、桑寄生10g、續(xù)斷10g、菟絲子12g、砂仁8g、茯苓10g、甘草6g、佩蘭12g。10劑。其后患者父母告知患者足月順產(chǎn)一女嬰。

按：患者為多囊卵巢綜合征不孕，卵泡發(fā)育不良乃脾腎虛所致。尺脈無力、腰痛為腎虛，舌胖大有齒痕、脈體無力為脾虛。治宜先后天同補(bǔ)，腎強(qiáng)則精氣旺，脾胃健則氣血足，先后天互生互滋，血海得充，沖任得養(yǎng)，卵子得生。用穿山甲、路路通、白芥子、皂角刺、王不留行五藥，用意有二：其一，患者舌胖有齒痕、脈滑，此為脾虛內(nèi)生痰濕之表現(xiàn)，痰濁阻于胞宮之脈絡(luò)，發(fā)為不孕，上五味藥合用有行氣化痰通絡(luò)之功；其二，遵田教授經(jīng)驗(yàn)，“通管五味”能通透卵泡，促發(fā)排卵。

案2.溫某，女，32歲，已婚。1996年6月11日初診。

人工流產(chǎn)后未再孕，已有5年余，今年4月查雙側(cè)輸卵管不通。平素小腹兩側(cè)疼痛，稍多活動即加重，月經(jīng)周期正常，經(jīng)血量正常，顏色暗紅，有血塊，4天凈，經(jīng)前乳房脹痛不能觸衣。舌象正常，脈沉弦。辨證為氣滯血瘀不孕。治法：疏肝理氣，活血化瘀。方用逍遙散加味。處方：

當(dāng)歸15g，柴胡8g，白芍10g，薄荷4g，茯苓10g，炒白術(shù)10g，甘草6g，生地10g，川芎10g，桃紅（各）10g，夏枯草15g，玄參10g，炮山甲10g, 路路通20g，王不留行20g，白芥子15g，皂角刺15g。14劑。另加艾附暖宮丸早1丸、大黃蟲丸晚1丸，長期服用。

1996年6月28日二診：月經(jīng)正常，經(jīng)期乳房脹痛明顯減輕。舌正常、苔薄白，脈弦滑。上方去元參、夏枯草繼服數(shù)月，丸藥照服。

1996年9月20日三診：9月10日查雙側(cè)輸卵管已通暢，停藥觀察。于1997年4月產(chǎn)一男嬰。

按：此病例為輸卵管不通性不孕，證屬氣滯血瘀。小腹兩側(cè)為肝經(jīng)循行所過之處，小腹兩側(cè)痛、經(jīng)前乳房脹痛、脈沉弦為肝郁氣滯之象；經(jīng)色暗紅、有血塊為血瘀絡(luò)阻之表現(xiàn)。氣滯則血停，血瘀則氣止，兩者互為惡性因果，故當(dāng)以疏肝理氣、活血化瘀為法。方中穿山甲、路路通、王不留行、白芥子、皂角刺五藥既能配合柴胡、薄荷、川芎等藥疏肝行氣，亦能輔助桃仁、紅花等藥活血化瘀，可謂思慮周全。按田教授原意，亦取其疏通穿透之力通暢阻塞的輸卵管。

[1]趙彥，蘇健，李亞敏，等.田淑霄治療不孕癥常用組藥介紹[J].湖南中醫(yī)雜志，2016，32（10）：48.

[2]謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：359.

[3]李亞敏，白杰，蘇健.田淑霄教授治療多囊卵巢綜合征不孕癥經(jīng)驗(yàn)[J].河北中醫(yī)，2016，38（1）：11.

[4]田淑霄.田淑霄中醫(yī)婦科五十六年求索錄[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012.