方 晶 楊月艷 何 晶 霍介格 葉 放 汪永勝 方南元， 袁 征 陳沁磊

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210023； 2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京 210029；3.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇南京210028）指導(dǎo)：周 珉

周珉教授，醫(yī)學(xué)博士，主任中醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，江蘇省名中醫(yī)，國務(wù)院特殊津貼專家。周珉教授出生于中醫(yī)世家，幼承庭訓(xùn)，業(yè)醫(yī)40余載，醫(yī)術(shù)精進(jìn)，經(jīng)驗(yàn)豐富，以治療各種疑難雜癥見長。對于內(nèi)傷發(fā)熱的診療，周師師古而不泥古，施治靈活，屢屢取得良好療效。筆者有幸侍診左右，現(xiàn)將周師治療內(nèi)傷發(fā)熱的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 明辨虛實(shí)，審證求機(jī)

內(nèi)傷發(fā)熱可由久病體虛、飲食勞倦、情志失調(diào)及外傷出血等諸種病因所致。其病性可分為虛、實(shí)兩類，因中氣不足、血虛失養(yǎng)、陰精虧虛及陽氣虛衰所致者屬虛，其病機(jī)為氣血陰陽虧虛，臟腑功能失調(diào)，陰陽失衡；由氣郁化火、瘀血阻滯及痰濕停聚所致者屬實(shí)，病機(jī)為氣郁、血瘀、痰濕，壅遏化火[1]。內(nèi)傷發(fā)熱病情復(fù)雜，可累及多個(gè)臟腑，因此在辨清虛實(shí)的基礎(chǔ)上，還應(yīng)確定病變主臟，涉及何臟。內(nèi)傷發(fā)熱屬虛者，多為氣血陰陽虧虛，病變可涉及肝、心、脾、肺、腎。肺為氣之主，腎為氣之根，脾胃為氣血生化之源，故內(nèi)傷發(fā)熱之氣虛者多責(zé)之肺、脾、腎；心主血脈，肝主藏血，脾既化生氣血，又主統(tǒng)血，故內(nèi)傷發(fā)熱之血虛者多涉及心、肝、脾；肝體陰而用陽，腎藏元陰，肺腎金水相生，內(nèi)傷發(fā)熱之陰虛者多與肝、腎、肺有關(guān)；腎藏命門之火，為一身陽氣之根本，脾陽根于腎陽，故內(nèi)傷發(fā)熱之陽虛者多與脾、腎有關(guān)。內(nèi)傷發(fā)熱屬實(shí)者，病變多累及肝、脾、肺，當(dāng)此三臟功能障礙，則氣血運(yùn)行不暢，水液代謝失常，導(dǎo)致氣郁、血瘀、痰濕的形成，進(jìn)而引起內(nèi)傷發(fā)熱。

周師在多年臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)肝膽濕熱所致內(nèi)傷發(fā)熱者較多，此類患者多兼有膽囊炎、膽結(jié)石、肝膽腫瘤等肝膽?zhàn)蠹?，臨床多表現(xiàn)為反復(fù)低、中度發(fā)熱，或高熱持續(xù)，可伴見脅肋疼痛不適，黃疸，腹水，脘痞納呆，舌紅、苔黃膩或濁膩，脈弦滑數(shù)等。此乃肝膽濕熱為患，濕熱壅遏氣機(jī)，陽氣郁而不宣，或濕熱之氣向外熏蒸而見發(fā)熱；濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽，肝膽失于疏泄，郁久化火，煎熬膽汁，積而成石[2]；肝膽失疏，既可影響脾胃運(yùn)化，導(dǎo)致濕熱內(nèi)生，又可使血行不暢，導(dǎo)致瘀血內(nèi)生；濕熱久蘊(yùn)，耗傷氣陰，可致氣陰虧虛。諸種病理因素相互錯(cuò)雜，使發(fā)熱反復(fù)，病久難愈。

2 詳察證候，從本論治

內(nèi)傷發(fā)熱一般起病較緩，病程較長，多兼夾他病，臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，往往與各證型的典型癥狀不完全一致。對此周師強(qiáng)調(diào)臨證需細(xì)詢病史、詳察證候，抓住主癥，圍繞主癥細(xì)審證機(jī)。如癥見低熱，伴頭暈眼花，身倦乏力，心悸不寧，面色少華，唇甲色淡，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱，當(dāng)屬血虛發(fā)熱；午后潮熱，五心煩熱，盜汗，口干咽燥，少寐多夢，舌質(zhì)紅、或有裂紋、苔少甚至無苔，脈細(xì)數(shù)，屬陰虛發(fā)熱；發(fā)熱常在勞累后發(fā)作或加劇，平素倦怠乏力，氣短懶言，自汗，易于感冒，舌質(zhì)淡、苔白薄，脈細(xì)弱，屬氣虛發(fā)熱；發(fā)熱伴有怕冷，形寒怯冷，四肢不溫，少氣懶言，頭暈嗜臥，舌質(zhì)淡胖、或有齒痕、苔白潤，脈沉細(xì)無力，屬陽虛發(fā)熱；低熱或潮熱，與情緒有關(guān)，平素急躁易怒，或伴有脅痛不適，口干苦，舌紅、苔黃，脈弦數(shù)，當(dāng)屬肝郁化火；低熱反復(fù)，午后尤甚，身熱不揚(yáng)，伴有胸悶脘痞，周身重著，嘔惡，納呆，渴不欲飲，大便不成形或黏滯不爽，舌苔黃膩，脈濡數(shù)，屬痰濕郁熱；發(fā)熱以午后或夜間明顯，肢體有瘀斑瘀點(diǎn)或有固定痛處、腫塊，面色晦暗，舌質(zhì)青紫或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈弦或澀，屬血瘀發(fā)熱。

治療上應(yīng)遵循“實(shí)者瀉之，虛者補(bǔ)之”的原則，根據(jù)不同病機(jī)采取相應(yīng)治法?！夺t(yī)學(xué)心悟·火字解》[3]將其概括為“賊至則驅(qū)之，如消散、清涼、攻伐等藥……賊可驅(qū)而不可留；子逆則安之，如補(bǔ)氣、滋水、理脾等藥……子可養(yǎng)而不可害”。具體而言，血虛發(fā)熱者，以益氣養(yǎng)血基本治法，方用歸脾湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯等加減；陰虛發(fā)熱者，治以滋陰清熱，方用清骨散、青蒿鱉甲湯、秦艽鱉甲湯等加減；氣虛發(fā)熱，治以益氣健脾，甘溫除熱，以補(bǔ)中益氣湯加減；陽虛發(fā)熱，慎用清熱解毒之品，應(yīng)以補(bǔ)氣溫陽為基本治則，以金匱腎氣丸加減；氣郁發(fā)熱，治以疏肝理氣，解郁除熱，以丹梔逍遙散加減；痰濕郁熱，治以燥濕化痰，清熱和中，方選黃連溫膽湯、三仁湯等為主；血瘀發(fā)熱，治以活血化瘀，以犀角地黃湯、血府逐瘀湯等加減。周師認(rèn)為內(nèi)傷發(fā)熱病程較長，應(yīng)在準(zhǔn)確辨證的基礎(chǔ)上守方調(diào)治，隨證加減，但當(dāng)主證變化或夾有外感時(shí)，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)方，切勿猶豫不決。

3 注意兼夾，靈活用藥

用藥方面，周師治療陰虛發(fā)熱多用青蒿、秦艽、地骨皮、銀柴胡、葎草等清虛熱，兼有肝腎陰虛者，選用鱉甲、知母、生地等滋養(yǎng)肝腎，肺陰不足者，用南北沙參、天冬、麥冬等滋養(yǎng)肺陰；血虛發(fā)熱，多用當(dāng)歸、白芍、生黃芪等；氣虛發(fā)熱，多用生黃芪、黨參、白術(shù)等；陽虛發(fā)熱，多用肉桂、干姜、吳萸等；氣郁發(fā)熱者，多用柴胡、郁金、香附等；痰濕郁熱者，用藿香、佩蘭、砂仁等芳香化濕，蒼術(shù)、厚樸等燥濕，豬苓、茯苓、澤瀉等淡滲利濕，金錢草、茵陳、垂盆草等清熱化濕；瘀血發(fā)熱，多用丹皮、赤芍、丹參、生地等。有斯證用斯藥，隨證見熱盛者，周師多加用鴨跖草、蒲公英、黃連、黃芩等；口干者，加蘆根、天花粉等；汗多者，加浮小麥、糯稻根、五味子等；少寐者，加酸棗仁、夜交藤等；便溏者，加煨葛根、煨木香等；便秘者，加生制大黃、枳實(shí)、瓜蔞仁、火麻仁等；食少納呆者，加云茯苓、白術(shù)、雞內(nèi)金、谷麥芽、焦山楂、六神曲、陳皮等。

周師指出肝與內(nèi)傷發(fā)熱密切相關(guān)，肝雖為剛臟，但亦有其柔嫩的一面，正如《中藏經(jīng)》云：“肝者……王于春，春乃萬物之始生，其氣嫩而軟”。同時(shí)張錫純[4]在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中指出“肝惡燥喜潤，燥則肝體板硬，而肝火肝氣即妄動(dòng)；潤則肝體柔和，而肝火肝氣長寧靜”，葉天士[5]也認(rèn)為“肝為剛臟，非柔潤不能調(diào)和也”，故治肝應(yīng)用藥柔潤輕靈，切忌過于溫燥、峻猛，否則傷及肝之體用，氣血運(yùn)行不暢，使內(nèi)傷發(fā)熱纏綿反復(fù)。

4 易夾外感，分清主次

內(nèi)傷發(fā)熱日久正虛，衛(wèi)外功能減退，患者易復(fù)感外邪，兼見外感發(fā)熱，表現(xiàn)為熱勢驟高，伴有惡寒，可見咳嗽、咳痰、咽痛、鼻塞、流涕、尿頻尿急尿痛等癥。對于外感、內(nèi)傷并見者，應(yīng)辨清標(biāo)本虛實(shí)、輕重緩急。若本虛明顯，復(fù)感外邪，標(biāo)實(shí)不著者，應(yīng)以扶正為主，祛邪為輔，以達(dá)扶正以祛邪，祛邪而不傷正之效；若攻邪太過，易傷正氣，病多不愈，此即《醫(yī)學(xué)心悟·火字解》[3]云“蓋養(yǎng)正則邪自除，理之所有，伐正而能保身，理之所無也”之義；本虛不著，復(fù)加外感者，應(yīng)先祛外邪，緩圖其本，防止邪氣傷正，或內(nèi)外合邪變生他證，待外感諸癥消退后，再治其本。

5 顧護(hù)脾胃，順氣通腑

脾胃為后天之本，氣血生化之源，氣機(jī)升降之樞。外邪侵犯，或內(nèi)傷久病，均可影響人體氣機(jī)和脾胃運(yùn)化功能。周師認(rèn)為治療內(nèi)傷發(fā)熱時(shí)應(yīng)重視顧護(hù)脾胃，攻伐不可過于峻猛，清熱不可過于苦寒，用藥宜輕靈，并可配伍健脾和胃之品，以期中焦健運(yùn)，生化有源。周師還重視順氣通腑，六腑以通為用，腑氣不通則大便秘結(jié)，日久既會阻滯氣機(jī)，郁而化火，又會使邪無出路，壅結(jié)于內(nèi)，還有邪熱與燥屎互結(jié)之虞。治療時(shí)應(yīng)注意順氣通腑，對于大便偏干艱行，體質(zhì)壯實(shí)者，可用大黃、枳實(shí)、厚樸等行氣攻下；對于大便無力，體質(zhì)偏虛者，可用火麻仁、瓜蔞仁等潤下。如此不僅可使腑氣通達(dá)，邪有出路，亦有釜底抽薪之功，一舉多得。

6 驗(yàn)案舉隅

案1.李某，女，53歲，安徽黃山人。2016年5月5日就診。

患者2006年9月行胃癌根治術(shù)，術(shù)后化療4次。2015年因“不完全性腸梗阻”行手術(shù)治療，術(shù)后1周開始發(fā)熱，最高39.2℃，予抗感染、退熱治療，療效不佳，于上海某三甲醫(yī)院住院，查PET-CT排除腫瘤，考慮腹腔感染，予抗感染治療后好轉(zhuǎn)出院。后又多次因間斷發(fā)熱于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療。就診時(shí)見午后身熱（37.3℃～38.0℃），晨起汗出熱退，形體消瘦，面黃少華，胃納可，大便日行2～3次，不成形，小便無異常，口干欲飲，舌苔淡黃花剝、質(zhì)暗紅，脈細(xì)。辨證為氣陰兩傷，虛火外發(fā)。處方：

炙鱉甲（先煎）15g，秦艽10g，青蒿（后下）15g，地骨皮10g，葎草15g，生黃芪15g，焦白術(shù)10g，太子參10g，升麻6g，銀柴胡8g，當(dāng)歸10g，炙甘草3g，云茯苓10g，焦楂曲（各）10g，川石斛10g，天花粉10g。14劑。水煎服，每日1劑。

二診：身熱基本控制，體溫波動(dòng)在36.5℃～37.4℃，自覺疲乏，不耐勞累，形體消瘦，胃納尚可，大便日行一次，偏軟，小便無異，舌苔淡黃花剝、質(zhì)暗紅，脈細(xì)，飲水減少。原方加赤芍10g、大生地10g。14劑。水煎服，每日1劑。

三診：上次就診后勞累受涼，體溫反復(fù)，波動(dòng)于37.4℃～38.8℃，伴有咽痛，怯冷，咯吐白黏痰，汗出熱退，胃納欠馨，大便2～3日一行，艱行，小便時(shí)黃，舌苔中剝脫、質(zhì)暗紅，脈細(xì)。原方加炙桑白皮15g、冬凌草15g、玄參10g、法半夏10g、蘆根25g、炒枳實(shí)15g、全瓜蔞20g。7劑。水煎服，每日1劑。

四診：體溫又趨平穩(wěn)，但時(shí)有波動(dòng)，胃納有展，大便1～2日一行，成形，小便偏黃，口干好轉(zhuǎn)，舌苔根淡黃薄膩、前部光剝、質(zhì)暗紅、脈細(xì)。原方去升麻，加大生地10g、赤芍10g、炒枳實(shí)15g、全瓜蔞20g。14劑。水煎服，每日1劑。

此后未再發(fā)熱，門診隨證，體重有增，面轉(zhuǎn)紅潤。

按：患者中年女性，腫瘤術(shù)后，長期反復(fù)發(fā)熱，當(dāng)屬“內(nèi)傷發(fā)熱”。辨證為氣陰兩傷，虛火外發(fā)。脾氣虧虛，清氣不升，郁而化熱，陰液不足，陰虛陽亢，故致發(fā)熱。脾失健運(yùn)，氣血生化無源，故形體消瘦，面黃少華；脾氣虧虛，脾不升清，故大便稀溏；陰液不足，不能上承口舌，故口干欲飲。舌質(zhì)暗紅、苔淡黃花剝，脈細(xì)，乃陰虛血熱之像。故辨證當(dāng)屬氣陰兩傷，虛熱內(nèi)生。治以益氣養(yǎng)陰清熱。處方以清骨散合補(bǔ)中益氣湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯為主，加云茯苓、太子參健脾益氣；川石斛、天花粉、蘆根養(yǎng)陰生津；枳實(shí)、瓜蔞通利腸腑；生地、赤芍清熱養(yǎng)陰涼血。病程中患者復(fù)感外邪，出現(xiàn)發(fā)熱怯冷，但熱勢不高，咽痛，咳白黏痰等癥，考慮患者本虛為主，繼予原法補(bǔ)虛清熱，加用法半夏、桑白皮清熱化痰，玄參、冬凌草清熱利咽，療效顯著。

案2.蔡某某，男，72歲，溧水人。2013年8月1日就診。

患者2009年于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行膽結(jié)石手術(shù)后常易惡寒發(fā)熱。2013年7月因再次持續(xù)性發(fā)熱（39℃左右），于南京某三甲醫(yī)院治療后未愈，出院診斷：（1）膽管擴(kuò)張，（2）低位膽道梗阻，（3）肝內(nèi)膽管結(jié)石，（4）雙腎囊腫，（5）膽囊切除后。就診時(shí)患者身熱微寒，右脅疼痛不適，乏力腿軟，胃納尚可，大便日行1次，成形，小便正常，舌苔薄黃、質(zhì)暗紅，脈細(xì)弦。辨證為肝膽失疏，濕熱瘀郁。處方：

醋柴胡6g，廣郁金10g，片姜黃10g，制香附10g，茵陳12g，青蒿12g，金錢草12g，海金沙（包煎）12g，赤白芍（各）10g，丹皮參（各）10g，炙雞內(nèi)金10g，焦楂曲（各）10g。14劑。水煎服，每日1劑。

二診：患者訴服藥后熱退，但右脅仍感隱痛不適，按之加劇，胃納可，夜寐正常，二便無異，舌苔薄黃、質(zhì)暗紅，有紫氣，脈細(xì)小弦。原方加川楝子10g、炒延胡12g、青陳皮（各）5g，炙甘草3g。14劑。水煎服，每日1劑。

三診：前幾日受涼后惡寒發(fā)熱，體溫38℃～39℃，咽痛，咽喉充血，咽后壁淋巴濾泡增生，胃納欠佳，大便日行1次，質(zhì)軟成形，舌苔薄質(zhì)紅，脈細(xì)弦。擬轉(zhuǎn)清宣。藥用：桑葉10g，銀花10g，菊花10g，連翹10g，桔梗6g，生甘草3g，前胡10g，橘皮6g，蟬衣5g，云茯苓10g，焦楂曲（各）10g，香谷麥芽（各）12g。7劑。水煎服，每日1劑。

四診：身熱已清，近來無明顯不適，胃納正常，大便日行1次，成形或爛，小便無異，舌苔薄白、質(zhì)暗紅。仍從肝膽失疏，濕熱瘀郁論治。藥用：醋柴胡6g，赤白芍（各）10g，丹皮9g，丹參12g，黃芩10g，蒲公英15g，金錢草15g，廣郁金10g，制香附10g，橘皮6g，云茯苓10g，生甘草3g，焦楂曲（各）12g，香谷麥芽（各）12g。14劑。水煎服，每日1劑。

此后未再發(fā)熱，門診隨診。

按：患者老年男性，行膽囊切除術(shù)后，反復(fù)出現(xiàn)右脅不適、發(fā)熱，考慮為慢性膽道感染，屬于中醫(yī)“脅痛”“內(nèi)傷發(fā)熱”范疇。辨證為肝膽失疏，濕熱瘀郁。濕熱、瘀血蘊(yùn)結(jié)肝膽，肝失疏泄，肝氣郁滯，肝絡(luò)失和，不通則痛，故右脅疼痛；濕邪、瘀血、氣郁，日久壅遏化熱，故見發(fā)熱；濕性黏滯，故病情反復(fù)纏綿；濕邪困脾，肝病及脾，脾胃運(yùn)化失常，故見乏力納差。小便黃，舌苔薄黃膩、質(zhì)暗紅，脈弦滑，乃濕熱內(nèi)瘀之像。治以疏肝解郁，清化濕熱，涼血化瘀。藥用柴胡、郁金、香附、青皮疏肝理氣解郁；金錢草、海金沙、田基黃、雞骨草清熱利濕；片姜黃、炒延胡行氣活血止痛；丹皮、赤芍、丹參清熱涼血；陳皮、谷麥芽、焦楂曲、雞內(nèi)金健脾和胃助運(yùn)。周師認(rèn)為青蒿雖屬清虛熱藥，但實(shí)熱者亦可使用，常將柴胡、青蒿同用，治療肝郁有熱每獲良效。病程中兼有外感，以邪實(shí)為主，故轉(zhuǎn)以清宣。

以上兩位患者雖同屬“內(nèi)傷發(fā)熱”，但治療卻迥異。驗(yàn)案一之患者表現(xiàn)為一派虛象，病機(jī)為氣陰兩傷，虛火外發(fā)，虛則補(bǔ)之，故治療以補(bǔ)養(yǎng)為主，兼以清熱。驗(yàn)案二之患者雖年逾古稀，但卻表現(xiàn)一派實(shí)象，證屬肝膽失疏，濕熱瘀郁，實(shí)則瀉之，故以疏肝解郁，清化濕熱，涼血化瘀為主治。兩案患者在病程中均兼有外感發(fā)熱，治療亦不相同。驗(yàn)案一之患者乃虛體外感，以正虛為主，因此治療時(shí)仍以扶正補(bǔ)虛為主，佐以祛邪。而驗(yàn)案二之患者表里俱實(shí)，表邪新感易治，里邪纏綿難療，故先祛外邪，待邪祛后再轉(zhuǎn)治痼疾。

[1]周仲瑛，薛博瑜.周仲瑛實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：793.

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