王培馨 段宏巖 于錦利 王 凱 孫 磊

（北京市二龍路醫(yī)院外科第三病區(qū) 北京 100120）

肛瘺是一種常見的肛門良性疾病，是肛管與會陰部及肛門周圍皮膚之間的異常通道，常需要手術(shù)治療，有報道稱其中42.7%為復(fù)雜性肛瘺，延遲愈合及術(shù)后復(fù)發(fā)率較高（7.2%），中位復(fù)發(fā)時間約4個月［1］。術(shù)后復(fù)發(fā)因素包括術(shù)前診斷的局限化、肛瘺原發(fā)內(nèi)口探查位置不準(zhǔn)確、肛瘺管道檢查位置不明確、肛瘺內(nèi)口及原發(fā)病灶清除不徹底以及肛瘺分支及其瘺道清除不徹底［2］。ParksIII型復(fù)雜性肛瘺（括約肌上型，伴高位盲端），其瘺管穿破內(nèi)括約肌后向上蔓延，到達(dá)外括約肌上方，在肛門周圍遠(yuǎn)處皮膚上穿出，瘺管的分支穿破肛提肌形成高位盲端。因此，對瘺管解剖形態(tài)的診斷及處理是影響手術(shù)效果的一個重要因素。加之瘺管走行迂曲，會導(dǎo)致術(shù)中易遺漏支管和隱匿性肛周膿腫。術(shù)前準(zhǔn)確地判斷瘺管的位置、走行方向、有無支管及隱匿性膿腫、術(shù)中徹底清除創(chuàng)面，為減少ParksIII型肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素。本文分析術(shù)前直腸腔內(nèi)超聲 （endorectal ultrasonography，EAUS）及MRI對內(nèi)口、主管、支管/膿腔的檢出情況，并對比在該兩種檢查結(jié)果指導(dǎo)下分別進(jìn)行手術(shù)治療的術(shù)后4個月復(fù)發(fā)率，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年11月至2017年10月在本科室住院手術(shù)治療的40例ParksIII型復(fù)雜性肛瘺患者病歷資料，所有病例均經(jīng)同一個團(tuán)隊開展手術(shù)。按照術(shù)前檢查方式分為直腸腔內(nèi)超聲組和MRI組，每組各20例。直腸腔內(nèi)超聲組中男性14例，女性6例；年齡35～64歲，平均年齡（44.50±6.95）歲；病程 2～35 個月，平均（6.50±1.01）個月。MRI組中男性16例，女性4例；年齡37～57歲，平均年齡 （43.40±5.36）歲；病程1～36個月，平均（6.62±0.96）個月。兩組患者上述一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18歲以上；（2）首次接受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)核性肛瘺；（2）炎性腸病所致肛瘺；（3）醫(yī)源性肛瘺；（4）外傷所致肛瘺。

1.3 研究方法

1.3.1 直腸腔內(nèi)超聲組 術(shù)前行直腸腔內(nèi)超聲：檢查前清潔腸道，并先作肛周觸診及直腸指診，以初步了解肛瘺的大體位置 （肛管狹窄者可以先作局麻擴(kuò)肛）。再將潤滑后的探頭輕柔插入肛門，同時打開顯示儀。肛管的上、中、下三部分在超聲下顯示出其不同的組織結(jié)構(gòu)特點。檢查時一般按上、中、下三個平面的順序進(jìn)行。根據(jù)超聲診斷結(jié)果，觀察瘺管走行方向，判斷是否為ParksIII型復(fù)雜性肛瘺（有無伴高位盲端），確診后行肛瘺切開掛線術(shù)，術(shù)后予以相應(yīng)治療。

1.3.2 MRI組 MRI組患者術(shù)前行盆底MRI檢查，采用SIEMENS 3.0 T MRI掃描儀，使用 COR、SAG、TRA 三種掃描方向的 T1WI、T2WI、T1 脂肪抑制序列、T2脂肪抑制序列，以增強(qiáng)+平掃的方式進(jìn)行檢查。掃描厚度約為4～6 mm。根據(jù)MRI診斷結(jié)果，觀察瘺管走行方向，判斷是否為ParksIII型復(fù)雜性肛瘺（有無伴高位盲端），確診后行肛瘺切開掛線術(shù)，術(shù)后予以相應(yīng)治療。

1.4 觀察指標(biāo) （1）內(nèi)口、主管、支管/膿腔、膿腫在術(shù)前及術(shù)中的檢出情況；（2）術(shù)后隨訪4個月記錄復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。兩組復(fù)發(fā)率比較行Fisher檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 主管、支管/膿腔和內(nèi)口在術(shù)前及術(shù)中檢出情況40例患者中內(nèi)口探查確定共有68個內(nèi)口、主管探查確定共有68個主管、支管/膿腔探查共64個支管/膿腔。（1）內(nèi)口：直腸腔內(nèi)超聲組術(shù)前檢出內(nèi)口28個，術(shù)后探查共32個；MRI組術(shù)前檢出30個內(nèi)口，術(shù)后探查共36個內(nèi)口。（2）主管：直腸腔內(nèi)超聲組術(shù)前檢出主管30個，術(shù)后探查共32個；MRI組術(shù)前檢出35個，術(shù)后探查共36個。（3）支管/膿腔：直腸腔內(nèi)超聲組術(shù)前檢出34個支管/膿腔，術(shù)后探查共31個；MRI組術(shù)前出30個支管/膿腔，術(shù)后探查共33個。（4）膿腫：超聲檢查組有1例在術(shù)中探查可見膿腫，但術(shù)前未檢出；MRI組無膿腫漏診。

2.2 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較 直腸腔內(nèi)超聲組術(shù)后4個月復(fù)發(fā)率為 30.00%（6/20），MRI組為 5.00%（1/20），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.091）。

3 討 論

PraksIII型復(fù)雜性肛瘺的瘺管開始于肛管中段的括約肌平面，然后上升至恥骨直腸肌水平并在肌肉的頂部橫向移動，后在恥骨直腸肌和提肛肌之間向下移動進(jìn)入坐骨直腸窩，這種類型的肛瘺罕見且較難治療［3］，主要原因在于對高位盲端的定位、處理方面相對困難，影像學(xué)診斷結(jié)果是制定治療方案的重要參考依據(jù)，其可以對隱藏的輪廓進(jìn)行勾勒，以助于確定瘺管與肛門括約肌的關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示直腸腔內(nèi)超聲及MRI在PraksIII型復(fù)雜性肛瘺內(nèi)口、主管、支管/膿腔、膿腫方面的的診斷價值有限，兩組術(shù)后4個月的復(fù)發(fā)率相當(dāng)。直腸腔內(nèi)超聲可獲取肛管及周圍結(jié)構(gòu)的信息，目前其在肛周瘺管評估中的應(yīng)用已有報道［4］，且其有助于評估引流的充分性，并可用于識別內(nèi)部開放與否及瘺的復(fù)雜性［5］。但超聲也存在一定局限性，比如瘺管形成時間長短、纖維管道成熟度、超聲圖像的清晰度等因素均影響其檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性，同時檢查結(jié)果還與檢查操作者的經(jīng)驗、技法有關(guān)。MRI對復(fù)雜肛瘺患者解剖變異和瘢痕形成的評估具有一定的價值，組織對比度高與大視窗多平面成像能力令其在肛瘺的術(shù)前評估具有獨到的優(yōu)勢。有研究認(rèn)為MRI可以作為術(shù)前評估的金標(biāo)準(zhǔn)［6］，對于疾病診治、預(yù)后評估及治療效果預(yù)測等方面均有良好的價值［7］。但MRI檢查費(fèi)用較高、檢查耗時較久，一定程度上制約了MRI作為復(fù)雜性肛瘺術(shù)前常規(guī)檢查的應(yīng)用推廣。此外，近年來的3D過氧化氫加強(qiáng)EAUS在術(shù)前評估瘺口的水平比傳統(tǒng)的EAUS評估水平有所提高［8］，將3D EAUS及MRI聯(lián)合應(yīng)用在克羅恩病肛瘺的術(shù)前評估時診斷準(zhǔn)確率可得到提高［9］。本文研究所用EAUS為傳統(tǒng)檢查方法，亦未將EAUS及MRI聯(lián)合應(yīng)用以指導(dǎo)手術(shù)治療，加之本研究中所納入樣本量偏小，故EAUS、MRI及兩者聯(lián)合檢查在PraksIII型復(fù)雜性肛瘺方面的術(shù)前診斷及指導(dǎo)治療的價值有待在今后的研究中進(jìn)一步探討。