許婕 陳志華 張燦有 成君

國內(nèi)外研究表明，老年人是罹患肺結(jié)核的高危人群[1-6]。而老年人患病后往往延遲就醫(yī)[7-8]，或被誤診漏診[9]，需要采取一定措施早發(fā)現(xiàn)早治療，以降低老年肺結(jié)核擴(kuò)散、傳播的機(jī)會(huì)及漏診誤診率、重癥率、病死率。而涵蓋胸部X線攝影檢查的主動(dòng)篩查策略能夠很好地解決這一問題，但需要投入大量的人力、物力，因此能否結(jié)合現(xiàn)有資源開展老年人群結(jié)核病的主動(dòng)發(fā)現(xiàn)工作，是現(xiàn)階段有著重大意義的研究方向。

老年結(jié)核病疫情及就醫(yī)特點(diǎn)

結(jié)核病主要集中在貧困和免疫力低下人群，即中西部地區(qū)的農(nóng)牧民、65歲以上的老年人群等[3]。隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，肺結(jié)核作為一種多發(fā)于老年人的傳染性疾病也越來越受到關(guān)注。多項(xiàng)調(diào)查研究顯示：肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率隨著年齡的增長呈上升趨勢(shì)，老年肺結(jié)核患者占全人群發(fā)病比例逐年增大，65歲及以上年齡組發(fā)病率最高，且農(nóng)村和高年齡組人群疫情更加嚴(yán)重，老年人群是需要采取措施重點(diǎn)進(jìn)行防控的人群[1-8]。相較于嚴(yán)重的結(jié)核病疫情，老年人群肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)卻不足，四川等地主動(dòng)發(fā)現(xiàn)的老年患者占75%以上，而被動(dòng)發(fā)現(xiàn)的老年患者僅占小部分[9-10]。說明單純依靠因癥就診，顯然不能滿足老年肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)需求。

老年結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)不足，通常由于經(jīng)濟(jì)困難、文化水平低、健康水平低、自我保健意識(shí)差、缺乏結(jié)核病防治相關(guān)知識(shí)、家庭和社會(huì)關(guān)懷不夠等因素造成[11-12]；也可能源于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保健體系不健全、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性差、患者發(fā)病后不能及時(shí)就診[13]。此外，老年肺結(jié)核常因患者機(jī)體免疫功能低、免疫應(yīng)答弱，并發(fā)其他疾病及表述不清等原因，易造成臨床表現(xiàn)的不典型性和復(fù)雜性[14]。通常發(fā)熱、咯血的癥狀較其他年齡組少，而咳嗽、咳痰、胸悶、心悸、消瘦多見[15]，易與老年人群常見的慢性支氣管炎、肺氣腫、冠心病等疾病混淆而造成誤診。以上情況均導(dǎo)致老年肺結(jié)核患者得不到及時(shí)有效的診斷和治療，而成為重要的社會(huì)傳染源。

開展主動(dòng)發(fā)現(xiàn)的國際經(jīng)驗(yàn)和我國的機(jī)遇

肺結(jié)核主動(dòng)發(fā)現(xiàn)，指由衛(wèi)生主管部門或醫(yī)療衛(wèi)生保健單位為發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者而組織社區(qū)等人群接受與肺結(jié)核有關(guān)的醫(yī)學(xué)檢查，方法包括普查和重點(diǎn)人群檢查等。在歐洲，肺結(jié)核患者的密切接觸者、HIV感染者，以及接受抗腫瘤壞死因子(TNF)治療、透析治療、器官移植和矽肺的患者需要接受結(jié)核感染和發(fā)病的主動(dòng)篩查[16]。

20世紀(jì)50年代，針對(duì)格陵蘭、阿拉斯加和加拿大北部地區(qū)愛斯基摩人嚴(yán)重的結(jié)核病疫情，開展了該地區(qū)全人群集中強(qiáng)化結(jié)核病發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目，主要措施為大規(guī)模進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查，經(jīng)X線胸部透視(簡(jiǎn)稱“胸透”)檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)后行X線胸部攝影檢查，同時(shí)收集痰標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌病原學(xué)檢查。這一舉措使得當(dāng)時(shí)3個(gè)地區(qū)愛斯基摩人的結(jié)核病疫情得到有效控制[17]。一項(xiàng)在亞、非、南美部分國家開展的研究顯示，利用逐戶調(diào)查結(jié)合搜集診所信息等手段能增加肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)[18]。日本在1950年就開始使用大規(guī)模微型X線攝影(MMR，即小胸片)在學(xué)校、機(jī)構(gòu)及社區(qū)開展肺結(jié)核篩查，發(fā)現(xiàn)了大量患者，取得了明顯效果，報(bào)告發(fā)病率由20世紀(jì)50年代的600/10萬下降至2013年的15/10萬，其中1965—1978年更是實(shí)現(xiàn)了每年10%的下降；但從1998年起，發(fā)現(xiàn)的患者例數(shù)逐漸趨于恒定，認(rèn)為繼續(xù)采用這種做法可能不再符合成本-效益的控制[19]。

20世紀(jì)，歐洲和北美開展的團(tuán)體性主動(dòng)發(fā)現(xiàn)活動(dòng)，同樣發(fā)現(xiàn)這種決策要考慮有效性和成本-效果[20]，提示即便在發(fā)達(dá)國家，大規(guī)模的X線攝影檢查也是不符合成本-效益的。進(jìn)入21世紀(jì)，美國、加拿大、歐洲等低發(fā)病率國家，制訂了在家庭、社區(qū)、人群聚集場(chǎng)所的結(jié)核病主動(dòng)篩查制度[21-23]，在重點(diǎn)人群中有選擇地開展主動(dòng)篩查。張燦有等[24]對(duì)不同發(fā)現(xiàn)策略應(yīng)用于老年肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)工作，認(rèn)為單獨(dú)開展老年肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)不符合成本-效益原則。我國東部地區(qū)一項(xiàng)全人群胸部X線攝影篩查的調(diào)查顯示，平均每發(fā)現(xiàn)1例活動(dòng)性肺結(jié)核患者的直接成本約為31 000元[25]，盡管從預(yù)防控制結(jié)核感染與發(fā)病的角度看，集中篩查式肺結(jié)核主動(dòng)發(fā)現(xiàn)確有其公共衛(wèi)生學(xué)意義；但是，開展這種主動(dòng)篩查方式偏離成本-效益原則，不利于臨床醫(yī)療資源的有效利用，難以將之作為一項(xiàng)常規(guī)工作長期開展，必須在現(xiàn)有條件下選擇最高效、最符合成本-效益的策略。

2009年我國啟動(dòng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)，明確將老年人健康管理納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，涵蓋了老年人肺部體格檢查，意在將老年人慢性病控制的關(guān)口“前移”[26]；繼而于2015年又將結(jié)核病管理納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目[27]，兩部分工作相結(jié)合，為主動(dòng)發(fā)現(xiàn)老年肺結(jié)核工作提供了機(jī)遇。2017年《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)》[28]將肺部影像學(xué)檢查納入居民健康檔案體檢項(xiàng)目，盡管目前尚未要求免費(fèi)，但此項(xiàng)檢查的明確納入為老年人年度健康體檢整合結(jié)核病篩查提供了條件。

與基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目結(jié)合開展老年肺結(jié)核主動(dòng)篩查試點(diǎn)的經(jīng)驗(yàn)

一、老年人年度健康體檢整合肺結(jié)核篩查

我國多地通過對(duì)以往工作的總結(jié)分析，嘗試整合現(xiàn)有基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目,在65歲及以上老年人年度健康體檢時(shí)開展肺結(jié)核篩查，在做好篩查和治療工作上取得初步成效[29-33]。玉溪市紅塔區(qū)將65歲及以上老年人作為結(jié)核病防治重點(diǎn)人群，在其健康體檢中增加了胸部X線攝影檢查，合理分配基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)，既提高了老年肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)水平，又在現(xiàn)場(chǎng)宣傳組織實(shí)施、人員勞務(wù)、儀器設(shè)備損耗等方面極大地縮減了醫(yī)療成本[29]。西安市灞橋區(qū)也在65歲及以上老年人健康體檢中增加了結(jié)核病可疑癥狀篩查、胸部X線攝影及病原學(xué)檢查，提高了老年肺結(jié)核的檢出率及當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病綜合防治水平[8]，是可在一定范圍內(nèi)推廣的肺結(jié)核主動(dòng)篩查方式。

二、依托基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目開展老年肺結(jié)核主動(dòng)篩查應(yīng)具備的條件

規(guī)范開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中老年健康管理工作是開展老年肺結(jié)核主動(dòng)篩查的前提，基礎(chǔ)工作扎實(shí)、經(jīng)費(fèi)分配和使用合理、居民健康檔案建檔率達(dá)到80%以上是切實(shí)落實(shí)的保證[29]。在資源整合前應(yīng)充分考慮當(dāng)?shù)卣w結(jié)核病防控體系是否健全，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性如何，患者確診后是否能及時(shí)就診而不至于延遲診治，以及是否能夠有效控制傳播風(fēng)險(xiǎn)[8]。建議在基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中老年人的體檢率達(dá)到70%以上、配備胸部X線攝影設(shè)備并能夠開展常規(guī)檢查[29]、各級(jí)政府支持力度大[30]、鄉(xiāng)村干部工作積極性高的適合地區(qū)開展老年肺結(jié)核的主動(dòng)篩查。中國疾病預(yù)防控制中心(CDC)在部分地區(qū)開展的主動(dòng)發(fā)現(xiàn)試點(diǎn)項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)也支持上述結(jié)果[30]。

三、可能存在的問題

結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目開展老年肺結(jié)核篩查能提高患者發(fā)現(xiàn)率，并且符合成本-效益原則，但應(yīng)關(guān)注以下問題：

1.基層公共衛(wèi)生人力資源建設(shè)面臨挑戰(zhàn)：加強(qiáng)基層人力資源建設(shè)依賴于合理配置人力資源[34-35]。溫靜等[36]對(duì)銀川市社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)人員配置的測(cè)算顯示，人員配置近似為實(shí)際配置水平的1.34倍。結(jié)核病管理這一項(xiàng)服務(wù)人員較少[37]，若增加篩查項(xiàng)目則會(huì)增大基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員工作負(fù)荷，難以滿足現(xiàn)有的工作需求，是當(dāng)前整合過程中面臨的難題。一方面，可能由于社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏專業(yè)的臨床醫(yī)師，服務(wù)能力有限；另一方面可能與居民對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏信賴，習(xí)慣去醫(yī)院就診有關(guān)[37]；但是若加大人員投入而服務(wù)量不足也會(huì)造成資源浪費(fèi)。

2.基層衛(wèi)生人員的專業(yè)知識(shí)與技能面臨挑戰(zhàn)：基層衛(wèi)生人員的專業(yè)知識(shí)與技能掌握是否到位是避免誤診、漏診的關(guān)鍵，也是落實(shí)主動(dòng)篩查意義的保證[38]。四川省的一項(xiàng)研究顯示，78.84%的基層衛(wèi)生人員認(rèn)為培訓(xùn)有利于提高其開展公共衛(wèi)生服務(wù)工作的能力，下一步需要加強(qiáng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)中結(jié)核病專業(yè)人員的培訓(xùn)[39]。

3.基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目資金管理面臨挑戰(zhàn)：基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目資金管理存在成本補(bǔ)償不科學(xué)、項(xiàng)目管理不規(guī)范、經(jīng)費(fèi)撥付不及時(shí)等問題[40]；醫(yī)務(wù)工作者對(duì)于現(xiàn)階段基本公共衛(wèi)生服務(wù)資金方面的投入并不滿意，僅有16%的醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)為基本公共衛(wèi)生服務(wù)資金完全或者基本能夠滿足目前基本公共衛(wèi)生服務(wù)所涵蓋的服務(wù)內(nèi)容[41]。值得政府相關(guān)部門引起高度重視的是：有高達(dá)74.7% 的被調(diào)查醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)為工資待遇低是影響基層公共衛(wèi)生工作人員積極性的主要原因[35]；另外，結(jié)核病患者管理項(xiàng)目評(píng)分在整個(gè)基本公共衛(wèi)生服務(wù)考核評(píng)分中所占權(quán)重太低，有些地方甚至僅為0.62%[35]，一定程度上影響基層公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作人員的積極性，甚至導(dǎo)致相關(guān)部門及機(jī)構(gòu)忽視該項(xiàng)工作的開展及落實(shí)。

建議及展望

我國65歲及65歲以上的老年人口已達(dá)1.58億，占總?cè)丝诘?1.4%[42]，同時(shí)患病率遠(yuǎn)高于其他年齡組，但全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，確診的59.4%的老年患者沒有肺結(jié)核可疑癥狀，同時(shí)54%的老年患者沒有主動(dòng)就醫(yī)的行為，因此在這個(gè)人群中開展肺結(jié)核主動(dòng)篩查十分必要。依托基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目進(jìn)行老年人肺結(jié)核的主動(dòng)篩查，在≥65歲老年人等重點(diǎn)人群的體檢中增加了胸部X線攝影檢查，將其作為重點(diǎn)人群進(jìn)行結(jié)核病主動(dòng)篩查與基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目結(jié)合起來，合理分配基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)，既提高了肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)水平，又能大幅度降低成本，是符合實(shí)際的可在較大范圍內(nèi)推廣的肺結(jié)核主動(dòng)篩查方式。

對(duì)于實(shí)施過程中遇到的問題，我們要積極應(yīng)對(duì)。在引進(jìn)人才方面，相關(guān)部門應(yīng)給予一定的政策支持，如改善工作環(huán)境和待遇、提供良好的職業(yè)發(fā)展平臺(tái)等。在提高現(xiàn)有醫(yī)務(wù)工作人員基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力方面，要有針對(duì)性地選擇培訓(xùn)內(nèi)容，科學(xué)地選擇培訓(xùn)方式[35]。在加強(qiáng)基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目資金管理方面，科學(xué)測(cè)算成本，保障補(bǔ)償機(jī)制，規(guī)范項(xiàng)目管理[38]，提高資金效率；同時(shí)給予激勵(lì)政策的保障，以提高基層公共衛(wèi)生人員的工作積極性。在主動(dòng)篩查手段方面，依托公共衛(wèi)生項(xiàng)目開展老年肺結(jié)核篩查，不論經(jīng)費(fèi)是否充裕都建議開展胸部X線攝影檢查[19]，以保證篩查的效果和效率。我國東部一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市，老年人健康體檢開展肺結(jié)核篩查覆蓋率超過80%，這與政府將指標(biāo)納入考核并給予資金支持不無關(guān)系，可見政策層面的支持尤為關(guān)鍵。