曾 慧 盧圣鋒

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210023）

中風(fēng)病又稱腦卒中或腦血管意外，是一組起病突然，共同特征為局灶性神經(jīng)功能缺失的急性腦血管疾病，是當(dāng)今世界危害人類健康、致殘率高的重要疾病之一[1]。筆者認(rèn)為中風(fēng)病是具有明顯氣機(jī)逆亂特點的疾病，調(diào)整氣機(jī)的升降出入是治療的關(guān)鍵，而厥陰陽明是氣機(jī)轉(zhuǎn)樞的主導(dǎo)。張錫純將內(nèi)中風(fēng)分為腦充血和腦出血兩類，并將氣機(jī)逆亂的病機(jī)視為中風(fēng)病病程演變的關(guān)鍵[2]。結(jié)合厥陰陽明轉(zhuǎn)樞氣機(jī)之理，急性期氣機(jī)的特點為降不及、升太過，以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減通降陽明為主，輔以養(yǎng)腎固元、升出厥陰；緩解期和后遺癥期氣機(jī)的特點為升不及、降太過，以加味補(bǔ)血湯加減升出厥陰為主，輔以潤斂陽明，加以辨證運(yùn)用。

1 厥陰陽明與氣機(jī)轉(zhuǎn)樞的關(guān)系

1.1 厥陰陽明本義 “兩陽合明，謂之陽明”，陽明是少陽與太陽兩經(jīng)陽氣匯聚，陽氣長極至明的狀態(tài)，為多氣多血之經(jīng)，能調(diào)節(jié)全身氣血。在六經(jīng)中屬性為金，功能有二：主導(dǎo)一身陽氣之降；斂陽入于陰中。內(nèi)應(yīng)臟腑為胃腸，是圓運(yùn)動規(guī)律中右旋向下之動力[3]?！皟申幗槐M，謂之厥陰”，厥者盡也，寓陰氣交盡而陽氣始生。厥陰屬性為多血少氣，厥陰在六經(jīng)屬性為木，能調(diào)節(jié)一身氣機(jī)，功能有二：升發(fā)調(diào)達(dá)一身氣機(jī)；引陽從陰出。內(nèi)應(yīng)臟腑為肝和心包，是圓運(yùn)動規(guī)律左旋向上之動力[3]?？梢?，厥陰陽明均能對全身氣機(jī)進(jìn)行調(diào)節(jié)，厥陰主一身氣機(jī)之升，是陰轉(zhuǎn)陽之陰樞；陽明主一身陽氣之降，且是陽轉(zhuǎn)陰之陽樞[4]。

1.2 厥陰陽明對氣機(jī)的轉(zhuǎn)樞作用 氣的轉(zhuǎn)樞運(yùn)動可以用“升降出入”四字來概括，《素問·六微旨大論》曰：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。”氣機(jī)轉(zhuǎn)樞的運(yùn)動是臟腑化生互用的關(guān)鍵，為歷代醫(yī)家所重視。陽明與厥陰是氣機(jī)轉(zhuǎn)樞的主導(dǎo)，在氣機(jī)升降轉(zhuǎn)樞中，是陽降、陰升的動力，在氣機(jī)出入轉(zhuǎn)樞中，是發(fā)陰出陽、斂陽入陰的銜接點。

1.2.1 厥陰陽明的升降轉(zhuǎn)樞作用 厥陰陽明的升降轉(zhuǎn)樞功能，從“標(biāo)本中化”氣化功用中得到體現(xiàn)?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分忻枋龆?jīng)氣化助用功能：“厥陰陽明，不從標(biāo)本，從乎中……從中者，以中氣為化?！标幈静簧?，陽本不降，因厥陰陽明“從中氣為化”，即以各自表里經(jīng)屬性來主行氣化之用，厥陰行使少陽相火之少火生氣功能，徐徐升發(fā)之勢，使陰隨陽而升；陽明行使太陰濕土的運(yùn)化承載功能，回納轉(zhuǎn)歸之門，使陽隨陰而降。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》：左右者，陰陽之道路也。左升右降是陰陽氣血運(yùn)行的通路，李可老先生認(rèn)為人身氣機(jī)升降符合宇宙大氣圓運(yùn)動的升降沉浮之理，陽升陰降的六氣圓運(yùn)動中，木火左升與金水右降是完成圓運(yùn)動一氣周流于身的關(guān)鍵[5]。初之氣水中之熱，由厥陰風(fēng)木動而上升出于地面，所升陽熱經(jīng)少陰君火、少陽相火、太陰濕土在地面上之散浮生化作用后，五之氣將地面上之盛滿陽熱，由陽明燥金收而下降入土下水中封藏，藉由厥陰陽明主導(dǎo)的木火左升與金水右降是完成圓運(yùn)動一氣周流于身的關(guān)鍵。

1.2.2 厥陰陽明的出入轉(zhuǎn)樞作用 厥陰陽明的出入轉(zhuǎn)樞，由陰陽運(yùn)動形式之“闔”來實現(xiàn)。易經(jīng)中將陰陽四分為少陰太陰、少陽太陽，以描述陰陽的生長過程，變遷至醫(yī)學(xué)體系增加了厥陰與陽明形成三陰三陽體系，劉力紅[6]對此的解釋為：在中醫(yī)學(xué)中為刻劃人體內(nèi)部運(yùn)動規(guī)律，設(shè)置了厥陰和陽明，厥陰屬陰，卻是陰行陽事，推進(jìn)由陰向陽轉(zhuǎn)化的過程；陽明屬陽，卻是陽行陰事，推進(jìn)由陽向陰轉(zhuǎn)化的過程。由此人體的陰陽變化便與自然界寒暑往來，相互運(yùn)轉(zhuǎn)的規(guī)律相吻合，突出體現(xiàn)了陰陽之間經(jīng)過相互轉(zhuǎn)化才能生生不息。

《內(nèi)經(jīng)》中對三陰三陽氣機(jī)的升降出入有明確的闡述，《素問·陰陽離合論》曰：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……搏而勿浮，命曰一陽。是故三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞……搏而勿沉，命曰一陰?！标枤馍搅藰O致，陽明令陽勿再外浮，順利降入陰中；陰氣降到了極致，厥陰令陰勿再向內(nèi)沉，順利轉(zhuǎn)出于陽。厥陰與陽明之“闔”的作用，是氣機(jī)出入的樞紐，當(dāng)陰與陽各自生長至鼎盛時，關(guān)閉了繼續(xù)增長的通路，并將其轉(zhuǎn)樞陰出于陽一陽初生，陽入于陰一陰初生的關(guān)鍵。

2 從厥陰陽明氣機(jī)轉(zhuǎn)樞失常探析中風(fēng)病的病因病機(jī)

2.1 氣機(jī)轉(zhuǎn)樞失常是中風(fēng)病發(fā)病的重要原因 《內(nèi)經(jīng)》中提到中風(fēng)病四條病因[7]：暴怒致氣機(jī)上逆；正虛受風(fēng)；飲食內(nèi)傷，脾不健運(yùn)，痰濁阻絡(luò)；勞欲傷陰致虛火上炎。可見中風(fēng)病的病因有虛實之分，在虛的方面：正虛，清陽不升，腠理不固，感受風(fēng)邪；陰虛，陰不斂陽，虛陽逆亂。在實的方面：五志過極，怒則氣上，上逆化火；飲食不節(jié)，氣機(jī)阻滯中焦影響胃不和降，繼而脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生阻滯經(jīng)絡(luò)?？梢娞搶嵔杂袣鈾C(jī)逆亂的表現(xiàn)，虛證以升機(jī)出機(jī)失常為主，實證以降機(jī)入機(jī)失常為主。

2.2 氣機(jī)轉(zhuǎn)樞失常在中風(fēng)病病機(jī)中的演變規(guī)律

2.2.1 中風(fēng)病急性期 本期以陽明入機(jī)降機(jī)不及為主，兼有出機(jī)升機(jī)失常。中風(fēng)急性期病機(jī)在《內(nèi)經(jīng)》中的描述：“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥?！敝酗L(fēng)病發(fā)病時，升發(fā)太過以致陽明制約失常，于是陽氣上逆，風(fēng)陽上擾，夾痰瘀并逆于上，氣逆氣郁而內(nèi)生熱。此期標(biāo)實癥狀突出：頭暈、面紅、心煩易怒、失眠、大便干結(jié)、舌質(zhì)紅、苔黃膩等。

2.2.2 中風(fēng)病緩解期和后遺癥期 該時期以厥陰出機(jī)升機(jī)不及為主，兼有入機(jī)降機(jī)失常。進(jìn)入中風(fēng)病緩解期后，《素問·奇病》：“夫人厥則陽氣并于上，陰氣并于下。陽并于上，則火獨光也；陰并于下，則足寒，足寒則脹也。”因陽升而不降，腎水缺乏相火溫煦，厥陰不溫，少火生氣功能受限，難行升發(fā)轉(zhuǎn)出氣機(jī)功能，清陽不升，陰寒下陷。本虛癥狀開始突出，兼有虛陽上浮、上實下虛的癥狀表現(xiàn)：頭暈、口干、心煩，同時伴有下肢發(fā)涼、小便清冷、夜尿頻數(shù)、乏力懶言、頭重腳輕。

轉(zhuǎn)樞氣機(jī)功能衰退是中風(fēng)病發(fā)病主要原因，虛者升機(jī)失調(diào)，實者降機(jī)失調(diào)，氣機(jī)大逆亂致中風(fēng)急性發(fā)作，發(fā)病時痰瘀隨過度升發(fā)的陽氣上阻腦竅。遷延至緩解期及后遺癥期，陰精不能得陽氣固密，陽氣亢逆上脫，陰不升陽不降的逆亂狀態(tài)在中風(fēng)病的發(fā)展過程中未能得到糾正導(dǎo)致陰陽相離絕的難治之證[8]。

3 厥陰陽明轉(zhuǎn)樞氣法指導(dǎo)中風(fēng)病的辨證論治

張錫純認(rèn)為內(nèi)中風(fēng)是腦髓神經(jīng)受損所致肢體萎廢不用，分為腦充血與腦缺血兩類，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腦卒中的發(fā)病機(jī)理最為相近，腦充血是因血過多注于腦致充塞血管、累及神經(jīng)；腦缺血是因腦部血流量過少不能濡養(yǎng)清竅[9]。筆者分析，將其應(yīng)用于中風(fēng)病不同分期的辨證治療中。

3.1 急性期 中風(fēng)急性發(fā)作與氣升太過，血隨氣逆所致的腦充血病因病機(jī)相一致，是陽明降斂陽氣失調(diào)、厥陰升發(fā)太過所引起的，《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復(fù)反則生，不復(fù)則死?！笨梢娭酗L(fēng)的發(fā)病主因是陽逆于上，“陽復(fù)歸于陰”是治療與愈后的關(guān)鍵。故治以陽明通降為主，養(yǎng)腎固元、升出厥陰為輔，共調(diào)升降失常。張氏用于治療腦充血的鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯成為治療內(nèi)中風(fēng)的代表方。該方以升降氣機(jī)為核心方義。牛膝引氣血下行，配伍重墜收斂之代赭石、龍骨、牡蠣斂陽入陰，功用與陽明降、入氣機(jī)作用相符；以川楝子升發(fā)肝氣，配以麥芽、茵陳萌芽動出之意使陰出于陽，與厥陰升、出氣機(jī)作用相合?；謴?fù)陰正常升發(fā)之機(jī)，輔以龜版、玄參、天冬補(bǔ)益腎臟真陰，使虛陽得歸斂。諸藥合用令浮陽降歸腎水，陰陽合化以培腎元之本。

轉(zhuǎn)樞氣機(jī)法運(yùn)用在針灸治療中，選取手足陽明經(jīng)、厥陰經(jīng)穴位，并以太溪滋腎養(yǎng)陰，關(guān)元培元固本、配合針刺方向引導(dǎo)氣機(jī)升降令浮火歸元。急性期針刺穴位：足三里、曲池、太沖、天樞、太溪、關(guān)元。取陽明經(jīng)穴引導(dǎo)上亢的氣血下行，輔以養(yǎng)腎固元，升發(fā)氣機(jī)，以備急性期熱勢退后，清陽升發(fā)之用，升降相宜。

3.2 緩解期及后遺癥期 中風(fēng)后期與氣升不及，行血功能受阻清竅不濡所致的腦缺血病因病機(jī)相一致，是厥陰升發(fā)不及，陽明斂降太過所致。張氏認(rèn)為，厥陰風(fēng)木主導(dǎo)一身氣血升發(fā)，更是元氣升發(fā)之本，肝虛極生風(fēng)是腦缺血所致內(nèi)中風(fēng)的主因[9]，此期元氣虛憊，厥陰虛而難升，濁陰不降。癥狀上常有虛風(fēng)上動的表現(xiàn)，及以乏力為主的清陽下陷的表現(xiàn)。此期出現(xiàn)的風(fēng)為虛風(fēng)，宜潤不宜潛，治以升發(fā)厥陰為主，輔以潤斂陽明、活血通絡(luò)，以張氏加味補(bǔ)血湯治療。

黃芪為君益氣升發(fā)為主，行厥陰升發(fā)之氣；配伍當(dāng)歸、龍眼肉養(yǎng)血生津，陽明以潤為降，以調(diào)和虛風(fēng)；鹿角膠補(bǔ)益下焦肝腎，下元固則元氣升發(fā)有根；乳香、沒藥行經(jīng)絡(luò)氣血瘀滯，使氣血周流于身，配合疏通經(jīng)脈。針灸取穴以厥陰經(jīng)為主，厥陰上至巔頂故取百會以引厥陰上升，輔以調(diào)整陽明經(jīng)穴使中土得運(yùn)，虛風(fēng)以息，艾灸關(guān)元溫固腎陽并助厥陰升發(fā)，血海善通周身血脈，助臟腑之氣通達(dá)肢端。因此，中風(fēng)緩解期及后遺癥期針灸取穴：太沖、內(nèi)關(guān)、百會、足三里、關(guān)元（灸）、血海。

4 驗案舉隅

唐某，男，54歲。2017年3月3日初診。

患者右側(cè)肢體活動不利6月余?；颊甙肽昵巴话l(fā)腦梗死，頭顱MRI示：“左側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度影”，于南京某三甲醫(yī)院住院保守治療1月，出院后于某社區(qū)醫(yī)院接受系統(tǒng)針灸及康復(fù)治療，病情好轉(zhuǎn)遺留右側(cè)肢體活動不利，右肩抬舉受限，右手不能持物，不能站立。為進(jìn)一步治療收入針灸科，刻下：頭昏時作，心煩易怒，納食量少，倦怠懶言，凌晨時分夜夢繁多，腰酸，轉(zhuǎn)搖不利，雙下肢冰冷，大便2日一行，便質(zhì)較干不易解。小便黃，舌淡胖、邊有齒痕、苔薄白津液可，脈沉細(xì)。專科查體：神清，精神可，神經(jīng)系統(tǒng)查體：上肢肌力2級，下肢肌力2級，右側(cè)偏身感覺減退。西醫(yī)診斷：腦梗死后遺癥期。中醫(yī)診斷：中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)），辨證：氣血兩虛、升降失調(diào)。治以補(bǔ)升厥陰，潤降陽明輔以活血通絡(luò)。以加味補(bǔ)血湯方加減。處方：

生黃芪50g，當(dāng)歸25g，龍眼肉25g，鹿角膠15g，丹參15g，乳香15g，沒藥15g，柴胡8g，黃芩10g，五味子10g，懷牛膝15g，肉桂6g。針刺取穴：太沖（雙側(cè)）、內(nèi)關(guān)（雙側(cè)）、百會、關(guān)元、足三里（雙側(cè)）、血海（雙側(cè)）。

治療1周后，患者可在家屬扶持下行走，訴腰酸好轉(zhuǎn)，情志轉(zhuǎn)常，大便易解，小便轉(zhuǎn)清，仍有夜夢較多，下肢冰涼感，舌淡胖、苔薄白，脈細(xì)，原方去黃芩，改生黃芪70g，加桂枝10g，針灸取穴加關(guān)元穴溫針灸3壯。針灸留針時患者訴自覺小腿有熱感，自里向外透發(fā)，當(dāng)日夜夢轉(zhuǎn)安。

守方治療1月后，患者雙下肢轉(zhuǎn)暖，患肢漸覺有力，上肢肌力：3級，下肢肌力：4級，納食可，二便調(diào)，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。

按：該患者有腦梗死病史半年余，于中風(fēng)后遺癥期，此期患者多以周身乏力、下肢冰涼、頭暈心煩為特點，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)。提示病機(jī)總屬氣血兩虛、升降失調(diào)。本案周身乏力、納呆、肢冷、脈沉提示為氣虛不升，頭暈、心煩易怒、面色少華、舌質(zhì)淡、脈細(xì)，提示為血虛而致腦竅失于濡養(yǎng)，虛風(fēng)虛陽不能斂降，以升發(fā)厥陰為大法，輔以潤斂陽明、活血通絡(luò)。初診時患者氣虛下陷為主要表現(xiàn)，以升清陽為主，兼斂虛陽、清虛熱，方中以生黃芪為君合柴胡補(bǔ)氣升厥陰清陽，當(dāng)歸、龍眼肉合黃芩、五味子清虛熱潤斂陽明，肉桂、懷牛膝合鹿角膠補(bǔ)益肝腎并收攝浮陽入腎中，乳香、沒藥行氣活血，通行經(jīng)絡(luò)之氣使氣血周流于身，并以緩解期后遺癥期針刺主方治療，運(yùn)用厥陰升出、陽明斂降之屬性，使氣血升降調(diào)暢。1周后患者虛煩、內(nèi)熱癥狀好轉(zhuǎn)，原方去黃芩，增黃芪，加桂枝，并灸關(guān)元扶助正氣。1月后患者舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅，下肢冰涼感明顯好轉(zhuǎn)。

5 結(jié)語

氣機(jī)的逆亂是中風(fēng)病發(fā)病的主因，也是愈后的關(guān)鍵調(diào)節(jié)點。氣機(jī)升降出入的失常阻滯了經(jīng)絡(luò)的周流運(yùn)行、氣血生化受阻，以致肢體功能障礙，萎廢不用。在中風(fēng)病發(fā)展的不同時期辨證運(yùn)用厥陰陽明轉(zhuǎn)樞氣機(jī)方法，扭轉(zhuǎn)病機(jī)逆亂之勢，使清氣得升，虛陽得降，陰陽氣血之間生長轉(zhuǎn)化，有序循環(huán)，可進(jìn)一步提高臨床療效，值得借鑒。