曾 慧 盧圣鋒

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210023）

中風(fēng)病又稱腦卒中或腦血管意外，是一組起病突然，共同特征為局灶性神經(jīng)功能缺失的急性腦血管疾病，是當(dāng)今世界危害人類健康、致殘率高的重要疾病之一[1]。筆者認(rèn)為中風(fēng)病是具有明顯氣機(jī)逆亂特點(diǎn)的疾病，調(diào)整氣機(jī)的升降出入是治療的關(guān)鍵，而厥陰陽(yáng)明是氣機(jī)轉(zhuǎn)樞的主導(dǎo)。張錫純將內(nèi)中風(fēng)分為腦充血和腦出血兩類，并將氣機(jī)逆亂的病機(jī)視為中風(fēng)病病程演變的關(guān)鍵[2]。結(jié)合厥陰陽(yáng)明轉(zhuǎn)樞氣機(jī)之理，急性期氣機(jī)的特點(diǎn)為降不及、升太過(guò)，以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減通降陽(yáng)明為主，輔以養(yǎng)腎固元、升出厥陰；緩解期和后遺癥期氣機(jī)的特點(diǎn)為升不及、降太過(guò)，以加味補(bǔ)血湯加減升出厥陰為主，輔以潤(rùn)斂陽(yáng)明，加以辨證運(yùn)用。

1 厥陰陽(yáng)明與氣機(jī)轉(zhuǎn)樞的關(guān)系

1.1 厥陰陽(yáng)明本義 “兩陽(yáng)合明，謂之陽(yáng)明”，陽(yáng)明是少陽(yáng)與太陽(yáng)兩經(jīng)陽(yáng)氣匯聚，陽(yáng)氣長(zhǎng)極至明的狀態(tài)，為多氣多血之經(jīng)，能調(diào)節(jié)全身氣血。在六經(jīng)中屬性為金，功能有二：主導(dǎo)一身陽(yáng)氣之降；斂陽(yáng)入于陰中。內(nèi)應(yīng)臟腑為胃腸，是圓運(yùn)動(dòng)規(guī)律中右旋向下之動(dòng)力[3]?！皟申幗槐M，謂之厥陰”，厥者盡也，寓陰氣交盡而陽(yáng)氣始生。厥陰屬性為多血少氣，厥陰在六經(jīng)屬性為木，能調(diào)節(jié)一身氣機(jī)，功能有二：升發(fā)調(diào)達(dá)一身氣機(jī)；引陽(yáng)從陰出。內(nèi)應(yīng)臟腑為肝和心包，是圓運(yùn)動(dòng)規(guī)律左旋向上之動(dòng)力[3]?？梢?jiàn)，厥陰陽(yáng)明均能對(duì)全身氣機(jī)進(jìn)行調(diào)節(jié)，厥陰主一身氣機(jī)之升，是陰轉(zhuǎn)陽(yáng)之陰樞；陽(yáng)明主一身陽(yáng)氣之降，且是陽(yáng)轉(zhuǎn)陰之陽(yáng)樞[4]。

1.2 厥陰陽(yáng)明對(duì)氣機(jī)的轉(zhuǎn)樞作用 氣的轉(zhuǎn)樞運(yùn)動(dòng)可以用“升降出入”四字來(lái)概括，《素問(wèn)·六微旨大論》曰：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危?！睔鈾C(jī)轉(zhuǎn)樞的運(yùn)動(dòng)是臟腑化生互用的關(guān)鍵，為歷代醫(yī)家所重視。陽(yáng)明與厥陰是氣機(jī)轉(zhuǎn)樞的主導(dǎo)，在氣機(jī)升降轉(zhuǎn)樞中，是陽(yáng)降、陰升的動(dòng)力，在氣機(jī)出入轉(zhuǎn)樞中，是發(fā)陰出陽(yáng)、斂陽(yáng)入陰的銜接點(diǎn)。

1.2.1 厥陰陽(yáng)明的升降轉(zhuǎn)樞作用 厥陰陽(yáng)明的升降轉(zhuǎn)樞功能，從“標(biāo)本中化”氣化功用中得到體現(xiàn)?！端貑?wèn)·至真要大論》中描述二經(jīng)氣化助用功能：“厥陰陽(yáng)明，不從標(biāo)本，從乎中……從中者，以中氣為化。”陰本不升，陽(yáng)本不降，因厥陰陽(yáng)明“從中氣為化”，即以各自表里經(jīng)屬性來(lái)主行氣化之用，厥陰行使少陽(yáng)相火之少火生氣功能，徐徐升發(fā)之勢(shì)，使陰隨陽(yáng)而升；陽(yáng)明行使太陰濕土的運(yùn)化承載功能，回納轉(zhuǎn)歸之門(mén)，使陽(yáng)隨陰而降。

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：左右者，陰陽(yáng)之道路也。左升右降是陰陽(yáng)氣血運(yùn)行的通路，李可老先生認(rèn)為人身氣機(jī)升降符合宇宙大氣圓運(yùn)動(dòng)的升降沉浮之理，陽(yáng)升陰降的六氣圓運(yùn)動(dòng)中，木火左升與金水右降是完成圓運(yùn)動(dòng)一氣周流于身的關(guān)鍵[5]。初之氣水中之熱，由厥陰風(fēng)木動(dòng)而上升出于地面，所升陽(yáng)熱經(jīng)少陰君火、少陽(yáng)相火、太陰濕土在地面上之散浮生化作用后，五之氣將地面上之盛滿陽(yáng)熱，由陽(yáng)明燥金收而下降入土下水中封藏，藉由厥陰陽(yáng)明主導(dǎo)的木火左升與金水右降是完成圓運(yùn)動(dòng)一氣周流于身的關(guān)鍵。

1.2.2 厥陰陽(yáng)明的出入轉(zhuǎn)樞作用 厥陰陽(yáng)明的出入轉(zhuǎn)樞，由陰陽(yáng)運(yùn)動(dòng)形式之“闔”來(lái)實(shí)現(xiàn)。易經(jīng)中將陰陽(yáng)四分為少陰太陰、少陽(yáng)太陽(yáng)，以描述陰陽(yáng)的生長(zhǎng)過(guò)程，變遷至醫(yī)學(xué)體系增加了厥陰與陽(yáng)明形成三陰三陽(yáng)體系，劉力紅[6]對(duì)此的解釋為：在中醫(yī)學(xué)中為刻劃人體內(nèi)部運(yùn)動(dòng)規(guī)律，設(shè)置了厥陰和陽(yáng)明，厥陰屬陰，卻是陰行陽(yáng)事，推進(jìn)由陰向陽(yáng)轉(zhuǎn)化的過(guò)程；陽(yáng)明屬陽(yáng)，卻是陽(yáng)行陰事，推進(jìn)由陽(yáng)向陰轉(zhuǎn)化的過(guò)程。由此人體的陰陽(yáng)變化便與自然界寒暑往來(lái)，相互運(yùn)轉(zhuǎn)的規(guī)律相吻合，突出體現(xiàn)了陰陽(yáng)之間經(jīng)過(guò)相互轉(zhuǎn)化才能生生不息。

《內(nèi)經(jīng)》中對(duì)三陰三陽(yáng)氣機(jī)的升降出入有明確的闡述，《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論》曰：“是故三陽(yáng)之離合也，太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞……搏而勿浮，命曰一陽(yáng)。是故三陰之離合也，太陰為開(kāi)，厥陰為闔，少陰為樞……搏而勿沉，命曰一陰。”陽(yáng)氣升到了極致，陽(yáng)明令陽(yáng)勿再外浮，順利降入陰中；陰氣降到了極致，厥陰令陰勿再向內(nèi)沉，順利轉(zhuǎn)出于陽(yáng)。厥陰與陽(yáng)明之“闔”的作用，是氣機(jī)出入的樞紐，當(dāng)陰與陽(yáng)各自生長(zhǎng)至鼎盛時(shí)，關(guān)閉了繼續(xù)增長(zhǎng)的通路，并將其轉(zhuǎn)樞陰出于陽(yáng)一陽(yáng)初生，陽(yáng)入于陰一陰初生的關(guān)鍵。

2 從厥陰陽(yáng)明氣機(jī)轉(zhuǎn)樞失常探析中風(fēng)病的病因病機(jī)

2.1 氣機(jī)轉(zhuǎn)樞失常是中風(fēng)病發(fā)病的重要原因 《內(nèi)經(jīng)》中提到中風(fēng)病四條病因[7]：暴怒致氣機(jī)上逆；正虛受風(fēng)；飲食內(nèi)傷，脾不健運(yùn)，痰濁阻絡(luò)；勞欲傷陰致虛火上炎。可見(jiàn)中風(fēng)病的病因有虛實(shí)之分，在虛的方面：正虛，清陽(yáng)不升，腠理不固，感受風(fēng)邪；陰虛，陰不斂陽(yáng)，虛陽(yáng)逆亂。在實(shí)的方面：五志過(guò)極，怒則氣上，上逆化火；飲食不節(jié)，氣機(jī)阻滯中焦影響胃不和降，繼而脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生阻滯經(jīng)絡(luò)?？梢?jiàn)虛實(shí)皆有氣機(jī)逆亂的表現(xiàn)，虛證以升機(jī)出機(jī)失常為主，實(shí)證以降機(jī)入機(jī)失常為主。

2.2 氣機(jī)轉(zhuǎn)樞失常在中風(fēng)病病機(jī)中的演變規(guī)律

2.2.1 中風(fēng)病急性期 本期以陽(yáng)明入機(jī)降機(jī)不及為主，兼有出機(jī)升機(jī)失常。中風(fēng)急性期病機(jī)在《內(nèi)經(jīng)》中的描述：“陽(yáng)氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥。”中風(fēng)病發(fā)病時(shí)，升發(fā)太過(guò)以致陽(yáng)明制約失常，于是陽(yáng)氣上逆，風(fēng)陽(yáng)上擾，夾痰瘀并逆于上，氣逆氣郁而內(nèi)生熱。此期標(biāo)實(shí)癥狀突出：頭暈、面紅、心煩易怒、失眠、大便干結(jié)、舌質(zhì)紅、苔黃膩等。

2.2.2 中風(fēng)病緩解期和后遺癥期 該時(shí)期以厥陰出機(jī)升機(jī)不及為主，兼有入機(jī)降機(jī)失常。進(jìn)入中風(fēng)病緩解期后，《素問(wèn)·奇病》：“夫人厥則陽(yáng)氣并于上，陰氣并于下。陽(yáng)并于上，則火獨(dú)光也；陰并于下，則足寒，足寒則脹也?！币蜿?yáng)升而不降，腎水缺乏相火溫煦，厥陰不溫，少火生氣功能受限，難行升發(fā)轉(zhuǎn)出氣機(jī)功能，清陽(yáng)不升，陰寒下陷。本虛癥狀開(kāi)始突出，兼有虛陽(yáng)上浮、上實(shí)下虛的癥狀表現(xiàn)：頭暈、口干、心煩，同時(shí)伴有下肢發(fā)涼、小便清冷、夜尿頻數(shù)、乏力懶言、頭重腳輕。

轉(zhuǎn)樞氣機(jī)功能衰退是中風(fēng)病發(fā)病主要原因，虛者升機(jī)失調(diào)，實(shí)者降機(jī)失調(diào)，氣機(jī)大逆亂致中風(fēng)急性發(fā)作，發(fā)病時(shí)痰瘀隨過(guò)度升發(fā)的陽(yáng)氣上阻腦竅。遷延至緩解期及后遺癥期，陰精不能得陽(yáng)氣固密，陽(yáng)氣亢逆上脫，陰不升陽(yáng)不降的逆亂狀態(tài)在中風(fēng)病的發(fā)展過(guò)程中未能得到糾正導(dǎo)致陰陽(yáng)相離絕的難治之證[8]。

3 厥陰陽(yáng)明轉(zhuǎn)樞氣法指導(dǎo)中風(fēng)病的辨證論治

張錫純認(rèn)為內(nèi)中風(fēng)是腦髓神經(jīng)受損所致肢體萎廢不用，分為腦充血與腦缺血兩類，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腦卒中的發(fā)病機(jī)理最為相近，腦充血是因血過(guò)多注于腦致充塞血管、累及神經(jīng)；腦缺血是因腦部血流量過(guò)少不能濡養(yǎng)清竅[9]。筆者分析，將其應(yīng)用于中風(fēng)病不同分期的辨證治療中。

3.1 急性期 中風(fēng)急性發(fā)作與氣升太過(guò)，血隨氣逆所致的腦充血病因病機(jī)相一致，是陽(yáng)明降斂陽(yáng)氣失調(diào)、厥陰升發(fā)太過(guò)所引起的，《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰：“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復(fù)反則生，不復(fù)則死?！笨梢?jiàn)中風(fēng)的發(fā)病主因是陽(yáng)逆于上，“陽(yáng)復(fù)歸于陰”是治療與愈后的關(guān)鍵。故治以陽(yáng)明通降為主，養(yǎng)腎固元、升出厥陰為輔，共調(diào)升降失常。張氏用于治療腦充血的鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯成為治療內(nèi)中風(fēng)的代表方。該方以升降氣機(jī)為核心方義。牛膝引氣血下行，配伍重墜收斂之代赭石、龍骨、牡蠣斂陽(yáng)入陰，功用與陽(yáng)明降、入氣機(jī)作用相符；以川楝子升發(fā)肝氣，配以麥芽、茵陳萌芽動(dòng)出之意使陰出于陽(yáng)，與厥陰升、出氣機(jī)作用相合?；謴?fù)陰正常升發(fā)之機(jī)，輔以龜版、玄參、天冬補(bǔ)益腎臟真陰，使虛陽(yáng)得歸斂。諸藥合用令浮陽(yáng)降歸腎水，陰陽(yáng)合化以培腎元之本。

轉(zhuǎn)樞氣機(jī)法運(yùn)用在針灸治療中，選取手足陽(yáng)明經(jīng)、厥陰經(jīng)穴位，并以太溪滋腎養(yǎng)陰，關(guān)元培元固本、配合針刺方向引導(dǎo)氣機(jī)升降令浮火歸元。急性期針刺穴位：足三里、曲池、太沖、天樞、太溪、關(guān)元。取陽(yáng)明經(jīng)穴引導(dǎo)上亢的氣血下行，輔以養(yǎng)腎固元，升發(fā)氣機(jī)，以備急性期熱勢(shì)退后，清陽(yáng)升發(fā)之用，升降相宜。

3.2 緩解期及后遺癥期 中風(fēng)后期與氣升不及，行血功能受阻清竅不濡所致的腦缺血病因病機(jī)相一致，是厥陰升發(fā)不及，陽(yáng)明斂降太過(guò)所致。張氏認(rèn)為，厥陰風(fēng)木主導(dǎo)一身氣血升發(fā)，更是元?dú)馍l(fā)之本，肝虛極生風(fēng)是腦缺血所致內(nèi)中風(fēng)的主因[9]，此期元?dú)馓搼v，厥陰虛而難升，濁陰不降。癥狀上常有虛風(fēng)上動(dòng)的表現(xiàn)，及以乏力為主的清陽(yáng)下陷的表現(xiàn)。此期出現(xiàn)的風(fēng)為虛風(fēng)，宜潤(rùn)不宜潛，治以升發(fā)厥陰為主，輔以潤(rùn)斂陽(yáng)明、活血通絡(luò)，以張氏加味補(bǔ)血湯治療。

黃芪為君益氣升發(fā)為主，行厥陰升發(fā)之氣；配伍當(dāng)歸、龍眼肉養(yǎng)血生津，陽(yáng)明以潤(rùn)為降，以調(diào)和虛風(fēng)；鹿角膠補(bǔ)益下焦肝腎，下元固則元?dú)馍l(fā)有根；乳香、沒(méi)藥行經(jīng)絡(luò)氣血瘀滯，使氣血周流于身，配合疏通經(jīng)脈。針灸取穴以厥陰經(jīng)為主，厥陰上至巔頂故取百會(huì)以引厥陰上升，輔以調(diào)整陽(yáng)明經(jīng)穴使中土得運(yùn)，虛風(fēng)以息，艾灸關(guān)元溫固腎陽(yáng)并助厥陰升發(fā)，血海善通周身血脈，助臟腑之氣通達(dá)肢端。因此，中風(fēng)緩解期及后遺癥期針灸取穴：太沖、內(nèi)關(guān)、百會(huì)、足三里、關(guān)元（灸）、血海。

4 驗(yàn)案舉隅

唐某，男，54歲。2017年3月3日初診。

患者右側(cè)肢體活動(dòng)不利6月余?；颊甙肽昵巴话l(fā)腦梗死，頭顱MRI示：“左側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度影”，于南京某三甲醫(yī)院住院保守治療1月，出院后于某社區(qū)醫(yī)院接受系統(tǒng)針灸及康復(fù)治療，病情好轉(zhuǎn)遺留右側(cè)肢體活動(dòng)不利，右肩抬舉受限，右手不能持物，不能站立。為進(jìn)一步治療收入針灸科，刻下：頭昏時(shí)作，心煩易怒，納食量少，倦怠懶言，凌晨時(shí)分夜夢(mèng)繁多，腰酸，轉(zhuǎn)搖不利，雙下肢冰冷，大便2日一行，便質(zhì)較干不易解。小便黃，舌淡胖、邊有齒痕、苔薄白津液可，脈沉細(xì)。?？撇轶w：神清，精神可，神經(jīng)系統(tǒng)查體：上肢肌力2級(jí)，下肢肌力2級(jí)，右側(cè)偏身感覺(jué)減退。西醫(yī)診斷：腦梗死后遺癥期。中醫(yī)診斷：中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)），辨證：氣血兩虛、升降失調(diào)。治以補(bǔ)升厥陰，潤(rùn)降陽(yáng)明輔以活血通絡(luò)。以加味補(bǔ)血湯方加減。處方：

生黃芪50g，當(dāng)歸25g，龍眼肉25g，鹿角膠15g，丹參15g，乳香15g，沒(méi)藥15g，柴胡8g，黃芩10g，五味子10g，懷牛膝15g，肉桂6g。針刺取穴：太沖（雙側(cè)）、內(nèi)關(guān)（雙側(cè)）、百會(huì)、關(guān)元、足三里（雙側(cè)）、血海（雙側(cè)）。

治療1周后，患者可在家屬扶持下行走，訴腰酸好轉(zhuǎn)，情志轉(zhuǎn)常，大便易解，小便轉(zhuǎn)清，仍有夜夢(mèng)較多，下肢冰涼感，舌淡胖、苔薄白，脈細(xì)，原方去黃芩，改生黃芪70g，加桂枝10g，針灸取穴加關(guān)元穴溫針灸3壯。針灸留針時(shí)患者訴自覺(jué)小腿有熱感，自里向外透發(fā)，當(dāng)日夜夢(mèng)轉(zhuǎn)安。

守方治療1月后，患者雙下肢轉(zhuǎn)暖，患肢漸覺(jué)有力，上肢肌力：3級(jí)，下肢肌力：4級(jí)，納食可，二便調(diào)，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。

按：該患者有腦梗死病史半年余，于中風(fēng)后遺癥期，此期患者多以周身乏力、下肢冰涼、頭暈心煩為特點(diǎn)，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)。提示病機(jī)總屬氣血兩虛、升降失調(diào)。本案周身乏力、納呆、肢冷、脈沉提示為氣虛不升，頭暈、心煩易怒、面色少華、舌質(zhì)淡、脈細(xì)，提示為血虛而致腦竅失于濡養(yǎng)，虛風(fēng)虛陽(yáng)不能斂降，以升發(fā)厥陰為大法，輔以潤(rùn)斂陽(yáng)明、活血通絡(luò)。初診時(shí)患者氣虛下陷為主要表現(xiàn)，以升清陽(yáng)為主，兼斂虛陽(yáng)、清虛熱，方中以生黃芪為君合柴胡補(bǔ)氣升厥陰清陽(yáng)，當(dāng)歸、龍眼肉合黃芩、五味子清虛熱潤(rùn)斂陽(yáng)明，肉桂、懷牛膝合鹿角膠補(bǔ)益肝腎并收攝浮陽(yáng)入腎中，乳香、沒(méi)藥行氣活血，通行經(jīng)絡(luò)之氣使氣血周流于身，并以緩解期后遺癥期針刺主方治療，運(yùn)用厥陰升出、陽(yáng)明斂降之屬性，使氣血升降調(diào)暢。1周后患者虛煩、內(nèi)熱癥狀好轉(zhuǎn)，原方去黃芩，增黃芪，加桂枝，并灸關(guān)元扶助正氣。1月后患者舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅，下肢冰涼感明顯好轉(zhuǎn)。

5 結(jié)語(yǔ)

氣機(jī)的逆亂是中風(fēng)病發(fā)病的主因，也是愈后的關(guān)鍵調(diào)節(jié)點(diǎn)。氣機(jī)升降出入的失常阻滯了經(jīng)絡(luò)的周流運(yùn)行、氣血生化受阻，以致肢體功能障礙，萎廢不用。在中風(fēng)病發(fā)展的不同時(shí)期辨證運(yùn)用厥陰陽(yáng)明轉(zhuǎn)樞氣機(jī)方法，扭轉(zhuǎn)病機(jī)逆亂之勢(shì)，使清氣得升，虛陽(yáng)得降，陰陽(yáng)氣血之間生長(zhǎng)轉(zhuǎn)化，有序循環(huán)，可進(jìn)一步提高臨床療效，值得借鑒。