■ 俞嵐

宜興市腫瘤醫(yī)院

前言

在醫(yī)療事故發(fā)生過(guò)程中，完整采集的病案信息有“舉證責(zé)任倒置”的重要功能，如在工傷事故鑒定、保險(xiǎn)索賠、交通事故傷害、刑事傷害等方面及時(shí)完整地復(fù)印病案信息，可以保證事故的有效處理[1]。但是近年來(lái)由于病案復(fù)印管理疏松，導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛出現(xiàn)也越來(lái)越頻繁，因此為了優(yōu)化病案復(fù)印服務(wù)質(zhì)量，減少相應(yīng)醫(yī)療事故的發(fā)生概率，增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案復(fù)印工作管理意識(shí)，并采取相應(yīng)措施加強(qiáng)病案復(fù)印工作管理非常重要。

1 病案復(fù)印工作現(xiàn)狀

首先，由于原始病案信息不完整而影響后續(xù)復(fù)印病案工作進(jìn)行的現(xiàn)象主要有：醫(yī)生病歷重復(fù)，個(gè)別醫(yī)生在編寫模板病歷時(shí)由于對(duì)病歷信息不夠重視，導(dǎo)致沒(méi)有在認(rèn)真細(xì)致的觀察患者的病情、體征的情況下進(jìn)行病歷填寫，使病歷中常常出現(xiàn)患者性別錯(cuò)位、病歷混亂的情況；信息錄入不及時(shí)，一些醫(yī)生不能及時(shí)記錄患者的用藥情況、病情變化等信息，使患者復(fù)印病案的信息缺失導(dǎo)致后續(xù)使用不便，進(jìn)一步增加了醫(yī)患雙方糾紛發(fā)生的概率；病案信息是患者在進(jìn)行傷情鑒定、醫(yī)療報(bào)銷過(guò)程中的重要證明，而遇到急救人員情況時(shí)部分醫(yī)生往往不能完整記錄患者的身份信息、地址等，阻礙患者醫(yī)療報(bào)銷等事務(wù)的進(jìn)程。

其次，由于病案復(fù)印管理規(guī)章制度不規(guī)范，導(dǎo)致病案復(fù)印工作出現(xiàn)一些不好的現(xiàn)象。如患者在要求復(fù)印病案時(shí)部分醫(yī)生由于對(duì)病案復(fù)印工作不夠重視，導(dǎo)致病案的管理疏松，在沒(méi)有按照規(guī)定對(duì)病案復(fù)印申請(qǐng)人員進(jìn)行審核的情況下就將原始病案直接交給申請(qǐng)病案復(fù)印人員，一方面這種情況下并不能保證申請(qǐng)病案復(fù)印人員是患者本人，如果其他人員持有患者的病案對(duì)患者不利時(shí)，醫(yī)院需要承擔(dān)的責(zé)任是不可估計(jì)的，而且患者的隱私信息不能保證，使患者對(duì)醫(yī)院的信任缺失，從而導(dǎo)致醫(yī)患糾紛；另一方面，若申請(qǐng)病案申請(qǐng)人員是患者本人，但是在沒(méi)有相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的陪同下復(fù)印原始病案時(shí)將原始病案損壞或遺失，所造成的后果是非?？膳碌?。

2 改善病案復(fù)印工作措施

2.1 病案信息采集完整

病案信息是對(duì)患者傷病情況全面、細(xì)致的證明，擁有強(qiáng)烈的法律效力。因此在病案信息采集錄取時(shí)一定要經(jīng)過(guò)各個(gè)方面的查證，保證原始的病案信息真實(shí)完整。而如果由于有誤的病案信息延誤患者的治療或者影響刑事案件的審判，不止會(huì)使相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)水準(zhǔn)被質(zhì)疑，也會(huì)影響患者與醫(yī)院之間的和諧關(guān)系，所以加強(qiáng)病案復(fù)印管理工作的前提是保證原始病案信息的真實(shí)完整。首先相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)于病案信息正確采集錄入工作的重視，開(kāi)展相關(guān)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，使醫(yī)療人員能夠認(rèn)識(shí)到病案信息對(duì)于醫(yī)療工作的重要性；其次，相關(guān)醫(yī)療部門可以將病案信息的記錄完整與否納入到相關(guān)醫(yī)療人員的績(jī)效考核中，使相關(guān)人員能夠自我約束，避免錄入病案信息時(shí)因馬虎大意而出錯(cuò)；再次，可以實(shí)行雙人管理制度，在病歷書寫完畢后可由第三方對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行復(fù)核，避免原始病案信息錯(cuò)誤；最后，可以成立專門的病案檢查人員，通過(guò)定期定時(shí)對(duì)病案信息進(jìn)行監(jiān)督檢查，提高原始病案信息質(zhì)量，確保后續(xù)病案管理工作順利進(jìn)行。

2.2 病案復(fù)印申請(qǐng)權(quán)限

病案也屬于國(guó)家檔案的重要組成部分，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)只是固定的儲(chǔ)存機(jī)構(gòu)，在《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中規(guī)定了患者本人具有復(fù)印病案部分內(nèi)容的權(quán)力，[2]但是復(fù)印時(shí)要向病案復(fù)印人員收取相關(guān)費(fèi)用。申請(qǐng)復(fù)印病案的人員首先應(yīng)該具有相關(guān)醫(yī)療部門所開(kāi)具的復(fù)印病案審批證明，而此證明只有患者本人持自己的身份證件，通過(guò)保險(xiǎn)公司、工傷鑒定機(jī)構(gòu)、公安部門、司法機(jī)構(gòu)四者的共同證明才能向相關(guān)醫(yī)療部門申請(qǐng)?；颊叱龔?fù)印病案審批證明之外，還要攜帶保險(xiǎn)協(xié)議、委托書以及介紹信等相關(guān)單據(jù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理人員應(yīng)該認(rèn)真核對(duì)申請(qǐng)病案復(fù)印人員各方面信息，確認(rèn)無(wú)誤后，才能允許患者復(fù)印病案的客觀內(nèi)容，而為了更好的保護(hù)患者的隱私，病案的主觀內(nèi)容只有司法機(jī)構(gòu)、公安部門持醫(yī)院證明才能進(jìn)行復(fù)制，復(fù)印病案完畢之后除了申請(qǐng)人員要確認(rèn)簽字，醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理人員也要再次確認(rèn)，并將其醫(yī)院的公章加蓋出具正規(guī)發(fā)票，而為了避免患者復(fù)印病案工作中與病案管理人員發(fā)生沖突，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可將患者復(fù)印病案需要的證件、注意事項(xiàng)、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、允許復(fù)印內(nèi)容等張貼出來(lái)。

2.3 病案管理規(guī)章制度

為了避免病案在流通過(guò)程中損壞或泄露患者的隱私等情況的發(fā)生，應(yīng)該建立健全病案復(fù)印管理規(guī)章制度，嚴(yán)格規(guī)定病案復(fù)印管理流程，使進(jìn)行病案復(fù)印整個(gè)過(guò)程中病案管理人員都能在遵守規(guī)定的情況下陪同患者進(jìn)行復(fù)印病案工作；而在患者出院之后，也應(yīng)該有嚴(yán)格的規(guī)定病案的采集錄入過(guò)程，確保病案信息在不同程序的交接過(guò)程中沒(méi)有遺失錯(cuò)位，保證患者在產(chǎn)生復(fù)印病案的需求時(shí)能夠有完整、真實(shí)的原始病案，

2.4 復(fù)印病案與需求相關(guān)

為了充分利用病案資源，病案管理人員應(yīng)該對(duì)患者復(fù)印病案的目的有所了解，以便能夠保證患者復(fù)印正確的病案信息。一般來(lái)說(shuō)，病案重要客觀檢測(cè)、出入院記錄、病案首頁(yè)和手術(shù)記錄單可以用在傷情鑒定和病退程序；而患者辦理保險(xiǎn)索賠時(shí)只需要出入院記錄和病案首頁(yè)；而出外就診人員則需要重要輔助檢查報(bào)告單和出院記錄病案信息復(fù)印；最復(fù)雜的是患者辦理醫(yī)保報(bào)銷時(shí)除了出入院記錄和病案首頁(yè)還要增加主要客觀檢查、手術(shù)記錄、病理報(bào)告記憶護(hù)理記錄等病案信息復(fù)印。

總結(jié)

總而言之，病案復(fù)印服務(wù)管理的加強(qiáng)對(duì)于緩解醫(yī)患矛盾、減少醫(yī)療糾紛是非常有效的，因此相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)病案復(fù)印管理工作，在確保原始病案數(shù)據(jù)真實(shí)完整的基礎(chǔ)上，充分了解患者復(fù)印病案需求，從而制定完善病案管理規(guī)章制度，嚴(yán)格規(guī)定病案復(fù)議的申請(qǐng)過(guò)程和流通過(guò)程，使病案復(fù)印工作能夠有效進(jìn)行，保障患者和醫(yī)院雙方的共同利益。

參考文獻(xiàn)

[1]張欣焱, 李瑛, 張麗娟,等. 強(qiáng)化病案復(fù)印工作管理防范醫(yī)療糾紛分析[J]. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué), 2016, 36(z2).

[2]吳玉環(huán). 加強(qiáng)病案復(fù)印管理的措施[J]. 常州實(shí)用醫(yī)學(xué),2015(4)：256-256.