陳禹志

(北京協(xié)和醫(yī)院心外科，北京 100730)

2016年美國(guó)胸心外科協(xié)會(huì)(The American Association for Thoracic Surgery，AATS)發(fā)布了針對(duì)外科治療感染性心內(nèi)膜炎的專(zhuān)家共識(shí)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)AATS專(zhuān)家共識(shí))[1]。2015年歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)(European Society of Cardiology，ESC)發(fā)布了治療感染性心內(nèi)膜炎指南(以下簡(jiǎn)稱(chēng)ESC指南)[2]。這是目前最新的兩篇針對(duì)感染性心內(nèi)膜炎的指南性文獻(xiàn)。感染性心內(nèi)膜炎至今仍有較高的死亡率，2011年我科曾提出活動(dòng)期感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)治療，結(jié)果顯示近遠(yuǎn)期臨床療效滿(mǎn)意[3]，但學(xué)術(shù)界關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)指征等問(wèn)題仍然存在爭(zhēng)議。AATS針對(duì)這些爭(zhēng)議發(fā)布了專(zhuān)家共識(shí)，以問(wèn)答的形式提出了目前公認(rèn)的治療方案，重在探討外科治療感染性心內(nèi)膜炎。筆者同時(shí)結(jié)合ESC指南，將兩者的差別和一致強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容敘述如下。

1 建立感染性心內(nèi)膜炎小組

感染性心內(nèi)膜炎小組由ESC指南首次提出，主要基于三點(diǎn)原因：①感染性心內(nèi)膜炎不是單一疾病，可累及多系統(tǒng)，不是單學(xué)科醫(yī)師能獨(dú)立治療的。②需要各專(zhuān)業(yè)較高水平的醫(yī)師。③約半數(shù)感染性心內(nèi)膜炎患者住院期間需要手術(shù)治療，早期與外科小組討論病情十分必要。ESC指南指出感染性心內(nèi)膜炎小組承擔(dān)的任務(wù)有：①按期共同討論病例、做出外科決策、安排隨訪的患者。②根據(jù)現(xiàn)有指南，制訂抗生素治療方案。③參加國(guó)內(nèi)和國(guó)際注冊(cè)，匯報(bào)本中心的發(fā)病率和死亡率。④按期隨訪患者。

AATS專(zhuān)家共識(shí)指出，感染性心內(nèi)膜炎患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是所有心臟瓣膜手術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)最高的，專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)的合作有利于早期診斷。感染性心內(nèi)膜炎小組應(yīng)包括心內(nèi)科、心外科、感染內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、超聲科、影像科、腎內(nèi)科、麻醉科等科室醫(yī)師。

2 關(guān)于感染性心內(nèi)膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

AATS專(zhuān)家共識(shí)認(rèn)為改良Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)仍然為臨床最實(shí)用的診斷標(biāo)準(zhǔn)，CT、MRI、PET-CT、SPECT等檢查會(huì)提高診斷率。ESC指南則認(rèn)為在臨床工作中，改良Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)在早期診斷中診斷率偏低，尤其是人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎和心內(nèi)起搏器相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎。ESC指南也指出心臟CT、頭MRI、PET-CT、SPECT-CT等檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的血管栓塞或感染性動(dòng)脈瘤等，能增加改良Duke標(biāo)準(zhǔn)對(duì)復(fù)雜病例的診斷率，并提出2015年ESC改良診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要在改良Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加以下項(xiàng)目：①心臟CT發(fā)現(xiàn)瓣周損傷為主要標(biāo)準(zhǔn)。②PET-CT或SPECT-CT發(fā)現(xiàn)人工瓣膜周?chē)徽５暮怂貪饩?人工瓣膜植入>3個(gè)月)為主要標(biāo)準(zhǔn)。③影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的近期無(wú)癥狀栓塞或感染性動(dòng)脈瘤為次要標(biāo)準(zhǔn)。

3 感染性心內(nèi)膜炎的手術(shù)指征及手術(shù)時(shí)機(jī)

AATS專(zhuān)家共識(shí)手術(shù)指征：①心力衰竭；②嚴(yán)重瓣膜功能不全；③人工瓣膜出現(xiàn)瓣周膿腫或瘺管；④再次出現(xiàn)系統(tǒng)栓塞；⑤大的、易脫落的贅生物；⑥超過(guò)5～7 d抗生素治療仍有持續(xù)的敗血癥。最終是否手術(shù)，何時(shí)手術(shù)應(yīng)由感染性心內(nèi)膜炎小組討論決定。

心力衰竭是感染性心內(nèi)膜炎最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的并發(fā)癥，爭(zhēng)議在于針對(duì)那些已存在嚴(yán)重瓣膜反流的患者，等到心力衰竭癥狀出現(xiàn)再做手術(shù)有何獲益。約50%以上的患者遲早會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。早期手術(shù)能有效預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥。傳統(tǒng)治療方法最常見(jiàn)的并發(fā)癥就是系統(tǒng)栓塞，出于這些考慮，一旦手術(shù)指征明確，手術(shù)就不應(yīng)該再拖延。

AATS專(zhuān)家共識(shí)與ESC指南都引用了Dickerman等的結(jié)論[4-5]，而AATS專(zhuān)家共識(shí)認(rèn)為感染性心內(nèi)膜炎患者可能出現(xiàn)腎衰竭，急性腎小管阻塞、抗生素不良反應(yīng)等都會(huì)導(dǎo)致腎衰竭。這些是促使早期手術(shù)的因素，而不是推遲手術(shù)的因素。人工瓣膜感染僅通過(guò)抗生素治療很難治愈，需要早期手術(shù)，拖延手術(shù)導(dǎo)致破壞加重，增加傳導(dǎo)阻滯和栓塞風(fēng)險(xiǎn)。

ESC指南認(rèn)為活動(dòng)期手術(shù)的三大指征是避免心力衰竭、不可控的感染、防止系統(tǒng)栓塞。ESC指南首先提出贅生物的大小和活動(dòng)性是新發(fā)栓塞事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;長(zhǎng)度>10 mm的贅生物有較高的栓塞風(fēng)險(xiǎn)，而>15 mm且移動(dòng)性的贅生物風(fēng)險(xiǎn)更高，尤其是金黃色葡萄球菌感染的二尖瓣。ESC指南認(rèn)為通過(guò)“栓塞風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器”計(jì)算栓塞概率是可行的[5]。

ESC指南也指出活動(dòng)期手術(shù)有明確風(fēng)險(xiǎn)，有理由手術(shù)治療那些抗生素治療無(wú)效的患者。同樣強(qiáng)調(diào)明確患者是否需要早期手術(shù)是困難的，需要感染性心內(nèi)膜炎小組討論決定，每一位患者應(yīng)達(dá)到個(gè)體化治療。

4 術(shù)前準(zhǔn)備的幾個(gè)特殊問(wèn)題

4.1關(guān)于術(shù)前檢查：AATS專(zhuān)家共識(shí)建議如下：①關(guān)于頭部的影像學(xué)檢查：對(duì)于手術(shù)準(zhǔn)備期新出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，應(yīng)再行頭部的影像學(xué)檢查，如果損傷區(qū)域較大，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師需要評(píng)估預(yù)后。這些檢查也用于術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)癥狀或癥狀加重的對(duì)比資料。②冠狀動(dòng)脈評(píng)估:術(shù)前應(yīng)行冠狀動(dòng)脈評(píng)估，給予冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈CTA，特別是之前曾行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者和主動(dòng)脈瓣受累的患者。③胸部CT:對(duì)于二次開(kāi)胸的患者可以判斷心臟結(jié)構(gòu)和胸壁之間的關(guān)系情況，胸骨后有無(wú)粘連。

ESC指南則建議對(duì)于>40歲的男性、絕經(jīng)后的婦女、1個(gè)及1個(gè)以上心血管危險(xiǎn)因素的患者及冠狀動(dòng)脈病史的患者行冠狀動(dòng)脈評(píng)估。

4.2神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)指征的影響：AATS專(zhuān)家共識(shí)指出有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的心內(nèi)膜炎患者應(yīng)作頭部CT或MRI評(píng)估，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、意識(shí)、梗死區(qū)域和大小、類(lèi)型、出血時(shí)間、假性動(dòng)脈瘤出現(xiàn)的可能性都是影響手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)指征的因素。非出血性卒中手術(shù)應(yīng)推遲1～2周，出血性卒中應(yīng)推遲3～4周，嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者不應(yīng)手術(shù)，或等到神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改善再行手術(shù)。顱內(nèi)假性動(dòng)脈瘤的存在增加出血風(fēng)險(xiǎn)，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師和神經(jīng)外科醫(yī)師應(yīng)決定心臟手術(shù)之前是否先治療假性動(dòng)脈瘤。手術(shù)加重卒中癥狀的風(fēng)險(xiǎn)要和等待手術(shù)期間出現(xiàn)新并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)相平衡，如果出現(xiàn)新發(fā)栓塞的風(fēng)險(xiǎn)較低，手術(shù)推遲1～2周也許獲益。

ESC指南認(rèn)為無(wú)癥狀的腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?lèi)夯目赡苄暂^低，除非神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后評(píng)估太差，如果手術(shù)指征明確就不應(yīng)推遲。對(duì)于缺血性卒中，心臟手術(shù)不是禁忌。關(guān)于腦卒中事件與心臟手術(shù)時(shí)機(jī)仍然存在爭(zhēng)議，但最近數(shù)據(jù)更支持早期手術(shù)。如果腦出血被排除且顱內(nèi)損傷不大，手術(shù)不應(yīng)被推遲。如果存在腦出血、神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后差，那么心臟手術(shù)至少應(yīng)推遲1個(gè)月。頭部MRI發(fā)現(xiàn)的微小出血灶(直徑<10 mm)不應(yīng)視為活動(dòng)性出血，也不應(yīng)因此推遲手術(shù)。有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的心內(nèi)膜炎患者，應(yīng)系統(tǒng)排查有無(wú)顱內(nèi)感染性動(dòng)脈瘤，傳統(tǒng)的腦血管造影仍然是金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該考慮心臟手術(shù)前先干預(yù)顱內(nèi)感染性動(dòng)脈瘤。

AATS專(zhuān)家共識(shí)認(rèn)為是否所有的感染性心內(nèi)膜炎患者都應(yīng)行頭部的影像學(xué)檢查仍然存在爭(zhēng)議。Cooper等報(bào)道有臨床癥狀的腦栓塞和無(wú)臨床癥狀的腦栓塞死亡率相似(62%和53%)，但MRI陰性的死亡率明顯低(12%)[6]。如果因?yàn)楂@得影像學(xué)結(jié)果而推遲手術(shù)，那就需要權(quán)衡影像學(xué)結(jié)果和為此推遲手術(shù)而增加的風(fēng)險(xiǎn)之間的利弊。

ESC指南則認(rèn)為所有的感染性心內(nèi)膜炎患者都應(yīng)行頭部影像學(xué)檢查。

4.3是否抗凝：AATS專(zhuān)家共識(shí)指出：①感染性心內(nèi)膜炎不具有抗凝指征。雖然贅生物包含血小板、細(xì)胞、纖維蛋白，意味著抗凝藥能阻止贅生物的生長(zhǎng)，但現(xiàn)有證據(jù)表明無(wú)此作用。②對(duì)于機(jī)械瓣膜感染的患者或存在腦出血的患者，是否抗凝仍然是一個(gè)存在爭(zhēng)議的問(wèn)題，需要感染性心內(nèi)膜炎小組討論決定。減少抗凝似乎是更安全的，對(duì)于腦栓塞的患者，任何的抗凝都有增加轉(zhuǎn)化成出血的風(fēng)險(xiǎn)。

ESC指南也提到證據(jù)不支持抗凝治療對(duì)感染性心內(nèi)膜炎有效。ESC指南認(rèn)為抗凝可用于部分腦梗死的患者，但部分口服抗凝藥治療的患者存在出血風(fēng)險(xiǎn)，雖然也許會(huì)減少栓塞風(fēng)險(xiǎn)，但證據(jù)仍存在爭(zhēng)議。是否抗凝應(yīng)基于感染性心內(nèi)膜炎小組的討論。

4.4術(shù)前的抗生素治療：AATS專(zhuān)家共識(shí)指出，如果菌種明確，那么術(shù)前抗生素治療是必要的。如果術(shù)前抗生素治療不敏感，活動(dòng)期手術(shù)會(huì)導(dǎo)致早期復(fù)發(fā)。感染性心內(nèi)膜炎小組中的感染內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)評(píng)估出現(xiàn)這種情況的可能性，并建議心外科醫(yī)師是早期手術(shù)還是等待微生物培養(yǎng)和藥敏結(jié)果。如果是自體感染性心內(nèi)膜炎，無(wú)感染擴(kuò)大，對(duì)抗生素治療敏感，那么完成保守治療療程后再手術(shù)是合理的。但如果病原未知、抗生素治療不敏感、感染擴(kuò)散、人工瓣膜心內(nèi)膜炎，無(wú)證據(jù)表明拖延手術(shù)是獲利的。

ESC指南則給出了具體病原微生物的抗生素治療方案?？股刂委熣鹿?jié)總論中有兩點(diǎn)值得注意：①自體瓣膜心內(nèi)膜炎瓣膜置換后，抗生素治療方案參考自體瓣膜抗生素治療方案，而不是人工瓣膜抗生素治療方案。②療程應(yīng)從抗生素治療有效的第1天開(kāi)始算起，而不是手術(shù)日期。

4.5感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：AATS專(zhuān)家共識(shí)在此部分提出了三個(gè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)：STS評(píng)分[7]、De Feo評(píng)分[8]、歐洲評(píng)分[9]。ESC指南也提到此三個(gè)系統(tǒng)，認(rèn)為各具有其局限性，可參考使用，但術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是必要的。AATS認(rèn)為由感染性心內(nèi)膜炎小組行疾病分期是重要的，患者疾病所處階段、并發(fā)癥、進(jìn)展速度、外科醫(yī)生和治療小組的經(jīng)驗(yàn)都將影響手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

5 手術(shù)方法

AATS專(zhuān)家共識(shí)分幾個(gè)小節(jié)詳細(xì)介紹了手術(shù)中具體應(yīng)該怎樣做，現(xiàn)將其中的重點(diǎn)一并敘述如下：①應(yīng)常規(guī)行經(jīng)食管心臟超聲，麻醉后進(jìn)行第一次檢查，包括受累瓣膜及其余瓣膜，避免遺漏病變；②術(shù)畢應(yīng)再行檢查，觀察是否有殘余病變或并發(fā)癥；③因?yàn)槭中g(shù)需徹底清創(chuàng)，小切口等入路可能顯露不充分，手術(shù)常規(guī)行正中劈胸骨入路；④術(shù)中應(yīng)徹底清除感染組織，術(shù)者應(yīng)熟悉心臟解剖，充分探查可能存在的隱匿感染灶；但不應(yīng)過(guò)分切除健康組織，以免給修復(fù)造成困難，損傷冠狀動(dòng)脈或傳導(dǎo)系統(tǒng)；⑤處理感染灶時(shí)應(yīng)使用“污染吸引器”避免污染整個(gè)術(shù)區(qū)，心內(nèi)吸引器只有清創(chuàng)及沖洗結(jié)束后才能使用；⑥無(wú)研究結(jié)果證明局部應(yīng)用抗生素有意義；⑦清創(chuàng)及沖洗結(jié)束后更換手術(shù)器械及手套。

對(duì)于瓣膜置換的患者，無(wú)證據(jù)表明機(jī)械瓣和人工生物瓣心內(nèi)膜炎復(fù)發(fā)率上存在差異。目前流行的趨勢(shì)是使用生物瓣而不是機(jī)械瓣或同種異體瓣，同種異體瓣更多用在人工瓣心內(nèi)膜炎。同種異體瓣和人工生物瓣避免了術(shù)后抗凝，減少梗死灶轉(zhuǎn)化為出血灶及術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于自體主動(dòng)脈瓣心內(nèi)膜炎，如果局限于瓣尖，修復(fù)可能會(huì)成功，置換則根據(jù)常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)。如果是侵犯性的或已累及瓣環(huán)，則需要根部重建或替換。許多外科醫(yī)師認(rèn)為治療侵犯性病變同種異體瓣優(yōu)于人工瓣。而修補(bǔ)材料方面，目前最為優(yōu)秀的是自體心包。

對(duì)于人工主動(dòng)脈瓣心內(nèi)膜炎，輕微者只局限于瓣環(huán)周?chē)?，而侵及瓣環(huán)者少見(jiàn)，嚴(yán)重者累及傳導(dǎo)系統(tǒng)。侵襲的范圍越廣，越傾向于使用同種異體瓣而不是人工瓣。盡管同種異體瓣的壽命較短，但考慮到主要矛盾是短期存活和治愈感染，仍然建議使用同種異體瓣。

對(duì)于自體二尖瓣心內(nèi)膜炎，侵犯性及破壞性低于主動(dòng)脈瓣心內(nèi)膜炎，應(yīng)注意感染可能累及房室間溝，給清創(chuàng)和引流造成困難?，F(xiàn)已經(jīng)證明修復(fù)優(yōu)于置換，當(dāng)需要置換時(shí)，首選人工瓣。自體心包是最常用的材料。

人工二尖瓣心內(nèi)膜炎，瓣膜選擇可參考自體二尖瓣心內(nèi)膜炎。清創(chuàng)并移除舊的瓣膜和縫合線，較主動(dòng)脈瓣心內(nèi)膜炎困難。操作過(guò)程與自體二尖瓣心內(nèi)膜炎相似。

同時(shí)累及主動(dòng)脈瓣和二尖瓣的心內(nèi)膜炎，處理原則同單一瓣膜心內(nèi)膜炎。如果主動(dòng)脈瓣和二尖瓣之間的纖維組織受累，重建手術(shù)技術(shù)要求較高，風(fēng)險(xiǎn)也較高。

右心心內(nèi)膜炎手術(shù)的主要目的是消除持續(xù)的敗血癥和肺栓塞而不是修復(fù)瓣膜，所以主要是清除贅生物和外來(lái)材料。三尖瓣心內(nèi)膜炎首選修復(fù)。盡管無(wú)相關(guān)研究證實(shí)，大部分外科醫(yī)師仍?xún)A向于使用人工生物瓣。三尖瓣心內(nèi)膜炎在未能戒斷靜脈注射毒品的患者中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高。起搏器心內(nèi)膜炎應(yīng)拔除起搏器，特別是右心累及三尖瓣時(shí)。而左心起搏器表面常沉積纖維和血凝塊，很難將它們與感染贅生物相區(qū)別，移除或許是合理的，但可能增加術(shù)后管理的復(fù)雜性，什么時(shí)候，怎樣重新安置起搏器也是一個(gè)問(wèn)題。術(shù)畢放置永久性心外膜起搏器可以解決這些問(wèn)題，并能減少再?gòu)?fù)發(fā)。但心外膜起搏器需要較高的起搏閾值，會(huì)縮短電池的使用時(shí)間。

判斷植入瓣膜或起搏器等是否感染有時(shí)存在一定困難，對(duì)于如何處理那些沒(méi)有明顯感染跡象的植入物，最為實(shí)用的方法是，如果風(fēng)險(xiǎn)較小，可以移除或再植入；如果風(fēng)險(xiǎn)較大，可以暫保留。

ESC指南指出，對(duì)于自體心內(nèi)膜炎，尤其是病灶在二尖瓣或三尖瓣，能修復(fù)者首選修復(fù)；二尖瓣心內(nèi)膜炎患者中，選擇早期手術(shù)則61%～80%的患者可以修復(fù)，并且提高了住院期間和遠(yuǎn)期的生存率；主動(dòng)脈瓣心內(nèi)膜炎患者中，33%的患者可以修復(fù)，但修復(fù)技術(shù)仍然存疑，尤其是存在根部膿腫的情況下，其結(jié)果也不優(yōu)于置換。對(duì)于主動(dòng)脈瓣置換，ESC也認(rèn)為同種異體瓣優(yōu)于人工瓣膜。整體的主動(dòng)脈瓣-二尖瓣同種異體瓣對(duì)于廣泛的雙瓣心內(nèi)膜炎是一種選擇。機(jī)械瓣和生物瓣置換手術(shù)死亡率相近，所以不認(rèn)為哪種瓣膜更好，但應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇合適瓣膜，盡量減少外來(lái)材料的使用。

人工瓣膜的外科治療原則同自體瓣膜。但認(rèn)為人工瓣膜心內(nèi)膜炎最好的治療方法仍然是存在爭(zhēng)議的，尤其是出現(xiàn)嚴(yán)重瓣膜功能不良和心力衰竭時(shí)，盡管普遍認(rèn)為外科治療是最好的選擇，但在歐洲心臟調(diào)查中，只有50%的患者選擇手術(shù)治療。盡管早期手術(shù)可以減少住院期間和術(shù)后一年死亡率，但與藥物治療相比，死亡率無(wú)明顯降低。對(duì)于有明顯手術(shù)指征的亞組患者，如出現(xiàn)瓣膜反流、心力衰竭、贅生物、瓣周膿腫或瘺管、金黃色葡萄球菌感染、真菌感染等，手術(shù)治療是獲益的。所以對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)亞組的患者，推薦手術(shù)治療。急診手術(shù)僅適于出現(xiàn)難治性充血性心力衰竭導(dǎo)致的肺水腫或休克。而對(duì)于無(wú)嚴(yán)重癥狀、非金黃色葡萄球菌感染、非真菌感染等患者可以保守治療，但應(yīng)嚴(yán)密隨訪。

對(duì)于右心心內(nèi)膜炎，ESC指出主要的死亡原因是贅生物>20 mm和真菌感染。由于靜脈毒癮的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率很高，所以針對(duì)普通右心心內(nèi)膜炎的靜脈毒癮患者不應(yīng)手術(shù)治療，但出現(xiàn)下述3種情況時(shí)可考慮手術(shù)：①繼發(fā)于三尖瓣反流的右心衰竭，利尿劑治療無(wú)效；②難治微生物感染或>7 d抗生素治療無(wú)效；③三尖瓣贅生物>20 mm，新發(fā)的肺栓塞，伴發(fā)或不伴發(fā)右心衰竭。三尖瓣常用的三種手術(shù)技術(shù)是瓣膜切除、瓣膜修復(fù)、瓣膜置換。生物瓣膜置換應(yīng)用最多，一些醫(yī)師更喜歡瓣膜修復(fù)，但并不優(yōu)于瓣膜置換或切除。不建議采用肺動(dòng)脈瓣置換，如果迫不得已，最好使用同種異體瓣。

ESC認(rèn)為起搏器心內(nèi)膜炎單純保守治療死亡率及復(fù)發(fā)率較高，所以只要診斷為起搏器心內(nèi)膜炎，就應(yīng)拔除起搏器。經(jīng)靜脈拔除可能是更好的選擇，但也存在風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)完成。是否需要再植首先應(yīng)評(píng)估是否有再植指征，有相當(dāng)一部分比率患者不需再植。再植者設(shè)備應(yīng)放入對(duì)側(cè)皮下。目前無(wú)明確的再植時(shí)間，但不應(yīng)立即再植。血培養(yǎng)陰性應(yīng)持續(xù)72 h以上，如果存在殘留的瓣膜感染，應(yīng)至少推遲14 d再植。不建議使用臨時(shí)心內(nèi)膜起搏器，臨時(shí)心外膜可以作為一種過(guò)渡的方法。

6 小結(jié)

AATS專(zhuān)家共識(shí)主要針對(duì)外科治療，以問(wèn)答的方式指出目前推薦的治療方案，ESC指南則系統(tǒng)介紹了關(guān)于感染性心內(nèi)膜炎的各方面問(wèn)題，兩者整體框架基本一致，AATS專(zhuān)家共識(shí)許多方案也參照了ESC指南，部分是一致的。兩者共同指出在某些臨床決策存在困難時(shí)都應(yīng)交給感染性心內(nèi)膜炎小組決定，體現(xiàn)了感染性心內(nèi)膜炎是一種涉及多學(xué)科的疾病，共同討論有助于全面認(rèn)識(shí)患者目前疾病的進(jìn)展階段及發(fā)展方向，從而提出針對(duì)患者的個(gè)體化治療方案。逐漸增加的研究結(jié)果使人們更加相信活躍期手術(shù)患者可能獲益更大，一味延長(zhǎng)術(shù)前抗生素治療在最終結(jié)局上沒(méi)有顯著影響。手術(shù)可以盡早獲得血培養(yǎng)陰性的病原結(jié)果，更有針對(duì)性地應(yīng)用抗生素。故應(yīng)該對(duì)活躍期手術(shù)持積極態(tài)度。