安茹茹，南虎松

(延邊大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 延吉 133000)

兒童缺鐵性貧血(Iron deficiency anemia,IDA)在世界范圍尤其是包括我國在內(nèi)的發(fā)展中國家之間有較高的發(fā)病率[1]， 而與之相較，巨幼紅細(xì)胞性貧血(Megaloblastic anemia,MA)在小兒中較為罕見[2]。IDA和MA都以營養(yǎng)缺乏為主要的病因[3-4]，其中鐵攝入量低于機(jī)體實(shí)際需求將引起兒童IDA，而葉酸和(或)Vit B12缺乏可導(dǎo)致MA，這提示飲食結(jié)構(gòu)異?？赏瑫r(shí)發(fā)生IDA與MA。IDA與MA合并在一起稱為雙相性貧血，這兩種貧血合并存在時(shí)臨床表現(xiàn)多樣化，且較罕見。

1 病歷摘要

患兒，女，11歲，因顏面部蒼白14 d入院治療。患兒嘔吐，非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，頭暈乏力，鼻出血1次，食欲減退，排便略稀?；颊叻裾J(rèn)有血液病及其他遺傳病病史。查體：神志清，精神狀態(tài)欠佳，可見中度貧血貌，皮膚黏膜蒼白；雙側(cè)頸部淋巴結(jié)可觸及約1 cm×2 cm腫大。肝脾未觸及腫大。入院時(shí)血常規(guī)：WBC 2.30×109/L，RBC 1.95×1012/L，HB 60 g/L，PLT 68×109/L，MCV 93.3 fL，MCH 30.8 pg，MCHC 330 g/L。血清鐵組合項(xiàng)測定：不飽和鐵結(jié)合力74.00 μmol/L,總鐵結(jié)合力99.03 μmol/L，F(xiàn)e3+25.03 μmol/L。末梢血象：N 0.52，M 0.02，L 0.46。肝、膽、胰、脾彩超示：膽囊壁偏厚，脾大，肝、胰未見占位病變。骨髓象示：骨髓增生明顯活躍，粒系占49.5%，紅系占35.5%；粒系增生，巨幼變粒細(xì)胞易見；紅系增生，以中晚幼紅細(xì)胞為主，巨幼變紅細(xì)胞易見，成熟紅細(xì)胞大小不一；淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞未見明顯異常；全片共見巨核細(xì)胞86個(gè)，分裂細(xì)胞25個(gè)，其中產(chǎn)板巨核細(xì)胞2個(gè)。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)為4.01%。臨床明確診斷為：缺鐵性貧血合并巨幼紅細(xì)胞性貧血。給予口服鐵劑、葉酸片、Vit C丸，肌內(nèi)注射Vit B12治療。1個(gè)月后復(fù)查血常規(guī):WBC 8.43×109/L，RBC 4.27×1012/L，HB 114 g/L，PLT 229×109/L，MCV 87.1 fL，MCH 26.7 pg，MCHC 306 g/L。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)為0.036?；颊吣壳霸陂T診定期隨訪。

2 討論

雙相性貧血周圍血RBC和HB減少，也可伴有WBC和PLT的減少，并且末梢血涂片多表現(xiàn)為成熟RBC大小不等，中心淡染區(qū)擴(kuò)大。少數(shù)患者外周血實(shí)驗(yàn)室僅表現(xiàn)為血細(xì)胞減少，容易誤診、漏診，應(yīng)該引起注意。雙相性貧血的基本病因是營養(yǎng)不良，它不僅使葉酸缺乏，也使丟失過多的鐵無法得到補(bǔ)充，造成雙重缺乏。鐵蛋白、Vit B12降低是診斷雙相性貧血最主要的依據(jù)[5]。鐵在身體防御中扮演著重要角色，對于正常免疫系統(tǒng)發(fā)育至關(guān)重要，因?yàn)樗娜毕菘赡軐?dǎo)致免疫反應(yīng)不足。嬰兒Vit B12缺乏癥可表現(xiàn)為嚴(yán)重的神經(jīng)退行性疾病，早期識別和治療可預(yù)防神經(jīng)損傷。葉酸是細(xì)胞存活、增殖、分化和胚胎發(fā)育所必需的營養(yǎng)素，葉酸缺乏癥與許多疾病有關(guān)，包括先天性心臟病和巨幼細(xì)胞貧血癥。雙相性貧血臨床表現(xiàn)以患兒頭暈乏力、惡心、食欲減退、中度貧血貌、雙側(cè)頸部淋巴結(jié)可觸及腫大、脾大為主。輔助檢查：血常規(guī)示全血細(xì)胞減少；末梢血象涂片示成熟RBC大小不等，中心淡染區(qū)擴(kuò)大；骨髓象示骨髓增生明顯活躍，可見粒系有巨晚幼粒細(xì)胞、巨桿狀核粒細(xì)胞和分葉粒細(xì)胞核分葉過多改變，紅系有核老槳幼現(xiàn)象[6]。治療雙相性貧血主要是增強(qiáng)營養(yǎng)，補(bǔ)充葉酸和(或)Vit B12以及鐵劑，有原發(fā)疾病的雙相性貧血，應(yīng)積極治療原發(fā)病。雖然口服補(bǔ)鐵和胃腸外治療仍然是首選，但胃部不良反應(yīng)和鐵超負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)降低了對治療的依從性，透皮途徑是一種既定方法，可避免產(chǎn)生與常規(guī)治療相關(guān)的不良反應(yīng)?；加形改c道吸收鐵障礙的患者，以及大量缺鐵或口服制劑耐受性差者，需要靜脈補(bǔ)鐵。在服用補(bǔ)鐵藥物期間，應(yīng)注意增強(qiáng)營養(yǎng)知識宣教，及時(shí)糾正偏食及不良烹飪習(xí)慣，對高危人群可適當(dāng)采取干預(yù)措施，如嬰幼兒應(yīng)提倡母乳喂養(yǎng)，及時(shí)添加輔食，青少年應(yīng)糾正偏食，定期復(fù)查，對于孕婦、哺乳期婦女可補(bǔ)充鐵劑、新鮮蔬菜、水果及動(dòng)物蛋白質(zhì)，亦可口服小劑量的葉酸和(或)Vit B12預(yù)防。