黃凱 杜國偉 丁協(xié)剛 李勝 劉同族

結痂性膀胱炎是一種罕見疾病，系因尿素分解菌(最常見的是解脲棒狀桿菌)分解尿素破壞膀胱內正常酸堿平衡，導致大量鈣鹽沉著，從而引起廣泛的膀胱壁鈣化[1-4]。尿素分解菌可以形成生物膜，如果鈣化清除不完全，這種細菌可能會持續(xù)存在。解脲棒狀桿菌生長緩慢，在快速尿液培養(yǎng)中經常被忽略，特別是在細菌負荷較低的情況下，這樣就給該病的診斷提出了挑戰(zhàn)。結痂性膀胱炎的診斷應以無菌性膿尿為基礎，尿排泄系統(tǒng)的特征性鈣化，通過CT及膀胱鏡檢查明確診斷[5]。對于本病的診治，國內外尚無較好的手段，常規(guī)治療方法包括抗感染、酸化尿液及病灶刮除等。本文對1例結痂性膀胱炎患者行鈥激光碎石+膀胱病損等離子電切聯(lián)合膀胱灌注治療，效果滿意?，F結合文獻復習報告如下。

病例報告

患者，男，62歲，2017年9月23日因右側腰背部疼痛不適于外院檢查發(fā)現右腎結石，2017年10月2日外院彩超示：右輸尿管結石并右腎積水；右腎結石；左腎小結石。當日于該醫(yī)院行右側輸尿管鏡氣壓彈道碎石術，術中留置右側雙J管。術后第二天患者出現尿頻、尿急、尿痛不適，日間排尿次數達20多次，每次尿量約50 ml，予頭孢類抗生素抗炎治療，上述癥狀無好轉，術后第八天拔出雙J管，患者上述癥狀仍無改善。經多次反復抗感染治療1月余，上述癥狀仍無明顯好轉?；颊?017年11月12日于當地醫(yī)院復查膀胱彩超，結果顯示膀胱充盈不佳，膀胱容積約100 ml，膀胱壁反射增強，均勻性增厚，毛糙，其后方可見液性暗區(qū)與之相通，其內可見數枚強光光斑，伴淺淡聲影。全腹部CT示：雙腎大小、形態(tài)正常，腎實質內未見異常高、低密度灶，左側腎盂內見點狀高密度影，雙側輸尿管未見積水、擴張，膀胱容積縮小，壁增厚、毛糙，見環(huán)形曲線狀鈣化灶，后壁憩室樣突出(圖1)。為求進一步診治，患者于2017年11月13日入住我院泌尿外科，入院后尿常規(guī)檢查示：尿白細胞1 897.3/μl(++)，尿紅細胞4 119.9/μl(+++)，尿pH 6.8，尿細菌及真菌培養(yǎng)均為陰性，血沉及結核蛋白芯片檢查無異常。予頭孢類抗生素預防感染后于2017年11月16日行經尿道膀胱鈥激光碎石+膀胱病損黏膜等離子電切術，術中膀胱鏡檢見膀胱黏膜層布滿結石樣鈣化灶，周圍彌漫白色絮狀壞死組織(圖2)。由于患者膀胱黏膜環(huán)形鈣化，需首先經鈥激光碎石后方可有效切除膀胱黏膜病損。術后病檢結果回報示：黏膜組織慢性炎性細胞浸潤，可見明顯鈣化(圖3)。結石成分分析提示為碳酸磷灰石和一水草酸鈣結石，未見其他尿酸類、磷酸鎂胺類結石。根據既往病史，結合實驗室檢查和膀胱鏡檢及影像學檢查，考慮診斷為結痂性膀胱炎。術后給予抗感染治療，并予慶大霉素(80 000 U×4 ml)和0.9%氯化鈉注射液(50 ml)膀胱灌注，每周1次?；颊叱鲈汉?個月復查，上述癥狀較前好轉，尿路平片仍可見膀胱黏膜鈣化灶，遂再次行等離子膀胱黏膜切除術，術后繼續(xù)予慶大霉素灌注治療1個月(方法同前)。術后半年隨訪，復查膀胱彩超示：膀胱黏膜層仍可見少許鈣化，膀胱容積較前稍增加，患者尿頻、尿急等膀胱刺激癥狀完全消失。

A：冠狀面；B：橫截面圖1 盆腔CT示膀胱容積縮小，壁增厚、毛糙，見環(huán)形曲線狀鈣化灶

圖2 膀胱鏡檢見膀胱黏膜層布滿結石樣鈣化灶，周圍彌漫白色絮狀壞死組織

A：黏膜組織慢性炎性細胞浸潤，伴黏膜組織壞死(箭頭指示)；B：膀胱黏膜層可見明顯鈣化灶(箭頭指示)圖3 膀胱黏膜組織切片(HE染色，×100)

討 論

結痂性膀胱炎最早于1914年由Frangois首次提出并報道，之后國內外均少有報道，其發(fā)病機制仍不甚明確，大多數學者認為其與產尿素酶的細菌尿路感染有關。自第一次臨床報道以來，已有40多株尿素裂解菌被證實，但最常見的致病菌為解脲棒狀桿菌，該細菌呈革蘭氏陽性，生長緩慢，親脂，溶血性強，具有較強的脲酶活性，可感染上、下尿路。這種細菌具有特征性脲酶活性，可水解尿素，釋放氨，堿化尿液，破壞膀胱黏膜的糖胺聚糖層[4-5]。促使細菌粘附、組織炎癥改變和鳥糞石(銨、鎂和鈣的磷酸鹽)的沉淀，這些晶體的沉淀導致膀胱壁鈣化[4]。此外，Del Prete等[6]發(fā)現解脲棒狀桿菌感染后膀胱上皮細胞可向破骨細胞分化，觸發(fā)合成典型骨樣蛋白，并認為黏膜鈣化灶的形成是一個由鈣調蛋白調節(jié)的組織損傷和瘢痕修復過程。Jelic等[7]認為黏膜鈣化灶的形成可能與納米細菌顆粒有關，它可以在生理狀況下促進尿液中游離的鈣及磷酸鹽沉淀析出。

結痂性膀胱炎多發(fā)生于有易感因素的患者。既往有泌尿外科手術史、長時間的導尿或長期住院的有廣譜抗生素治療史的患者，免疫抑制治療患者(包括腎移植受者)和癌癥或系統(tǒng)性自身免疫性疾病(如類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡或血管炎)患者均為結痂性膀胱炎易感人群。個別文獻報道稱神經源性膀胱及異位腎患者亦為結痂性膀胱炎的好發(fā)人群[8-9]。本病例于右側輸尿管鏡手術后出現明顯癥狀，與之前文獻報道相吻合。

結痂性膀胱炎患者尿液中可含有白細胞、紅細胞、磷酸銨鎂及鈣屑。大部分患者尿液pH>7。文獻報道的大多數病例均呈堿性尿，但尿pH>7并不是診斷結痂性膀胱炎所必須的，本病例尿pH值為6.8，Huguet等[10]報道的37例結痂性膀胱炎病例中，26例患者沒有堿性尿。結痂性膀胱炎B超檢查可見膀胱壁增厚，局部高回聲和后方伴聲影；X線檢查可見膀胱壁鈣化、膀胱壁邊緣毛糙不光滑等；CT可見與膀胱黏膜水腫相關的附壁鈣化；膀胱鏡檢可見膀胱黏膜呈點片狀糜爛并附有鈣化灶形成的炎癥改變[4，11-12]。結痂性膀胱炎最主要的鑒別診斷是血吸蟲性膀胱炎與膀胱結核，然而在這兩種疾病中觀察到的鈣化點位于逼尿肌厚度之內，而在膀胱黏膜表面看不到明顯的鈣化。此外，還有一些生長緩慢的膀胱腫瘤其表面壞死時可能會形成鈣化斑。因此，結痂性膀胱炎的診斷需綜合病史、癥狀、體征以及相應的輔助檢查來明確，在影像學及膀胱鏡檢證實有膀胱黏膜鈣化灶形成并排除以上可出現膀胱鈣化灶疾病后，可明確診斷。

結痂性膀胱炎患者常伴有尿頻、尿急、排尿困難、尿道不適、恥骨上或腰痛及血尿等癥狀。由于誤診和對多種抗生素耐藥，治療往往被延誤。治療包括適當的抗菌藥物治療、尿液酸化和手術切除鈣化灶[13]。結痂性膀胱炎的治療往往需要多種治療方法的聯(lián)合，尿液的酸化與抗生素具有協(xié)同作用，細菌多積存于鈣化灶下面，因此常規(guī)抗生素治療效果不理想，結痂性膀胱炎的常用抗生素包括萬古霉素、替考拉寧、慶大霉素和利奈唑胺等[1-3]。通過酸化尿液溶解鈣化灶并防止形成鈣化灶從而消除鈣化灶下面的細菌能夠起到較好療效。通?？诜蚓植渴褂盟嵝灾苿┧峄蛞?，局部酸化尿液需要通過導管或造瘺管施用局部酸性溶液。但大多數患者行藥物治療效果較差，通常需要通過經尿道膀胱鈣化灶切除來清除病灶，并且經常需要多次手術。本病例行經尿道膀胱鈥激光碎石+膀胱黏膜病損等離子電切術聯(lián)合慶大霉素灌注治療后(因該患者尿液偏酸性，治療過程中并未酸化尿液)，恢復良好，尿頻、尿急、尿痛癥狀明顯改善。雖然國內外文獻并無使用慶大霉素灌注治療的報道，然而，我們發(fā)現此種療法對于該患者確實療效不錯。因此在結痂性膀胱炎的臨床治療過程中，除了傳統(tǒng)的抗感染、酸化尿液等方法外，行鈥激光碎石+膀胱病損黏膜等離子電切術聯(lián)合膀胱灌注治療對于改善患者癥狀，達到臨床治愈，能夠起到較好療效。但由于此病罕見，此種療法是否有個體性差異還有待進一步研究。