白培德 李偉 王雪剛 吳準(zhǔn) 張開(kāi)顏 王濤 邢金春

患者，男，57歲。2018年6月因“左側(cè)腎上腺切除術(shù)后，右側(cè)腎上腺腫物進(jìn)行性增大12年”就診我院。患病以來(lái)無(wú)頭暈頭痛耳鳴、無(wú)心悸胸悶、無(wú)乏力、無(wú)滿月臉、無(wú)水牛背、無(wú)紫紋等臨床表現(xiàn)。既往史：無(wú)高血壓史，無(wú)糖尿病、冠心病等病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)家族遺傳病史。2006年曾因“雙側(cè)腰酸半年”行腹部CT檢查，提示雙側(cè)腎上腺腫物(右側(cè)腫物大小3.0 cm×2.0 cm，左側(cè)腫物大小3.7 cm×2.0 cm)，以腎上腺腺瘤可能收住院，入院后相關(guān)激素檢查提示無(wú)功能腺瘤可能性大，應(yīng)患者及家屬?gòu)?qiáng)烈要求，我科于2006年5月31日全麻下對(duì)患者實(shí)施后腹腔鏡下左腎上腺切除術(shù)治療，術(shù)后病理提示左側(cè)腎上腺皮質(zhì)腺瘤，大小為3.8 cm×2.2 cm。

本次入院查體：心率70次/min，血壓128/78 mmHg，無(wú)滿月臉、無(wú)水牛背、無(wú)紫紋等，無(wú)雙下肢水腫。完善相關(guān)檢查，心電圖、胸片、血常規(guī)、常規(guī)生化和凝血四項(xiàng)等檢查未見(jiàn)明顯異常。復(fù)查腹部CT，提示右側(cè)腎上腺區(qū)占位，大小約4.5 cm×2.7 cm，平掃CT值約15 HU，邊界尚可，增強(qiáng)掃描呈較均勻輕中度強(qiáng)化。下方層面另可見(jiàn)一大小約2.2 cm×1.7 cm結(jié)節(jié)影，平掃CT值約8 HU，邊界尚可，增強(qiáng)掃描呈較均勻輕中度強(qiáng)化?？紤]右側(cè)腎上腺腺瘤(兩個(gè))可能性大，左側(cè)腎上腺術(shù)后改變(圖1)。顱腦CT檢查未見(jiàn)明顯異常。激素水平檢查提示無(wú)功能腺瘤可能性大(皮質(zhì)醇節(jié)律存在，血皮質(zhì)醇17.7 μg/dl，尿皮質(zhì)醇3.4 μg/dl，醛固酮36.3 pg/ml，直接腎素9.3 μIU/ml，促腎上腺皮質(zhì)激素16.08 pg/ml，尿皮質(zhì)醇82 μg/24 h，尿17-羥皮質(zhì)類(lèi)固醇5.10 mg/24 h，尿17-酮皮質(zhì)類(lèi)固醇16.51 mg/24 h，尿香草扁桃酸3.53 mg/24 h)。

初步診斷：①右腎上腺占位(無(wú)功能腺瘤可能)；②左腎上腺切除術(shù)后。

征詢情況：該患者2006年考慮診斷為雙側(cè)腎上腺無(wú)功能腺瘤可能性大，鑒于該患者左側(cè)腎上腺已切除，隨訪發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎上腺腫物有進(jìn)行性增大，同時(shí)右側(cè)腎上腺可見(jiàn)兩個(gè)腫物，大小分別為4.5 cm×2.7 cm、2.2 cm×1.7 cm，累積最大直徑可達(dá)6.7 cm，對(duì)比最初影像學(xué)資料(既往3.0 cm×2.0 cm)，

A：CT平掃；B：CT增強(qiáng)(動(dòng)脈期)圖1 CT提示右腎上腺腺瘤(兩個(gè))可能性大，左側(cè)腎上腺術(shù)后改變

直徑增長(zhǎng)1倍以上。若保守治療，可能會(huì)出現(xiàn)腎上腺腫物繼續(xù)增大，并且可能出現(xiàn)增大速度加快，同時(shí)出現(xiàn)惡變的可能性；若采取手術(shù)治療，因?yàn)橛覀?cè)腎上腺有兩個(gè)腫物并且直徑較大，行腫物剜除術(shù)或腎上腺部分切除的手術(shù)成功率較低，若采取右側(cè)腎上腺全切術(shù)，患者術(shù)后必然存在腎上腺皮質(zhì)功能減退癥(Addison綜合征)，需終身激素替代治療。因此對(duì)該患者的下一步診療方案存在爭(zhēng)議，現(xiàn)征詢?cè)摶颊叩南乱徊皆\療方案。