韓耕宇 葉嘯 陳俊泳 許琛 謝群

女性膀胱出口梗阻(female bladder outlet obstruction， FBOO)是由不同病因和機(jī)制引起的女性下尿路梗阻，發(fā)病率約2.7%～23%[1]。FBOO的病因包括解剖性異常、神經(jīng)源病變以及原發(fā)性膀胱頸梗阻(primary bladder neck obstruction， PBNO)等。關(guān)于宮頸癌放療后膀胱頸梗阻(bladder neck obstruction， BNO)的報(bào)道較少，具體機(jī)制尚不清楚，可能與膀胱頸部組織纖維化有關(guān)[2]。女性PBNO的病因亦不明確，可能與多個(gè)因素導(dǎo)致膀胱頸部肌組織增生、間質(zhì)纖維化和尿道周圍組織增生有關(guān)，約占FBOO病例的1%～16%[3]。FBOO的治療多先采取保守治療，主要包括間歇清潔導(dǎo)尿術(shù)和口服α1受體阻滯劑，藥物治療無效、不能耐受藥物不良反應(yīng)以及無法接受、堅(jiān)持間歇清潔導(dǎo)尿的患者常需手術(shù)治療。經(jīng)尿道膀胱頸切開術(shù)(transurethral incision of bladder neck， TUIBN)是常用的、有效的手術(shù)方式。

目前的報(bào)道中TUIBN多采用環(huán)狀、鉤狀和針狀電極，近年來國(guó)內(nèi)外也有應(yīng)用綠激光、鈥激光和銩激光行TUIBN治療FBOO的報(bào)道，但數(shù)量較少。半導(dǎo)體激光(如1 470 nm激光)在泌尿外科領(lǐng)域應(yīng)用的時(shí)間較短，目前主要應(yīng)用于經(jīng)尿道前列腺和淺表性膀胱腫瘤的汽化切除術(shù)，而對(duì)于治療FBOO的療效和安全性的報(bào)道較少。本研究采用1 470 nm半導(dǎo)體激光TUIBN治療28例FBOO患者，對(duì)TUIBN的臨床療效及安全性進(jìn)行了探討。現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、一般資料

2015年3月至2017年4月我院泌尿外科收治的28例FBOO患者納入研究，其中6例為宮頸癌根治術(shù)+放療后診斷為BNO的患者、22例為PBNO患者，年齡30～68歲，平均(46.8±3.4)歲。臨床表現(xiàn)僅為尿頻、尿急、急迫性尿失禁和夜尿等儲(chǔ)尿期癥狀者8例，僅為尿流變細(xì)、尿流分叉、尿流間斷、尿躊躇、排尿費(fèi)力和尿滴瀝等排尿期癥狀者9例，二者兼有者11例。患者曾于外院就診，其中4例口服M受體阻滯劑、7例接受尿道擴(kuò)張術(shù)、2例接受尿道外口成形術(shù)治療，28例均曾接受α1受體阻滯劑治療1～3個(gè)月，療效均不明顯。6例并發(fā)急性尿潴留，5例并發(fā)雙腎積水。

患者均接受術(shù)前常規(guī)查體以及尿常規(guī)、B超、殘余尿量檢測(cè)(采用便攜式膀胱容量測(cè)定儀，遼寧漢德/HD5)、壓力-流率測(cè)定(Delphis尿動(dòng)力檢查儀，加拿大Laborie)和排泄性膀胱尿道造影；行前列腺國(guó)際癥狀評(píng)分(international prostate symptom score， IPSS)和生活質(zhì)量(quality of life score， QOL)評(píng)分；排除其他尿道肉阜、尿道旁腺囊腫、尿道狹窄、有抗尿失禁手術(shù)史、盆腔臟器脫垂等解剖性異常及膀胱逼尿肌收縮力下降(或缺失)、逼尿肌-括約肌協(xié)調(diào)失調(diào)等神經(jīng)源性因素的病例，排除泌尿系感染急性期、間質(zhì)性膀胱炎及攣縮膀胱病例。以最大尿流率(maximum flow rate， Qmax)<12 ml/s、Qmax時(shí)逼尿肌壓力(pressure of detrusor at Qmax， Pdet@Qmax)>25 cmH2O為診斷FBOO的標(biāo)準(zhǔn)[4-5]；以排泄性膀胱造影時(shí)，排尿期膀胱頸部呈“水平狀”或開放不全為診斷BNO的標(biāo)準(zhǔn)。由于膀胱頸部5～7點(diǎn)位置隆起和明顯的纖維狹窄環(huán)表現(xiàn)是診斷女性PBNO的“非必要非充分”條件[6]，本研究中除6例宮頸癌根治術(shù)后接受放療的患者外，其余22例未常規(guī)行膀胱尿道鏡檢查。

二、手術(shù)方法

半導(dǎo)體激光系統(tǒng)由武漢奇致激光技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)(型號(hào)：ML-DDOIF)，波長(zhǎng)為(1 470±20)nm，能量80 W，采用600 μm直出光纖，德國(guó)TEKNO激光切割鏡及手件，以生理鹽水為沖洗介質(zhì)。

手術(shù)均由同一醫(yī)師完成，行腰硬聯(lián)合麻醉，患者取膀胱截石位。術(shù)中先行膀胱尿道鏡檢查，了解雙側(cè)輸尿管開口的位置、膀胱壁有無小梁組織和憩室形成以及膀胱頸的情況。在鏡鞘旁置入輸尿管導(dǎo)管，以其刻度輔助確定切割的長(zhǎng)度，取1.0～1.5 cm以避免損傷尿道外括約肌(宮頸癌放療后BNO患者長(zhǎng)度取1.0 cm)，手術(shù)在保持膀胱充分充盈的狀態(tài)下進(jìn)行。術(shù)中見膀胱頸部呈典型的蒼白、纖維狹窄環(huán)表現(xiàn)者12例(其中6例為宮頸癌放療后BNO)、膀胱頸后唇明顯抬高者11例。全部病例均于3點(diǎn)和9點(diǎn)位置切開，深度達(dá)漿膜層，隱約可見脂肪組織。11例膀胱頸后唇明顯抬高的病例，在5～7點(diǎn)之間橫行汽化切割膀胱頸隆起的組織，使后尿道與膀胱三角區(qū)平齊，深度達(dá)深肌層。

三、術(shù)后處理

術(shù)后留置20F硅膠三腔氣囊導(dǎo)尿管2～3 d，必要時(shí)行膀胱持續(xù)沖洗。使用抗生素2～3 d，拔除導(dǎo)尿管后第二天出院。

四、術(shù)后隨訪

術(shù)后1、6和12個(gè)月進(jìn)行隨訪，復(fù)查Qmax、IPSS、QOL評(píng)分及殘余尿量。因尿動(dòng)力學(xué)的壓力-流率測(cè)定檢查為有創(chuàng)檢查，且費(fèi)用較高，隨訪時(shí)未納入常規(guī)檢查。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用M(QL～QU)表示，采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有手術(shù)均順利完成，平均手術(shù)時(shí)間(19.6±2.3)min，中位出血量5(2～7)ml，無大出血及輸血病例。術(shù)后中位住院天數(shù)4(3～4)d，術(shù)后留置尿管2～3 d，平均(2.5±0.4)d。術(shù)后第1、6和12個(gè)月進(jìn)行隨訪，返院檢查的例數(shù)分別為28例(100%)、27例(96.43%)和25例(89.29%)，失訪原因：第6個(gè)月1例移居外地，第12個(gè)月另有2例電話提示“空號(hào)”無法取得聯(lián)系。隨訪病例的主觀癥狀及客觀指標(biāo)均得到明顯改善，術(shù)后無尿失禁及尿瘺等并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)前后的各數(shù)據(jù)比較見表1。

表1 手術(shù)前后主客觀指標(biāo)比較

N/A：隨訪中未檢測(cè)；與術(shù)前相比*P<0.01

討 論

雖然尚無統(tǒng)一的尿動(dòng)力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，以Qmax<11～15 ml/s、Pdet@Qmax>20～50 cmH2O診斷FBOO是目前的共識(shí)。Goldman等[7]綜合分析多篇報(bào)道后認(rèn)為以Qmax<12 ml/s、Pdet@Qmax>25 cmH2O為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，敏感度和特異度均較高。本研究即采納此標(biāo)準(zhǔn)。影像尿動(dòng)力學(xué)檢查是診斷女性PBNO最可靠的手段[1，8]，但國(guó)內(nèi)應(yīng)用并不普遍，排泄性膀胱尿道造影是常用的替代手段[9]。我們的體會(huì)是，排泄性膀胱尿道造影時(shí)膀胱頸部在排尿期呈“水平狀”提示梗阻位于膀胱頸部，結(jié)合“高壓力、低流率”的尿動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)亦可明確女性PBNO的診斷，而6例宮頸癌放療后BNO病例膀胱頸表現(xiàn)與PBNO形態(tài)學(xué)表現(xiàn)一致。本研究術(shù)中僅11例(45.83%)可見膀胱頸后唇明顯抬高，僅8例(33.33%)可見膀胱頸呈典型纖維狹窄環(huán)改變，我們認(rèn)為，膀胱鏡檢查有助于評(píng)估膀胱內(nèi)結(jié)構(gòu)改變、排除尿道異常，但膀胱鏡檢查未見異常不應(yīng)排除PBNO。

1973年Turner-Warwick等[10]首次提出以“膀胱頸切開術(shù)”治療女性PBNO，其理論是將膀胱頸視為“僵硬的圓環(huán)”，切開的深度需至漿膜層才能達(dá)到充分“切斷和松解”的目的。目前仍被采用的經(jīng)尿道膀胱頸電切術(shù)(transurethral resection of bladder neck， TURBN)的切除深度達(dá)深肌層可能并未達(dá)到這一目的，有研究[11]采取TURBN治療女性PBNO，12個(gè)月內(nèi)膀胱頸狹窄復(fù)發(fā)率約22.0%(13/59)；而有研究[12]報(bào)道采用TUIBN治療逼尿肌乏力的女性患者，深度達(dá)漿膜層亦可長(zhǎng)期、有效地改善患者排尿困難的癥狀。

目前普遍認(rèn)為TUIBN切開的長(zhǎng)度應(yīng)限于尿道近1/3，以避免損傷尿道外括約肌而引起尿失禁(本研究采用輸尿管導(dǎo)管輔助以確保切開長(zhǎng)度為1.0～1.5 cm)，而切開的最佳位置尚無一致意見。有研究認(rèn)為支配膀胱頸部的神經(jīng)分布最密集的區(qū)域位于膀胱頸4點(diǎn)和8點(diǎn)位置[13]，避開此兩點(diǎn)可降低術(shù)后尿失禁風(fēng)險(xiǎn)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為5～7點(diǎn)處若切除過深，容易損傷陰道導(dǎo)致膀胱陰道瘺的發(fā)生，Zhang等[14]取5點(diǎn)和7點(diǎn)切開，術(shù)后并發(fā)膀胱陰道瘺的比例為3/63(4.76%)，而該研究對(duì)另外21例取2點(diǎn)和10點(diǎn)切開則未出現(xiàn)膀胱陰道瘺；亦有研究[15]報(bào)道于5點(diǎn)和7點(diǎn)“切開”，為了避免損傷陰道僅深達(dá)深肌層(不超過0.5 cm)，術(shù)后13.2%研究對(duì)象排尿從無明顯改善，如前所述，深度未達(dá)漿膜層并不是真正意義上的“切開術(shù)”。Kumar等[16]僅在12點(diǎn)切開，術(shù)后12個(gè)月內(nèi)50%的病例因復(fù)發(fā)再次手術(shù)。Jin等[17]取3、6、9和12點(diǎn)，療效較好，研究者認(rèn)為3點(diǎn)和9點(diǎn)可切至漿膜層，而6點(diǎn)和12點(diǎn)則不宜過深。

膀胱頸3點(diǎn)和9點(diǎn)處周圍無重要器官及血管，本研究采用3點(diǎn)和9點(diǎn)作為切開點(diǎn)，深度達(dá)漿膜層，隱約可見脂肪組織，28例患者術(shù)后均取得良好療效，無陰道損傷。結(jié)合Jin等的觀點(diǎn)，我們的初步經(jīng)驗(yàn)是，在3點(diǎn)和9點(diǎn)切開至漿膜層即可降低膀胱頸的穩(wěn)定性，而再于12點(diǎn)切至漿膜層或許并非必要，可能還會(huì)增加術(shù)后尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)；另外于6點(diǎn)和12點(diǎn)切至深肌層也并未真正起到“切開”的作用，亦無必要。但此觀點(diǎn)尚需更大樣本量的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究來支持。

值得一提的是，本研究中6例宮頸癌根治術(shù)后接受過放療的患者，并不符合女性PBNO的嚴(yán)格定義。盆腔區(qū)的放療導(dǎo)致放射性膀胱炎及膀胱、直腸的損傷早有報(bào)道，但是引起膀胱頸部纖維化的報(bào)道較少，具體機(jī)制亦不清楚。6例研究對(duì)象既往亦于我院或外院門診接受過尿道擴(kuò)張術(shù)治療，其中4例訴尿道擴(kuò)張后當(dāng)日主觀感覺排尿困難的癥狀“似乎有所改善”，但1～3 d后復(fù)發(fā)。我們以F26金屬尿道擴(kuò)張器探查其尿道，并無明顯阻力；膀胱尿道鏡檢見尿道缺乏彈性、黏膜萎縮、尿道縮短，長(zhǎng)度僅約1.5～2.0 cm，膀胱頸部均呈黏膜蒼白、僵硬的纖維環(huán)的形態(tài)改變，5～7點(diǎn)均無明顯抬高，膀胱壁均見小梁組織形成。經(jīng)保守和尿道擴(kuò)張術(shù)治療無效，在充分進(jìn)行手術(shù)方案及其并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)等醫(yī)患溝通后亦行TUIBN治療，并納入本研究。因?yàn)?例研究對(duì)象尿道縮短，切開的長(zhǎng)度取約1.0 cm，深度亦達(dá)漿膜層。術(shù)后隨訪12個(gè)月，Qmax、殘余尿量、IPSS均得到良好改善，均無尿失禁發(fā)生。

目前大多數(shù)TUIBN采用的是環(huán)狀電極，直徑約5～6 mm，電切的深度、寬度均不好掌控；由于電凝止血，膀胱頸部纖維化攣縮容易造成術(shù)后復(fù)發(fā)。1 470 nm半導(dǎo)體激光是一種近紅外線激光，其優(yōu)點(diǎn)包括：具有較強(qiáng)的組織吸收率和較淺的穿透深度，能量聚集于很小的體積范圍迅速汽化分解組織[18]，熱損傷區(qū)僅約1 mm，對(duì)周圍組織損傷小[19]；操作簡(jiǎn)單、精準(zhǔn)性好、學(xué)習(xí)曲線短[20]。

通過本研究我們的體會(huì)是，1 470 nm半導(dǎo)體激光TUIBN治療宮頸癌放療后BNO和女性PBNO具有易于操作、創(chuàng)傷小、止血方便、術(shù)后恢復(fù)快和療效確切的優(yōu)勢(shì)；適宜的切割位置和深度是保證手術(shù)療效和避免并發(fā)癥的關(guān)鍵。本研究的不足在于樣本量小、非前瞻性研究、無對(duì)照組及缺乏長(zhǎng)期的隨訪。