余勇軍 戴一菲 魏卓 祝存海

炎性肌纖維母細(xì)胞瘤(inflammatory myofibroblastic tumor， IMTB)，也稱器官相關(guān)性假肉瘤性肌纖維母細(xì)胞性增生、假肉瘤性纖維黏液樣瘤、漿細(xì)胞肉芽腫、炎性纖維肉瘤等[1]。IMTB多發(fā)生于肺、頭部、頸部、腹腔、后腹腔等組織器官中，發(fā)生于泌尿系統(tǒng)罕見，目前報(bào)道主要見于膀胱、腎臟、前列腺等[2]。發(fā)生于膀胱的IMTB病例較早由Roth[3]在1980年報(bào)道，但因?yàn)榕R床罕見，難以收集資料，醫(yī)生重視不夠等原因，導(dǎo)致其術(shù)前診斷困難[4]。2016年5月至2017年4月我科收治了2例IMTB患者，我們對(duì)其臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)，并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，現(xiàn)報(bào)告如下。

病例報(bào)告

例1，女，22歲。突發(fā)全程血尿10 d，并尿頻、尿急等膀胱刺激癥狀。否認(rèn)高血壓等病史。查體：腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，膀胱區(qū)無(wú)明顯壓痛。尿液常規(guī)分析(11項(xiàng))：白細(xì)胞+；紅細(xì)胞++++。彩超示膀胱息肉性占位。泌尿系CT平掃+增強(qiáng)：膀胱右側(cè)后壁約2.0 cm×2.6 cm軟組織塊影，邊緣尚清晰，其中心密度稍低；增強(qiáng)掃描膀胱病灶不均勻強(qiáng)化，邊緣強(qiáng)化明顯(圖1、2)。泌尿系MRI：膀胱右側(cè)壁可見菜花狀稍短T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，大小約為27.66 mm×23.44 mm×15.81 mm，鄰近膀胱壁受侵，局部外凸，DWI呈高信號(hào)，對(duì)應(yīng)ADC值減低，增強(qiáng)呈明顯環(huán)狀強(qiáng)化，內(nèi)可見不強(qiáng)化區(qū)(圖3)。MRI診斷結(jié)論：膀胱右側(cè)后壁富血供、侵犯膀胱全層占位性病變。行經(jīng)尿道等離子膀胱腫瘤切除術(shù)，術(shù)中示右壁距右側(cè)輸尿管開口外約1.5 cm處可見范圍約2 cm×3 cm圓形新生物，質(zhì)硬，其上所覆上皮呈濾泡狀改變，腫瘤基底寬，活動(dòng)差(圖4)。切除過(guò)程中見腫瘤呈實(shí)質(zhì)樣病變，切面灰白，出血不多，術(shù)野清晰。徹底切除腫瘤及周圍1.0 cm處膀胱組織，深度達(dá)深肌層。術(shù)后順利出院。術(shù)后病理檢查：(膀胱)低級(jí)別IMTB，ALK(+)，Myogenin(-)，Myoglobin(-)，SMA(間質(zhì)血管+)，Vimentin(+)，Bcl-2(-)，Actin(部分+)，CD163(+)，CD34(-)，CD68(灶+)，Desmin(灶+)，Ki-67 LI約(+5%)，MyoD1(-)，P63(-)，PCK(-)，S-100(-)。術(shù)后未行膀胱灌注化療、免疫治療、抗炎治療等。術(shù)后隨訪1年未復(fù)發(fā)。

例2，男，29歲?；颊呔坪蟪霈F(xiàn)全程肉眼血尿，伴發(fā)熱、尿頻、排尿痛，B超示膀胱占位性病變。泌尿系CT示膀胱左側(cè)壁約4.9 cm×4.0 cm軟組織密度影，CT值約為13 HU，其左側(cè)可見多個(gè)結(jié)節(jié)狀軟組織密度影。增強(qiáng)后膀胱腫塊明顯強(qiáng)化(圖5、6)。行經(jīng)尿道等離子膀胱腫瘤切除術(shù)，術(shù)中見膀胱頂壁向膀胱左側(cè)壁一直蔓延到左輸尿管口周圍的腫瘤，大小約5 cm×6 cm，其周圍膀胱黏膜可見腫瘤侵犯。腫瘤表面可見上皮樣組織覆蓋，上皮組織似濾泡狀改變，膀胱內(nèi)未見明顯出血灶，腫瘤基底寬，活動(dòng)差。切除過(guò)程中見腫瘤呈實(shí)質(zhì)樣病變，切面灰白，出血量不多，術(shù)野清晰。徹底切除腫瘤及周圍1.0 cm處膀胱組織，深達(dá)深肌層。術(shù)后復(fù)查提示殘余病灶(圖7)，故行二次電切。術(shù)后順利出院。術(shù)后初次病理結(jié)果：(膀胱)IMTB，ALK(-)，Actin(部分+)，Myogenin(+)，Calpnin(部分+)，SMA(間質(zhì)血管+)，Vimentin(+)，CD34(間質(zhì)血管+)，Desmin(-)，PCK(+)，S-100(-)，β-Catenin(部分+)。二次術(shù)后病檢：增生的纖維結(jié)締組織伴灶狀嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。術(shù)后未做特殊治療，隨訪2年未見復(fù)發(fā)。

圖1 例1，CT平掃 圖2 例1，CT增強(qiáng) 圖3 例1，MRI T1WI圖4 例1，膀胱鏡像圖5 例2，CT平掃 圖6 例2，CT增強(qiáng) 圖7 例2，第一次電切術(shù)后復(fù)查CT

討 論

IMTB發(fā)病率低，多發(fā)生于肺、頭部、頸部、腹腔、后腹腔等組織器官中，泌尿系統(tǒng)發(fā)病罕見，報(bào)道主要見于膀胱、腎臟、前列腺等。因?yàn)榕R床罕見，國(guó)內(nèi)報(bào)道不多，報(bào)道的重點(diǎn)多針對(duì)其病理學(xué)特征，對(duì)其臨床及影像學(xué)特征研究較少，報(bào)道也多為個(gè)案和綜述[5]，且部分研究資料和數(shù)據(jù)源于泌尿系以外的IMTB，所以需要泌尿?qū)？漆t(yī)生加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高對(duì)該病的臨床診斷準(zhǔn)確率。

從發(fā)病人群上看，IMTB發(fā)病多見于青壯年，本組2例與報(bào)道相近[4]。而膀胱癌高發(fā)人群為45歲以上，隨年齡升高而發(fā)病率逐漸升高，農(nóng)村地區(qū)發(fā)病的高峰人群為80歲左右[6]。本組2例患者均以血尿?yàn)槭装l(fā)癥狀，表現(xiàn)為肉眼血尿的膀胱癌發(fā)病率為17%～18.9%，鏡下血尿的膀胱癌發(fā)病率為4.8%～6%[6]。因此對(duì)于年輕的血尿患者要考慮IMTB可能。

IMTB的影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，單純依靠影像學(xué)診斷較困難。IMTB的CT表現(xiàn)特點(diǎn)：膀胱占位性改變，腫瘤邊緣一般清晰，基底部較寬，與膀胱壁分界常不清，膀胱周圍的脂肪間隙顯示欠清晰，部分病例盆腔淋巴結(jié)有腫大表現(xiàn)，CT增強(qiáng)呈不均勻強(qiáng)化，腫瘤呈均勻、不均勻或明顯強(qiáng)化。增強(qiáng)時(shí)表現(xiàn)“快進(jìn)慢出”，與泌尿系統(tǒng)其他惡性腫瘤表現(xiàn)明顯不同[7-8]。本組2例增強(qiáng)掃描膀胱病灶不均勻強(qiáng)化，邊緣強(qiáng)化明顯。CT增強(qiáng)相對(duì)而言有一定的提示意義。IMTB在MRI上的信號(hào)差異較大，可能與IMTB的組織成分差異有關(guān)?？傊?，由于IMTB少見及其影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，因此，術(shù)前易誤診。

IMTB確診主要依靠病理檢查。IMTB的大體標(biāo)本常表現(xiàn)為膀胱壁的實(shí)性腫瘤，可覆蓋上皮樣組織。腫瘤實(shí)質(zhì)切面顏色多呈灰白色或黃褐色。部分瘤體可呈黏液樣，腫塊常無(wú)包膜，膀胱側(cè)邊界不清，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。組織學(xué)特點(diǎn)主要為增生的梭形腫瘤細(xì)胞、浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，間質(zhì)小血管增生，伴散在炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫組化在IMTB的診斷中有重要價(jià)值，肌源性標(biāo)志物MSA和SMA在大部分患者中染色呈陽(yáng)性，MSA、SMA和Vimentin表達(dá)陽(yáng)性為IMTB的確診依據(jù)之一。組織學(xué)上，IMTB以肌成纖維細(xì)胞紡錘體細(xì)胞增殖和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)為特征，近年來(lái)報(bào)道了ALK蛋白在IMTB中的表達(dá)，其中最重要的鑒別診斷實(shí)體是肉瘤樣尿路上皮癌、橫紋肌肉瘤和平滑肌肉瘤，發(fā)現(xiàn)細(xì)胞異型性、不典型有絲分裂象、免疫組化和ALK對(duì)IMTB與其他惡性梭形細(xì)胞腫瘤的鑒別具有重要意義[9]。本組2例Vimentin(+)、SMA(間質(zhì)血管+)。例1，女性，ALK(+)；而例2，男性，ALK(-)，與Teoh等[10]的研究相符。

Teoh等[10]對(duì)IMTB病例進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，182例患者中多數(shù)接受了TURBT(60.8%)，另一部分行膀胱部分切除(29.2%)和根治性膀胱切除術(shù)(9.2%)。其中復(fù)發(fā)者僅為5例，2例為接受TURBT者，另外3例不詳。本組2例患者均接受了保留膀胱的手術(shù)，盡管例2接受了二次電切，但術(shù)后未見明顯復(fù)發(fā)。有文獻(xiàn)報(bào)道提示膀胱TURBT繼發(fā)肉瘤樣惡變僅1例[11]。張紅雙等[12]對(duì)前列腺的IMTB行二次電切并抗炎治療后好轉(zhuǎn)，進(jìn)一步證實(shí)IMTB為低度惡性腫瘤，可以采用保留器官的手術(shù)。

IMTB作為一種罕見的交界性腫瘤，在臨床工作中易誤診，要重視其與惡性腫瘤的鑒別診斷。治療中可以優(yōu)先考慮保留膀胱手術(shù)，術(shù)后定期隨訪，包括膀胱鏡和CTU，以提高患者生活質(zhì)量。